Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Boala celiacă în asistenţa medicală primară

Boala celiacă afectează circa 1% din întreaga populaţie, dar cele mai multe cazuri nu sunt identificate, iar diagnosticul este stabilit, deseori, cu mare întârziere1, 2 - situaţie surprinzătoare, câtă vreme este vorba despre o maladie "banală", ale cărei efecte sunt, uneori, deosebit de severe.1, 3, 4

Temporizarea diagnosticării este, însă, justificată, în primul rând, de faptul că majoritatea persoanelor care suferă de boala celiacă nu au simptome tipice de malabsorbţie; chiar şi în cazurile în care ele există, e posibil ca natura lor nespecifică să nu ridice suspiciunea unui atare diagnostic. Câteodată apar alte manifestări atipice, în special la pacienţii în vârstă,5 şi mai există situaţii în care afecţiunea este întâlnită la persoane obeze.6

Într-un număr recent al BMJ, Hopper şi colaboratorii săi au prezentat un algoritm validat de predicţie clinică, în vederea stabilirii unei metode eficiente de diagnostic pentru detectarea tuturor cazurilor de boală celiacă la subiecţii cu indicaţie de gastroscopie.

Pacienţii cu anticorpi pozitivi pentru transglutaminaza tisulară şi "simptome cu risc scăzut", ca şi toţi cei care prezentau simptome cu risc crescut, precum diaree, scădere în greutate şi anemie, au fost investigaţi prin biopsie duodenală, în timp ce persoanele cu anticorpi negativi şi simptome cu risc scăzut nu au fost supuse procedurii menţionate.7 S-a constatat că, în cazul testării serologice pre-endoscopice, asociată cu biopsierea subiecţilor care aveau simptome cu risc crescut, sensibilitatea era de 100%. S-a mai observat că unii dintre pacienţii cu risc crescut şi serologie pozitivă nu aveau maladie celiacă la biopsie, ceea ce ar trebui să determine reevaluarea necesităţii de-a urma o dietă fără gluten pe tot parcursul vieţii. Un comentariu pe această temă, realizat de Graber şi Kumar, pune în discuţie posibilitatea aplicării algoritmului de decizie în practica clinică.8

Boala celiacă este caracterizată prin intoleranţa, pe tot parcursul vieţii, faţă de anumite proteine de rezervă din grâu, secară şi orz, cunoscute sub denumirea generică de gluten, şi printr-o combinaţie neobişnuită între intoleranţa alimentară şi autoimunitate. Inflamaţia cronică a mucoasei intestinului subţire proximal, însoţită de atrofie viloasă, este asociată cu afectarea absorbţiei elementelor nutritive şi cu intensificarea secreţiei de apă şi de solide, datorită permeabilităţii intestinale anormale. Maladia a fost clasificată în patru fenotipuri.2 În forma clasică a bolii, pacienţii prezintă malabsorbţie şi simptome gastrointestinale. Varianta atipică (cea mai comună), în schimb, se caracterizează printr-un cuantum restrâns de simptome gastrointestinale, ori chiar prin lipsa acestora, ea implicând, însă, alte probleme, cum sunt, de pildă, anemia feriprivă, osteoporoza, statura mică, infertilitatea şi sarcinile dificile.9 În boala celiacă silenţioasă s-a constatat că pacienţii asimptomatici au atrofie viloasă indusă de gluten, iar forma latentă poate fi caracterizată de prezenţa unei mucoase normale sau de atrofie viloasă, care se ameliorează după excluderea glutenului din alimentaţie.

Standardul de aur pentru diagnosticul maladiei celiace este reprezentat de prelevarea unei biopsii din intestinul subţire proximal (duodenul), dar se poate efectua şi testarea serică a prezenţei anticorpilor endomisiali şi a celor pentru antigliadină, metoda având cote de sensibilitate şi de specificitate rezonabile. Asociaţia Americană de Gastroenterologie recomandă utilizarea, în îngrijirea primară, a testului de anticorpi IgA pentru transglu-taminaza tisulară ca investigare serologică diagnostică unică.2 Cu toate acestea, boala celiacă poate determina insuficienţă de IgA, aşa că, dacă biopsia este pozitivă, dar testele pentru IgA sunt negative, este necesară verificarea anticorpilor endomisiali şi a celor pentru transglutaminază. Mai mult, deoarece histologia afecţiunii poate fi dificilă, se impune prelevarea riguroasă a biopsiei din patru cadrane ale duodenului. În cazurile în care, pe parcursul preparării şi interpretării materialului histologic, apar probleme, ce pun în dificultate misiunea diagnosticianului, este nevoie de continuarea supravegherii pacientului şi de recomandarea unor noi investigaţii.10

Boala celiacă este mai frecventă la persoanele ale căror rude de gradul întâi au afecţiunea în speţă, precum şi la cele cu anemie feriprivă, cu densitate minerală osoasă scăzută ori cu alte maladii autoimune, cum sunt diabetul zaharat de tip 1, tiroidita autoimună şi hepatopatia. Au fost semnalate asocieri şi cu alte câteva afecţiuni, inclusiv sindroamele Down, Turner şi schizofrenia. Incidenţa crescută a bolii în speţă la pacienţii cu sindrom de colon iritabil şi necesitatea testării existenţei afecţiunii în cadrul investigaţiilor curente ale durerii abdominale intermitente şi ale meteorismului rămân controversate. Într-un studiu recent al tratamentului pentru colonul iritabil, efectuat în Marea Britanie, prevalenţa bolii celiace a fost de 0,7%, similară cu media populaţiei.11 Maladia celiacă este asociată cu un excedent de mortalitate, inclusiv cu un risc crescut de limfom non-Hodgkin şi alte forme de cancer.12

O dietă fără gluten oferă multiple avantaje: protejează împotriva limfomului non-Hodgkin, corectează anemia, restabileşte nutriţia normală şi statusul biochimic şi, nu în ultimul rând, ameliorează substanţial calitatea vieţii, în special dacă au fost prezente simptome de tulburări gastrointestinale.13

Care sunt atunci mesajele importante pentru asistenţa medicală primară? Mai întâi, pacienţii cu diaree inexplicabilă, anemie, pierdere de masă ponderală, infertilitate, avorturi recurente şi copiii cu greutate mică la naştere sau cei cu densitate minerală osoasă scăzută au un risc crescut de boală celiacă şi ar trebui să fie investigaţi în asistenţa medicală primară prin testări pentru anticorpi. În al doilea rând, riscul de-a avea maladia este mai mare la indivizii cu rude de gradul întâi care au boala celiacă şi la cei cu alte afecţiuni autoimune, cum ar fi diabetul zaharat de tip 1 (care, uneori, are aceiaşi markeri HLA tip DQ2 şi DQ8 ca şi maladia celiacă), boala autoimună tiroidiană şi cea hepatică, fiind necesară testarea pentru anticorpii serici. Persoanele cu simptome gastrointestinale care sugerează clar existenţa maladiei celiace, dar care au teste negative, trebuie îndrumate către serviciile de specialitate. La toţi pacienţii cu anticorpi pozitivi, diagnosticul de boală celiacă trebuie confirmat prin biopsie endoscopică, investigaţie pentru care este indicată, de asemenea, consultaţia de specialitate. În al treilea rând, în timp ce o dietă fără gluten pe termen nelimitat poate inversa efectele enteropatiei determinate de gluten, diagnosticul trebuie confirmat printr-o biopsie a intestinului subţire. Studiul realizat de Hopper şi colab. oferă o abordare algoritmică atractivă pentru identificarea bolii celiace, iar în prezent este necesară evaluarea ei în cadrul unei unităţi de îngrijire sanitară primară.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Provenienţă şi modalitate de recenzare: Articol solicitat de BMJ, fără recenzare externă.

Coeliac disease in primary care
Is common, underdiagnosed, and can present with non-specific symptoms

BMJ 2007;334:704-5

Department of General Practice and Primary Care, KCL School of Medicine, London SE11 6SP
Roger Jones Wolfson
professor of general practice mailto:roger.jones@kcl.ac.uk

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Raluca Darabă
Autor: