Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Când nu este suficientă doar opinia profesională

De regulă, înaintea aplicării lor în practica clinică, noile tratamente sunt evaluate atent, dar în aproape tot ceea ce fac, medicii se bazează mai degrabă pe experienţă decât pe dovezi.

Aşadar, faptul că o anumită metodă este acceptată pe scară largă în cadrul profesiei nu reprezintă defel o garanţie a eficacităţii eiş dispunem de multe exemple istorice, cum ar fi obiceiul de a produce sângerare în mod repetat şi în cantitate crescută, care s-a menţinut din Antichitate şi până spre mijlocul secolului 19.1  


Este oportună sau nu rezecţia metastazelor pulmonare de la cancerul colorectal?

Recunoscând acest lucru, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE - Institutul Naţional pentru Sănătate şi Excelenţă Clinică) al Marii Britanii a lansat, anul trecut, o iniţiativă menită să identifice intervenţiile furnizate de către NHS care nu aduc beneficii pacienţilor.2

Ar fi, desigur, inutilă şi fără nici o finalitate practică adoptarea unei atitudini de respingere a experienţei şi a convingerilor generaţiilor anterioare de clinicieni, pe motiv că există "dovezi neconcludente", şi să supunem probării eficienţa oricărei intervenţii în cadrul studiilor randomizate. Multe dintre practicile existente şi dintre ideile noi ar trebui menţinute şi, respectiv, aplicate, în cazul în care aduc avantaje considerabile şi evidente, ce nu mai necesită cercetări suplimentare.

Se pune doar problema standardului ştiinţific pe care suntem dispuşi să-l acceptăm atunci când evaluăm oportunitatea practicării în continuare a unei anumite intervenţii. Aşa, de pildă, n-ar mai avea nici o justificare utilizarea calculatorului şi a clipboard-ului de către cei care propun un studiu clinic ori o analiză cost/eficienţă pentru tratamentul fracturilor membrelor inferioare sau al cataractei. Pentru afecţiunile neoplazice, în schimb, beneficiile sunt mai puţin evidente: practica este motivată de convingerea că muribunzii mor mai lent decât s-ar fi preconizat şi că eventualii supravieţuitori vor deceda datorită altor cauze. În unele domenii ale practicii există, însă, foarte puţine date experimentale care pot susţine o atare convingere. În articolul de faţă am analizat exemplul rezecţiei metastazelor pulmonare la pacienţii care au suferit o intervenţie chirurgicală pentru ablaţia unui cancer colorectal primar, caz în care beneficiile sunt discutabile, iar ghidurile NICE nu s-au bazat pe dovezi de calitate.

Metastaze pulmonare de la tumori colorectale

Bolnavilor cu cancer pulmonar care prezintă metastaze nu li se propune, de regulă, rezecţia tumorii primare, pentru că intervenţia nu este curativă.3 Simpla ei practicare determină doar rareori o ameliorare vizibilă a simptomelor, implicând, în plus, morbiditate operatorie şi pierderea funcţiei pulmonare.

În cancerul colorectal, managementul tumorii primare este fundamental diferit. Chiar dacă supravieţuirea este deja determinată de apariţia metastazelor, poate fi justificat controlul local al tumorii colorectale, în vederea evitării consecinţelor potenţiale, precum obstrucţia, sângerarea, perforaţia, tenesmele, fistula şi durerea pelviană. Aşadar, metastazele au devenit o ţintă potenţială chirurgicală în managementul neoplasmului colorectal, într-o altă manieră decât în abordarea cancerului pulmonar.

Pacienţii cu metastaze pulmonare de la neoplasmul colorectal sunt din ce în ce mai frecvent îndrumaţi spre specialiştii în chirurgie toracică, pentru evaluarea oportunităţii exciziei cancerului secundar.4 O atare atitudine este în acord cu recomandările incluse în ghidurile NICE din 2004, conform cărora decizia cu privire la conduita optimă, în cazul pacienţilor cu metastaze confirmate în zone limitate ale ficatului sau ale plămânilor, va fi luată doar după examinarea lor de către o echipă multidisciplinară adecvată.5 Beneficiile scontate sunt stabilite astfel: "Intervenţia chirurgicală pentru bolnavii cu diagnostic confirmat de metastaze hepatice sau pulmonare poate fi curativă atunci când este efectuată de specialişti cu experienţă în acest tip de operaţii. Deşi sunt adecvate numai pentru o minoritate de pacienţi, rezecţiile respective pot ameliora supravieţuirea, la cinci ani, de la zero până la peste 30%." Referinţa citată în sprijinul acestei idei este o analiză din 1994, pe o serie de cazuri cu metastaze hepatice netratate.6 În afara faptului că nu aduce suficiente argumente ştiinţifice în sprijinul extirpării metastazelor hepatice, articolul menţionat nu conţine nici date despre pacienţii cu metastaze pulmonare, fie ele rezecate sau nu.

Putem afirma că nu există dovezi foarte concludente în sprijinul rezecţiei metastazelor pulmonare determinate de cancerul colorectal şi că intervenţia respectivă este practicată pe scară largă

"Nisipuri miscatoare"

O sinteză sistematică, recentă, a dovezilor privind rezecţia metastazelor hepatice nu a depistat nici un studiu clinic randomizat.7 Autorii au identificat 529 de cercetări, dar 470 au fost excluse din analiză pe baza unor criterii specifice, precum numărul mic de pacienţi (<100), durata scurtă de urmărire a cazurilor (< un an) sau lipsa datelor cu privire la supravieţuire. Dintre cele 59 de studii rămase, doar două au inclus toţi bolnavii cu metastaze hepatice şi numai trei au prezentat date despre toţi cei care au fost supuşi intervenţiei chirurgicale - ceea ce înseamnă că numărătorul obţinut în seria de cazuri a fost specificat pentru sub 1% dintre studii. Toate datele disponibile ţin de supravieţuire, dar nu este posibilă efectuarea unor metaanalize cantitative. "Nu au fost găsite elemente privind comorbidităţile, calitatea vieţii sau analiza cost/eficienţă a rezecţiei hepatice."7 Este o situaţie regretabilă. Realizarea prezentei sinteze sistematice, finanţată cu bani publici, a implicat un volum uriaş de muncă, dar calitatea raportărilor referitoare la intervenţia chirurgicală pe care se sprijină nu corespunde scopului propus.8 Seriile ulterioare de cazuri nu vor răspunde problemei clinice a indicaţiei rezecţiei metastazelor, aşa că a sosit momentul să renunţăm la raportările clinice care nu aduc nimic nou faţă de stadiul actual al cunoştinţelor în domeniu.9

Concluzia sintezei sistematice calitative pentru rezecţia hepatică, după controlul cancerului colorectal primar, este următoarea: "Circa o treime dintre pacienţi vor supravieţui timp de cel puţin cinci ani de la intervenţie. Rezultatele obţinute pe subiecţi selectaţi riguros le depăşesc pe cele asociate în mod normal cu cancerul colorectal."7 Nu s-a evaluat în ce măsură diferenţele înregistrate la nivelul duratei de supravieţuire sunt o consecinţă a metastazectomiei sau dacă sunt datorate exclusiv selectării unor cancere mai puţin agresive biologic.

Un argument utilizat în favoarea rezecţiei metastazelor hepatice este faptul că ficatul este un prim filtru. Dar, odată ce-a ajuns la plămâni, boala a depăşit, prin definiţie, primul filtru. Extrapolarea rezecţiei hepatice la cea pulmonară nu este justificată de dovezi, de raţiunile aflate la baza tratamentului sau de mecanismele incriminate. Aşadar, chirurgii toracici trebuie să ajungă la un consens.

Suntem în curs de a realiza o sinteză sistematică a publicaţiilor pe tema propusă. Fără a prejudicia datele, putem afirma că dovezile ce susţin rezecţia metastazelor pulmonare ale cancerului colorectal nu sunt concludente, iar practica în speţă este foarte frecventă. Am identificat serii de cazuri heterogene, dar nici un studiu randomizat. Grupul de lucru al European Society of Thoracic Surgery, format din experţi internaţionali, a constatat că, în prezent, nu se desfăşoară nici un studiu clinic pe această temă. Nu s-au efectuat nici analize bazate pe dovezi ale diferitelor abordări ale metastazectomiei pulmonare, deoarece nu există nici un trial randomizat.10, 11

Argumentul conform căruia metastazectomia pulmonară este benefică se bazează pe identificarea factorilor asociaţi cu supravieţuirea mai lungă la bolnavii supuşi intervenţiei mai sus-menţionate: numărul de metastaze, intervalul fără boală şi nivelul markerilor tumorali. Pacienţii sunt selectaţi în funcţie de cuantumul factorilor prezenţi, iar analiza se face pe baza diagramei Kaplan-Meier.12, 13 Concluzia conform căreia actul operator conferă beneficii este relativă, deoarece fiecare factor este un indicator al biologiei cancerului.

 Argumentul în favoarea rezecţiei este susţinut de faptul că subiecţii cu rezecţie, ca grup, au o evoluţie mai bună decât cea estimată pe baza supravieţuirii pacienţilor ca populaţie generală - dar cu toţii au fost aleşi în conformitate cu criteriile clinice. De asemenea, evaluarea rezecţiei pulmonare necesită un număr de date mai mare decât cel impus de aprecierea supravieţuirii, întrucât operaţia în speţă este inevitabil asociată cu o rată substanţială de morbiditate postoperatorie şi cu pierderea definitivă a funcţiei respiratorii.

IDEI PRINCIPALE

Rezecţia metastazelor pulmonare este practicată în cazul multor pacienţi cu neoplasm colorectal
Dovezile ce atestă beneficiile rezecţiei sunt neconcludente, neexistând nici un studiu randomizat care să le susţină
Este improbabil ca rezecţia să ducă la eradicarea cancerului, cu excepţia unei minorităţi norocoase
Rezecţia metastazelor generează un grad apreciabil de morbiditate
Este necesară o evaluare oficială a practicii în speţă

O abordare pentru viitor

Evident, considerăm că ar putea fi utilă realizarea unui experiment. În cadrul sintezei sistematice pentru metastazectomia hepatică se afirma: "În prezent nu sunt posibile trialurile randomizate care compară rezecţia chirurgicală cu tratamentele nechirurgicale."7 Nici unul? Deloc? O atare opinie are în vedere doar adeziunea la practica existentă? Efectuarea studiilor randomizate în chirurgie este, într-adevăr, dificilă, dar nu imposibilă.

În acest caz, decelarea beneficiilor rezecţiei pulmonare este complicată şi mai mult de faptul că, adesea, intervenţia chirurgicală este combinată cu alte strategii terapeutice. Actul operator în sine este o sursă inevitabilă de risc, de morbiditate perioperatorie şi de reducere permanentă a funcţiei pulmonare. Aşadar, cum putem şti dacă manopera chirurgicală este responsabilă de vreo ameliorare? Prezentăm mai jos un protocol de studiu pe care îl apreciem ca fiind realizabil deoarece se sprijină pe această incertitudine clinică. Să pornim de la premisa următoarelor două exemple extreme ale spectrului clinic:

Scenariul 1 - Pacientul dezvoltă o singură metastază, la patru ani de la rezecţia tumorii colorectale primare, când investigaţiile invazive au fost în limite normale. Starea sa este bună, iar metastaza de la periferia plămânului este uşor de rezecat doar cu abord minim.

Scenariul 2 - O radiografie efectuată la prima vizită de urmărire, la o lună după rezecţia colorectală, care a fost prost tolerată, arată un total de 20 de metastaze distribuite în fiecare lob pulmonar.

Toate echipele de specialişti în chirurgie toracică pe care le cunoaştem ar propune rezecţia metastazei unice din scenariul 1, dar nu şi a metastazelor multiple din scenariul 2. Aşadar, e posibil să existe mereu o zonă de incertitudine dacă se decide ca în unele circumstanţe să se opteze în favoarea operaţiei, iar în altele, împotriva ei. Echipele ar putea identifica scenarii prospective în care beneficiile rezecţiei sunt incerte. Ele ar urma să recruteze asemenea pacienţi într-un trial multicentric, în care variabilele analizate să fie, de pildă, supravieţuirea şi parametrii determinanţi ai calităţii vieţii. Atunci când există incertitudini, alocarea fără factori de eroare este justificată şi este la fel de raţională ca orice alternativă. Un public informat înţelege acest lucru.14

Contribuţii şi surse: TT este chirurg toracic practician, care se ocupă şi de evaluarea intervenţiilor. Articolul de faţă este justificat de creşterea considerabilă a cuantumului de trimiteri ale pacienţilor cu cancer colorectal, pentru examen de specialitate, către echipa multidisciplinară toracică. MU este matematiciana el asistă frecvent la întrunirile echipei multidisciplinare toracice, fiind interesat de rolul dovezilor experimentale în procesul decizional clinic. IH a colaborat la elaborarea ghidurilor NICE şi este principalul colaborator la o sinteză sistematică privind metastazectomia pulmonară în cancerul colorectal. Autorii au colaborat la examinarea datelor existente, au discutat aspectele importante şi au redactat manuscrisul. TT este garantul.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

When professional opinion is not enough

BMJ 2007;334:831-2

Guy's Hospital, London SE1 9RT
Tom Treasure
profesor of cardiothoracic surgery
Ian Hunt specialist registrar in thoracic surgery

Clinical Operational Research Unit, University College London, London
Martin Utley
reader in operational research

Corespondenţa la:  T Treasure mailto:Tom.Treasure@ukgateway.net


Bibliografie

1 Porter R. The greatest benefit to mankind. A medical history of humanity from antiquity to the present. London: HarperCollins, 1997.

2 National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE welcomes new initiative to help NHS reduce spending on treatments that do not improve patient care. Press release 6 Sep 2006. www.nice.org.uk/page.aspx?o=360944.

3 NICE. Lung cancer: diagnosis and treatment. Clinical guideline, Feb 2005. http://www.nice.org.uk/%20page.aspx?o=244008.

4 International Registry of Lung Metastases. Long-term results of lung metastasectomy: prognostic analyses based on 5206 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:37-49.

5 NICE. Improving outcomes in colorectal cancer: manual update. Jun 2004. www.nice.org.uk/page.aspx?o=CSGCCfullguideline.

6 Stangl R, Altendorf-Hofmann A, Charnley RM, Scheele J. Factors influencing the natural history of colorectal liver metastases. Lancet 1994;343:1405-10.

7 Simmonds PC, Primrose JN, Colquitt JL, Garden OJ, Poston GJ, Rees M. Surgical resection of hepatic metastases from colorectal cancer: a systematic review of published studies. Br J Cancer 2006;94:982-99.

8 Horton R. Surgical research or comic opera: questions, but few answers. Lancet 1996;347:984-5.

9 Young C, Horton R. Putting clinical trials into context. Lancet 2005;366:107-8.

10 Naunheim K. Thoracoscopy versus the open approach for resection of solitary pulmonary metastases. In: Ferguson M, ed. Difficult decisions in thoracic surgery: an evidence based approach. London: Springer- Verlag, 2007:151-7.

11 Patel A, de Camp M. Unilateral or bilateral approach for unilateral pulmonary metastatic disease. In Ferguson M, ed. Difficult decisions in thoracic surgery: an evidence based approach. London: Springer- Verlag, 2007:158-64.

12 Rena O, Casadio C, Viano F, Cristofori R, Ruffini E, Filosso PL, et al. Pulmonary resection for metastases from colorectal cancer: factors influencing prognosis. Twenty-year experience. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:906-12.

13 Inoue M, Ohta M, Iuchi K, Matsumura A, Ideguchi K, Yasumitsu T, et al. Benefits of surgery for patients with pulmonary metastases from colorectal carcinoma. Ann Thorac Surg 2004;78:238-44.

14 Diamond J. Snake oil. London: Vintage, 2001.

 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: