Ulcerele arteriale şi venoase ale membrelor inferioare

Ulcerul venos

Ulcerele membrelor inferioare se datorează hipertensiunii venoase prelungite, care este consecinţa insuficienţei venoase cronice. În sistemul venos normal, presiunea scade la efort fizic, ca urmare a acţiunii pompei musculare constituită de muşchii gambei.

Când muşchii se relaxează, valvele din venele perforante, care fac legătura între sistemul venos superficial şi cel profund, împiedică refluarea sângelui şi asigură menţinerea unei presiuni scăzute. Într-un sistem în care valvele sunt incompetente, presiunea venoasă se menţine, însă, ridicată.

Capacitatea valvulară afectează până la 10% din populaţia Europei şi Americii de Nord, în 0,2% din cazuri apărând ulcere venoase; 40%-50% dintre ele sunt consecinţa insuficienţei venoase superficiale şi/sau numai a incompetenţei venelor perforante într-un sistem venos profund normal.

Există mulţi factori de risc pentru producerea ulcerelor varicoase. Cele recurente apar, în proporţie de circa 70%, la persoanele expuse riscului. Multe dintre ulcerele venoase sunt dureroase, ceea ce implică furnizarea unui tratament adecvat pentru ameliorarea durerii şi a recomandărilor specifice.

Examenul clinic

În 95% dintre cazuri, ulcerele venoase apar la nivelul membrelor inferioare, în regiunea gambelor, de regulă, în jurul maleolelor. Ulceraţia poate fi difuză sau circumscrisă. Fundul ulcerului este acoperit, adesea, cu un strat de fibrină amestecată cu ţesut granulos, şi are margini neregulate, uşor denivelate. E posibil ca ulcerele produse deasupra jumătăţii superioare a gambei sau la nivelul labei piciorului să aibă alte etiologii.

Este frecvent întâlnit edemul, care poate preceda ulcerul. Deseori, el se agravează către sfârşitul zilei. Eritrocitele extravazează şi hemosiderina se depune în macrofage, ceea ce duce la stimularea producţiei de melanină şi la brunificarea pielii. În insuficienţa venoasă cu evoluţie îndelungată apare lipodermatoscleroza, caracterizată prin transformarea dermului şi a ţesutului subcutanat, care se indurează, se fibrozează, apărând şi edemul; de asemenea, pielea se atrofiază, îşi pierde glandele sebacee şi foliculii piloşi, capătă variate grade de pigmentare (de la hipo- la hiperpigmentare). Lipodermatosclerozele severe pot determina apariţia zonelor atrofice albicioase - zone fibrozate, slab vascularizate. Adeseori, lipodermatosclerozele preced ulceraţiile varicoase. Ca o consecinţă a lipodermatosclerozelor apare, adesea, o cicatrice indurată, de consistenţă lemnoasă, care, în stadiul cel mai grav, face ca picioarele să capete forma de "sticlă de şampanie răsturnată". La fel de frecventă este şi eczema venoasă (eritem, scuame, supuraţie şi prurit), care se diferenţiază de celulită.

Factorii de risc ai ulcerelor varicoase

Factorii de risc direcţi

  • Venele varicoase

  • Tromboza venoasă profundă

  • Insuficienţa venoasă cronică

  • Funcţionarea deficitară a musculaturii gambei

  • Fistulele arterio-venoase

  • Obezitatea

  • Istoricul de fractură a membrului inferior

Factorii de risc indirecţi

  • Toţi factorii de risc care duc la apariţia trombozei venoase profunde includ deficitul de proteină-C, proteină-S şi anti-trombină III

  • Antecedentele familiale de vene varicoase

  • Poate fi pus în evidenţă şi istoricul de traumatism minor, anterior dezvoltării ulceraţiei

  
Localizarea tipică a ulcerului venos, deasupra maleolei interne

  
Ulcerul venos cu o bază de fibrină, situat deasupra maleolei

Conduita terapeutică

Principala modalitate de îngrijire este reprezentată de înţelegerea mecanismului de apariţie a ulcerului venos (vezi şi articolul 11 din această serie). Compresiunea gradată, cu exercitarea unei presiuni mai mari la nivelul gleznei (de circa 40 mm Hg), concomitent cu micşorarea treptată a presiunii sub genunchi (în jur de 18 mm Hg), determină creşterea presiunii hidrostatice şi reducerea simultană a presiunii venoase în venele superficiale. Sunt folosite diferite tipuri de bandaj compresiv: sistemul de bandaj elastic, multistratificat şi unistratificat; bandajul compresiv scurt; bandajele tubulare elastice (de exemplu, Tubigrip). Aplicarea compresiei cu un aparat pneumatic (cum ar fi Flowtron) asigură vindecarea ulcerelor venoase la pacienţii cu edeme ale membrelor inferioare.

  
Hemosideroză în ulcerul venos al membrului inferior

  
Lipodermatoscleroză

  
Ulceraţie venoasă într-o zonă de atrofie albă

  
Ulcer venos, cu deformare severă a membrului inferior în "sticlă de şampanie"

Bolnavii trebuie să fie instruiţi să îndepărteze compresiunea dacă observă vreun efect secundar (cum ar fi amorţeala, paresteziile, durerea, cianoza călcâiului) şi să solicite ajutor specializat.

Debridarea profundă a ţesutului devitalizat, care grăbeşte, uneori, vindecarea ulcerelor venoase, poate fi efectuată în centrele de medicină primară. Ca tratament al bolii venoase superficiale se indică, de regulă, intervenţia chirurgicală, prin care se încearcă prevenirea recurenţei ulcerului. Excizia ulcerului (eliminarea întregii ulceraţii), urmată de acoperirea zonei respective cu grefă de piele sau doar de aplicarea unei grefe epidermice, oferă beneficii pacienţilor la care alte tratamente au eşuat. Adesea, ulcerele venoase se infectează (vezi al 10-lea articol din această serie, pentru identificarea semnelor de infecţie). Cele mai des întâlnite microorganisme sunt Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa şi streptococul β-hemolitic. Iniţial, până la obţinerea culturilor şi a antibiogramei, respectivele infecţii sunt tratate empiric (cu penicilină cu spectru larg, cu macrolide sau cu chinolone). Este necesară instituirea antibioterapiei pe o perioadă de două săptămâni. Sunt de evitat antibioticele topice, datorită riscurilor de creştere a rezistenţei bacteriene şi de apariţie a dermatitei de contact. Eczema venoasă asociată trebuie să fie şi ea tratată prin aplicarea locală a preparatelor steroidice. Secundar, eczema se poate suprainfecta, situaţie ce impune un tratament sistemic cu antibiotice.

Odată ce ulcerul venos s-a vindecat, este esenţial ca pacientul să respecte câteva recomandări simple, menite a preveni recurenţa afecţiunii; ele includ purtarea unui bandaj compresiv, îngrijirea pielii, ridicarea picioarelor, practicarea exerciţiilor specifice pentru musculatura gambei şi adoptarea unei diete adecvate. Rata anuală (de 20%) de recurenţă a ulcerului venos este puternic influenţată de receptivitatea pacientului. Reducerea ei poate fi realizată şi cu sprijinul aşa-numitului "Club local al picioarelor" (www.legclub.org).

Caracteristicile eczemei venoase şi ale celulitei

Eczema venoasă Celulita
Roşie, caldă, dureroasă, sensibilă la atingere Roşie, caldă, dureroasă, sensibilă la atingere
De obicei, cronică Insidioasă (apare, de regulă, după 24-72 de ore)
Difuză şi prost demarcată În general, bine circumscrisă
Exudat abundent Săracă în exudat
Prurit Fără prurit
Scuame Fără scuame
Tratată cu steroizi topici Tratată cu antibiotice sistemice

Cizma Unna - un bandaj umed care conţine oxid de zinc, aplicat de la călcâi la genunchi şi acoperit cu un bandaj elastic compresiv - este folosită pe scară largă în SUA. Pe pielea din vecinătatea porţiunii bandajate poate apărea, însă, o dermatită şi e posibil ca un asemenea tip de bandaj să nu controleze cantităţile mari de exudat, produse de ulceraţie

Variante de bandajare

  • Alegerea tipului de bandaj va reflecta natura ulceraţiei (vezi articolul 9 din această serie)

  • Când pacientul stă în poziţie aşezată, piciorul trebuie să fie întotdeauna ridicat

  • Pacienţii vor fi încurajaţi să-şi continue activităţile normale, cu condiţia să utilizeze un sistem de compresie oarecare

Ulcerele arteriale

Ulcerele arteriale sunt consecinţa scăderii fluxului sanguin arterial la nivelul membrului inferior. Cea mai comună cauză este ateroscleroza arterelor medii şi mari. Alte cauze includ diabetul, trombangeitele, vasculitele, piodermita gangrenoasă, talasemia şi siclemia, dintre care unele predispun la formarea de ateroame. Lezarea ulterioară a sistemului arterial apare concomitent cu leziunile de natură hipertensivă, care duc la distrugerea intimei arterei. În consecinţă, scăderea fluxului sanguin determină hipoxia şi distrugerea tisulară. Episoadele trombotice şi aterotrombotice pot contribui la distrugerea tisulară şi la formarea ulceraţiei.

Boala vasculară periferică se întâlneşte, cel mai frecvent, la bărbaţii cu vârste de peste 45 de ani şi la femeile de peste 55 de ani, pacienţii putând avea un istoric de boală aterosclerotică prematură. Factorii de risc modificabili în patologia vasculară periferică sunt fumatul, hiperlipidemia, diabetul şi obezitatea, asociate cu scăderea activităţii. Pacienţii pot avea şi un istoric de afecţiuni vasculare generalizate, cum ar fi infarctul de miocard, angina, accidentul vascular cerebral şi claudicaţia intermitentă.

  
Ulcer venos nevindecat, înainte de debridare

  
Ulcer venos al membrului inferior, după debridare insistentă

Bandaje compresive

Clasa Presiunea la nivelul gleznei (mm Hg) Indicaţii
I 14-17 Varice venoase uşoare
II 18-24

Prevenirea recurenţei ulcerelor venoase, la pacienţii cu picioare subţiri, cu greutate corporală redusă şi care au edeme uşoare

III 25-35

Insuficienţă venoasă cronică şi edem, la pacienţii care au membre inferioare mari şi grele

Examenul clinic

Ulcerul arterial apare, de regulă, la nivelul halucelui, călcâiului şi al proeminenţelor osoase ale piciorului, ca o "lovitură", cu margini demarcate şi palide, fără ţesut de granulaţie, adesea cu o bază necrotică. Este posibil ca pielea din vecinătate să dezvolte un eritem hipercrom şi să fie rece la atingere, lipsită de păr, subţiată şi fragilă, cu o textură lucioasă. Unghia halucelui se îngroaşă, devine opacă şi poate cădea. Uneori se produce şi gangrena extremităţilor. La examenul clinic al sistemului arterial, pulsul este diminuat sau absent la nivelul arterei dorsale a piciorului şi al arterelor tibiale posterioare. Pot apărea sufluri în arterele proximale ale membrelor inferioare, indicând prezenţa aterosclerozei.

Pacienţii cu ulcere arteriale au un timp de umplere capilară crescut. Într-o umplere capilară normală, după comprimarea, timp de câteva secunde, a halucelui sau a feţei dorsale a piciorului, pielea se recolorează în mai puţin de două sau trei secunde. Temporizarea reapariţiei culorii normale indică alterarea vasculară; întârzierile mai îndelungate, de 10 până la 15 secunde, după ridicarea unui picior ischemic la un unghi de 45 de grade, timp de un minut (testul Buerger), denotă alterarea vasculară.

Raportul de presiune cot-gleznă este util în depistarea bolii vasculare periferice, când vasele devin incompresibile, ca urmare a calcificării lor (de exemplu, în diabet), sau când ţesuturile sunt edemaţiate. Ecografia Doppler va oferi informaţii suplimentare - referitoare la prezenţa ocluziei arteriale, a stenozei şi a zonelor în care există boală ateromatoasă continuă şi difuză. Arteriografia este investigaţia ideală în pregătirea preoperatorie, ea permiţând evaluarea directă a structurii anatomice a vasului din membrul inferior.

  
Recomandări pentru tratamentul diferitelor categorii de eczemă venoasă. Săgeţile indică direcţia posibilelor modificări ale stadiului eczemei

Ulceraţia arterială se produce, adesea, după traumatisme minore sau ca urmare a exercitării presiunii într-unul şi acelaşi punct

  
Bandaj compresiv

Durerea asociată ulcerului arterial

  • Durerea poate apărea în repaus şi se atenuează, adesea, prin atârnarea piciorului deasupra marginii patului sau prin dormitul într-un scaun

  • De obicei, durerea se declanşează distal faţă de nivelul obstrucţiei, deplasându-se proximal, pe măsură ce ischemia avansează

  • Ulcerul în sine este, frecvent, foarte dureros

  
Gangrenă uscată a halucelui, la un pacient cu boală arterială periferică, cu marginile acoperite de scuame.

  
Gangrenă umedă a părţii anterioare a labei piciorului, la un pacient cu boală arterială, cu edemaţiere a ţesutului datorită infecţiei.

  
Ulcer arterial al membrului inferior, cu modificări asociate ale pielii, tipice în boala arterială

Managementul

Intervenţia ce stimulează creşterea fluxului de sânge periferic ajută, cel mai adesea, procesul de vindecare a ulcerului arterial, aşa cum se întâmplă în cazul chirurgiei reconstructive (în boala difuză) sau al angioplastiei (în stenozele localizate). În ischemia cronică, indicaţiile operatorii includ ulcerele trenante, gangrena, durerea la repaus, claudicaţia intermitentă în evoluţie. Pacientul trebuie să renunţe la fumat şi să controleze diabetul şi hipertensiunea, readucând hiperlipidemia la valori apropiate de cele normale.

Bolnavii se simt, uneori, mai confortabil dacă se odihnesc într-un pat care are înălţată partea ce susţine picioarele. Ei trebuie să respecte câteva sfaturi simple, referitoare la îngrijirea membrelor inferioare. Mersul pe jos este benefic.

Tabelul de interpretare a raportului presiunii arteriale cot/gleznă este adaptat după Beard JD, Gaines PA, editori pentru Vascular and endovascular surgery, ediţia a 3-a, London: WB Saunders, 2005.

Caracteristici ale ulcerelor arteriale şi venoase

  Ulcer venos Ulcer arterial
Istoric Istoric de varice venoase, tromboză venoasă profundă, insuficienţă sau incompetenţă venoasă Istoric sugestiv de boală arterială periferică, claudicaţie intermitentă şi/sau durere în repaus
Localizare clasică Deasupra jumătăţii superioare a gambei Apare, de obicei, deasupra halucelui, la nivelul piciorului şi al gleznei
Margini Înclinate Drepte
Fundul ulcerului Adesea, acoperit cu secreţii Adesea acoperit cu o cantitate variabilă de secreţii şi ţesut devitalizat
Cantitatea de exudat De obicei, mare De obicei, mică
Durerea Durerea nu este severă dacă nu se asociază cu edem masiv sau cu infecţie Durere prezentă, chiar în lipsa infecţiei
Modificări asociate Eczemă venoasă, lipodermatoscleroză, atrofie albă, hemosideroză Modificări trofice; poate fi prezentă gangrena
Tratament Compresia este esenţială Intervenţia chirurgicală este adecvată în insuficienţa arterială; medicamentele au o valoare limitată

Infectarea determină agravarea rapidă a ulcerului arterial, motiv pentru care se începe tratamentul cu antibiotice sistemice (a se urma recomandările pentru ulcerul venos menţionate mai sus). Pacienţii cu durere de repaus ori claudicaţie care se agravează, sau cu ambele, şi cu un ulcer trenant, vor fi îndrumaţi către un chirurg de chirurgie vasculară; în perioada de aşteptare pentru consultaţia chirurgicală este necesară, câteodată, analgezia cu opioide. Nu este oportună debridarea ulcerelor arteriale, fiindcă o asemenea intervenţie poate determina progresia ischemiei şi formarea unui ulcer şi mai mare.

Alegerea modalităţii de toaletare a rănii va fi dictată de natura ei. Este bine să fie evitate medicamentele vasoconstrictoare, de tipul b-blocantelor neselective. (Pentru mai multe informaţii despre tratamentul medicamentos, vezi articolul 11 din această serie.)

Ulcerele de etiologie mixtă nu sunt rare: pacienţii pot suferi de o combinaţie de boală venoasă şi arterială, generatoare a ulcerelor de etiologie mixtă, ce vor limita gradul de compresie (dacă aceasta este folosită) care poate fi aplicată.

Interpretarea raportului de presiune braţ-gleznă

Raport Semne şi simptome Severitatea bolii Acţiune
0,7-1 Claudicaţie intermitentă uşoară sau absenţa simptomelor Boală arterială uşoară Reducerea factorilor de risc şi modificarea stilului de viaţă: renunţarea la fumat, menţinerea greutăţii corporale, practicarea regulată a exerciţiilor fizice, posibila folosire a antiagregantelor plachetare
0,7-0,5 Grade variate de claudicaţie intermitentă Boală arterială uşoară spre moderată Ca pentru un indice 0,7-1, plus trimiterea la un medic specialist de chirurgie vasculară din ambulator şi examinarea imagistică arterială (ecografie Doppler şi/sau angiografie)
0,5-0,3 Claudicaţie intermitentă severă şi durere de repaus Boală arterială severă Ca pentru un indice 0,7-1, plus trimiterea de urgenţă la medicul specialist de chirurgie vasculară şi examinarea imagistică arterială (ecografia Doppler şi/sau angiografia)
≤0,3 sau o tensiune arterială sistolică măsurată la gleznă <50 mm Hg Ischemie critică (durere de repaus >2 săptămâni) cu sau fără pierdere tisulară (ulcer, gangrenă) Boală arterială severă, risc de pierdere a membrului Trimiterea de urgenţă la secţia de chirurgie vasculară, cu posibila intervenţie chirurgicală sau radiologică

Un indice cuprins între 1 şi 1,1 este considerat normal. Datele din tabel vor fi folosite pentru completarea examenului clinic. Citirile eronate apar datorită arterelor calcificate, incompresibile sau ca urmare a prezenţei edemului în ţesuturi. Chiar şi atunci când există un raport normal, pacienţii pot avea ulcer arterial. Bolnavii pot să prezinte ischemie acută periferică a unui membru, datorită unui embol ori unui tromb (ischemie "acută sau cronică") şi trebuie trimişi pentru evaluare la specialistul de chirurgie vasculară sau la serviciul de chirurgie de urgenţă, pentru realizarea intervenţiei care să împiedice pierderea iminentă a membrului.

Lecturi suplimentare

  • Simon DA, Dix FP, McCollum CN. Management of venous leg ulcers. BMJ 2004;328:1358-62.

  • Barwell JR, Davies CE, Deacon J, Harvey K, Minor J, Sassano A, et al. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1854-9.

  • Cullum N, Nelson EA, Fletcher AW, Sheldon TA. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD000265.

  • Williams DT, Enoch S, Miller DR, Harris K, Price PE, Harding KG. The effect of sharp debridement using curette on recalcitrant non-healing venous leg ulcers: a concurrently controlled prospective cohort study. Wound Rep Regen 2005;13:131-7.

  • Morris PJ, Malt RA. Oxford textbook of surgery. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press, 2001.

  • Burnand KG, Young AE, Lucas JD, Rowlands B, Scholefield J. The new Aird's companion in surgical studies. 2nd ed. Edinburgh: Elsevier Churchill Livingstone, 2005.

  • Nelson EA, Bell-Syer SE, Cullum NA. Compression for preventing recurrence of venous ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2000;(4):CD002303.

  • Gohel MS, Barwell JR, Earnshaw JJ, Heather BP, Mitchell DC, Whyman MR, et al. Randomized clinical trial of compression plus surgery versus compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study) - haemodynamic and anatomical changes. Br J Surg 2005;92:291-7.

Recomandări pentru pacienţi, în scopul protecţiei membrului inferior şi a piciorului

  • Examinaţi zilnic piciorul, pentru a identifica prezenţa fisurilor pielii, băşicilor, umflăturilor sau roşeţei

  • Informaţi asupra agravării simptomelor - de exemplu, reducerea distanţei de mers, durere de repaus, durere nocturnă, modificări ale culorii pielii

  • Menţineţi elasticitatea pielii folosind, de exemplu, un amestec de 50/50 parafină albă, moale, şi parafină lichidă

  • Nu mergeţi niciodată desculţ

  • Alegeţi pantofi pe măsură, care nu vă produc rosături şi puncte de presiune; înainte de a-i încălţa, verificaţi dacă nu s-au strecurat în interior corpuri străine (cum ar fi pietricelele); evitaţi sandalele fără călcâi şi pantofii cu vârf ascuţit

  • Renunţaţi la fumat

  • Practicaţi cu regularitate exerciţii fizice, respectând limita impusă de durere şi toleranţă

Stuart Enoch este membru al grupului de cercetare al Royal College of Surgeons (Colegiul Regal al Chirurgilor) din Anglia şi lucrează în cadrul Wound Healing Research Unit (Departamentul de Cercetare pentru Vindecarea leziunilor) al Universităţii din Cardiff.

ABC-ul vindecării rănilor este editat de Joseph E Grey (joseph.grey@cardiffandvale.wales.nhs.uk), medic primar, University Hospital of Wales, Cardiff and Vale NHS Trust, Cardiff, specialist în vindecarea rănilor, Wound Healing Research Unit, Cardiff University, şi Keith G Harding, director Wound Healing Research Unit, Cardiff University, şi profesor de recuperare medicală (wound healing), Cardiff and Vale NHS Trust. Seria articolelor va apărea în format de carte, în vara anului 2006.

Conflict de interese: Vezi primul articol al acestei serii (pentru conflictele de interese editoriale).

  
Ulceraţie deasupra maleolei interne, consecinţă a etiologiei mixte, arterială şi venoasă, cu lipodermatoscleroză şi dehiscenţa cicatricei aflată în regiunea de prelevare a venei safene (pentru obţinerea graftului necesar bypass-ului cardiac)

Venous and arterial leg ulcers

BMJ 2006;332:347-50

Rate this article: 
Average: 2.5 (2 votes)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Genoveva Matei
Autor: