Tulburarea de panică

Tulburarea de panică, cu sau fără agorafobie, reprezintă una dintre cele mai grave tulburări anxioase, ce afectează frecvent populaţia din regiunea occidentală a globului, prevalenţa ei anuală, în Europa, fiind de 2-3%.1

Agorafobia fără panică este prezentă la 1% din populaţie. Pacienţii cu tulburare de panică apelează frecvent la serviciile medicale, au un nivel social şi o capacitate de muncă alterate, iar calitatea globală a vieţii lor este precară.2, 3 Îmbucurător este faptul că intervenţiile psihologice pe termen scurt reuşesc, în majoritatea cazurilor, să le amelioreze viaţa. Există o serie de protocoale şi materiale menite să-i ajute pe medicii generalişti să aplice respectivele tehnici, cu sau fără medicaţie.

Surse şi criterii de selecţie

Sinteza de faţă este rezultatul documentării pe PubMed, în scopul identificării metaanalizelor referitoare la eficacitatea tratamentului tulburărilor de panică, inclusiv a ghidurilor clinice pentru anxietate şi tulburări de panică ale National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE - Institutul Naţional pentru Sănătate şi Excelenţă Clinică) (ghidul 22).4

Ce este tulburarea de panică?

Principala trăsătură a tulburării în cauză o constituie apariţia repetată, în mod neaşteptat, a atacurilor de panică. Majoritatea celor afectaţi evită situaţiile în care poate apărea un atac de panică, ceea ce le limitează sever activitatea. Agorafobia se instalează, adesea, fără astfel de atacuri, deşi pacienţii pot prezenta unele manifestări echivalente, precum tulburările gastrointestinale şi diareea. Majoritatea studiilor bazate pe dovezi, dedicate tulburării de panică şi agorafobiei, utilizează criteriile DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition - Manualul Diagnostic şi Statistic al Tulburărilor Mentale, ediţia a 4-a) (caseta). Mulţi medici aplică, însă, ICD-10 (International Classification of Diseases, 10th revision - Clasificarea Internaţională a Bolilor, a 10-a revizuire), care afirmă că "principala trăsătură este reprezentată de atacuri recurente de anxietate severă (panică), care nu sunt limitate la nici o situaţie particulară sau la vreun set de circumstanţe, fiind, prin urmare, imprevizibile."

Idei principale

La pacienţii cu tulburare de panică ar trebui avute în vedere psihoterapia, tratamentul psihofarmacologic şi autoeducaţia

În cazul persoanelor care au tulburare de panică se va face o evaluare atentă a prezenţei depresiei şi a tendinţelor suicidare

Psihoterapia cognitivă comportamentală (cu terapeutul sau prin intermediul programelor on-line) poate reduce, la majoritatea subiecţilor, frecvenţa atacurilor de panică şi a atitudinii de evitare a unor situaţii; psihoeducaţia şi autoeducaţia pot fi suficiente pentru a trata cazurile necomplicate, cu debut recent

Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei sunt medicamentele de elecţie; dacă nu apare nici o ameliorare după 12 săptămâni de tratament sau dacă sunt contraindicaţi, ei pot fi înlocuiţi cu imipramina ori cu clomipramina. Benzodiazepinele sunt recomandabile numai dacă simptomele devin invalidante şi doar pe perioade scurte de timp

În stabilirea tratamentului se va ţine cont şi de preferinţele pacienţilor

Ce alte condiţii psihiatrice sunt asociate cu tulburarea de panică?

Tulburarea de panică se asociază cu o serie de condiţii psihiatrice, precum depresia şi alte tulburări anxioase.5

Aproximativ o treime dintre pacienţii cu depresie prezintă tulburări de panică. Pe parcursul vieţii, aproape jumătate dintre cei cu tulburare de panică vor face depresie, iar circa 50% dintre persoanele afectate de depresie vor dezvolta tulburare de panică. Pentru a face faţă atacurilor de panică, pacienţii fac abuz de alcool şi medicamente (sau ambele), iar în timp, utilizarea unor asemenea substanţe conduce la pierderea controlului tulburării în speţă. Bolnavii şi, în special, cei la care se asociază depresia, au un risc de suicid crescut,6 estimat, în cadrul unui studiu recent, din SUA, a fi de şapte ori mai mare la cei care prezintă simultan cele două afecţiuni menţionate.7

Ce condiţii medicale sunt asociate cu atacurile de panică?

Atacurile de panică au fost asociate cu multe afecţiuni medicale, inclusiv cu prolapsul de valvă mitrală, cu migrenele, astmul bronşic, tulburările vestibulare şi hipertensiunea arterială. Nu se ştie în ce măsură asemenea corelaţii constituie doar un "artefact" al atitudinii persoanelor care apelează la medic pentru a-şi ameliora starea de sănătate sau reprezintă comorbidităţi reale. Pacienţii mai vârstnici, cu tulburări de panică şi comportament de evitare, pot asocia un risc crescut de mortalitate cardiovasculară.8 Cauzele unei atari asocieri nu sunt cunoscute.

Ce determină tulburarea de panică?

Nu se cunoaşte etiologia tulburării de panică. Se pare că la instalarea ei contribuie mai mulţi factori şi încă nu sunt disponibile teste biologice care să confirme existenţa afecţiunii. Predispoziţia genetică şi factorii familiali din perioada copilăriei sunt la fel de importanţi. Gorman şi colab. susţin că pacienţii moştenesc o sensibilitate a "mecanismului fricii din sistemul nervos central, cu sediul la nivelul nucleului amigdaloid", dar mai sunt implicate şi diferite alte zone cerebrale.9 Un model psihologic sugerează că tulburarea şi atacul de panică reprezintă "teama de teamă" (vezi figura);10 senzaţiile fizice asociate cu anxietatea - senzaţiile de slăbiciune sau de ameţeală, de inimă grea ori de dispnee, durerea toracică - sunt percepute drept consecinţe cumplite (voi leşina, voi avea un atac de cord, nu mai pot să respir), ceea ce va conduce la urmărirea exagerată a senzaţiilor, la intensificarea activităţii sistemului nervos simpatic, la amplificarea senzaţiilor fizice şi agravarea anxietăţii, totul generând, în final, atacul de panică.

Tulburarea de panică poate fi determinată de evenimente traumatice, de excesul de cafeină, de abuzul sau întreruperea consumului de droguri ori de alcool. Există date contradictorii în ceea ce priveşte declanşarea atacului de panică în condiţii de hiperventilaţie.11 Hiperventilaţia cronică ar trebui să determine hipocapnee, însă, în repaus, presiunea parţială a dioxidului de carbon este similară la pacienţii cu tulburare de panică şi în lotul de control. În laborator s-a observat că hiperventilaţia prelungită poate determina atacuri de panică.

Criteriile DSM-IV ale Asociaţiei Americane de Psihiatrie pentru tulburarea de panică şi agorafobie

Atac de panică (nu este codificată DSM-IV)
O perioadă scurtă de teamă intensă sau disconfort, în care patru dintre următoarele simptome debutează brusc şi ating intensitatea maximă în decurs de 10 minute:
· Palpitaţii, bătăi puternice ale inimii sau tahicardie
· Transpiraţii
· Tremurături
· Senzaţie de respiraţie dificilă ori de sufocare
· Senzaţie de asfixie
· Durere sau disconfort toracic
· Greaţă ori disconfort abdominal
· Senzaţie de ameţeală, confuzie, moleşeală sau lipotimie
· Senzaţie de "derealizare" (se simte rupt de realitate) ori de "depersonalizare" (este detaşat de propria-i persoană)
· Teama de a pierde controlul sau de-a înnebuni
· Teama de moarte
· Parestezii
· Frisoane ori bufeuri

Agorafobia (nu este codificată DSM-IV)
· Neliniştea provocată de prezenţa în locuri sau în situaţii din care e dificil (sau jenant) să scapi ori în care nu poţi fi ajutat. Se va avea în vedere fie diagnosticul de fobie specifică, dacă evitarea este limitată la una sau la mai multe situaţii specifice, fie cel de fobie socială, dacă sunt evitate doar situaţiile sociale
· Situaţiile sunt evitate ori suportate cu mare dificultate, datorită temerii legate de apariţia unui atac de panică

Tulburările de panică fără agorafobie (300.01)
· Atacuri de panică recurente, imprevizibile, dintre care cel puţin unul este urmat, la minimum o lună, de una dintre următoarele situaţii:
· Temerea persistentă că ar putea apărea noi atacuri
· Preocupări legate de implicaţiile şi consecinţele atacului
· O modificare comportamentală semnificativă în contextul unui atac de panică
· Atacurile de panică nu sunt datorate abuzului de droguri sau medicamente ori unei alte afecţiuni medicale
· Atacurile de panică nu sunt justificate de prezenţa unei alte afecţiuni
· Absenţa agorafobiei (vezi mai jos)

Tulburarea de panică asociată cu agorafobia (300.21)
Caracterizată de criteriile de mai sus, pentru tulburarea de panică, dar cu agorafobie:
· Neliniştea provocată de prezenţa în locuri sau în situaţii din care poate fi dificil (sau jenant) să scapi
· Evitarea unor asemenea situaţii ori suportarea lor cu mare dificultate sau anxietate

Agorafobia fără istoric de tulburare de panică (300.22)
Criteriile pentru agorafobie, dar fără tulburare de panică

Cum este diagnosticată tulburarea de panică?

Stabilirea diagnosticului de tulburare de panică este relativ simplă, dar diferenţierea atacurilor de panică de alte afecţiuni medicale poate fi dificilă, întrucât simptomele lor caracteristice se suprapun peste o multitudine de probleme medicale. De exemplu, aproximativ un sfert dintre pacienţii care acuză dureri toracice prezintă tulburare de panică. La majoritatea, durerea toracică din timpul atacului de panică nu este datorată unei afecţiuni cardiace, însă unii pot avea atacuri de panică în timpul unui infarct miocardic, simptomele fiind asemănătoare. O anamneză corectă şi amănunţită permite, de obicei, diagnosticarea tulburării de panică. Este necesară excluderea afecţiunilor ce pot determina tulburări de panică, precum hipertiroidismul. Tulburarea de panică trebuie să fie un diagnostic pozitiv, nu de excludere.

 

Modelul cognitiv al panicii: simptome, hipervigilenţă şi anxietate, transformate în atac de panică. Se instalează "teama de teamă", pacienţii evitând situaţiile în care consideră că riscă să aibă un atac de panică

Care este tratamentul atacurilor de panică?

Tratamentele standard sunt psihoeducaţia, psihoterapia (în special terapia cognitivă comportamentală), modificarea stilului de viaţă şi medicaţia (singură sau combinată). Ghidul 22 NICE consideră că psihoterapia, medicaţia şi autoeducaţia (biblioterapia) sunt eficiente, aşa că ele ar trebui să le fie oferite pacienţilor în funcţie de preferinţele acestora şi de tratamentele pe care le-au urmat anterior. Este necesară atât informarea pacienţilor, a familiilor lor şi a îngrijitorilor cu privire la grupurile de autoîngrijire şi la cele de suport, cât şi încurajarea participării lor la astfel de programe.

Care este rolul psihoeducaţiei şi al autoeducaţiei?

Pentru pacienţii fără complicaţii poate fi utilă şi suficientă educarea lor cu privire la natura tulburării de panică, cu toate că eficienţa unei asemenea alternative nu a fost evaluată încă în cadrul unor studii controlate. Există posibilitatea ca pacienţilor să li se recomande fie broşuri care conţin noţiunile de bază despre afecţiunea în speţă, fie solicitarea centrelor de autoeducare şi a informării oferite de internet.

Care este rolul modificării stilului de viaţă?

Pacienţii vor fi încurajaţi să reducă aportul de cafeină, ceea ce impune prezentarea surselor de cafeină din dietă. Sunt utile tehnicile de relaxare musculară, care pot fi deprinse cu ajutorul casetelor sau al CD-urilor; în studiile clinice controlate, însă, relaxarea s-a dovedit a avea o eficienţă mai slabă decât cea a terapiilor comportamentale şi cognitive. Sunt recomandate frecvent exerciţiile fizice, a căror practicare generează frecvenţe cardiace ridicate şi tahipnee, dar acest aspect nu a fost evaluat în cadrul unor studii controlate. La fel de util poate fi managementul stresului, care, însă, nu a făcut obiectul unei evaluări sistematice.

Sfaturi pentru medicii generalişti
· Trataţi tulburarea de panică şi agorafobia prin terapie cognitivă comportamentală, medicaţie şi autoeducaţie (biblioterapie)
· Verificaţi dacă terapia cognitivă comportamentală şi autoeducaţia sunt disponibile pentru pacienţi. Identificaţi medicii locali, specializaţi în terapie cognitivă comportamentală, sau înscrieţi pacientul în programul FearFighter (program pe internet pentru tratamentul panicii) ori adoptaţi ambele măsuri. Există licenţe de utilizare a FearFighter pentru medicii generalişti (stuart©ccbt.co.uk)
· Monitorizaţi simptomele şi evoluţia bolii, în special frecvenţa şi severitatea atacurilor de panică şi ale comportamentului de evitare, ambele putând fi prevenite printr-un tratament adecvat
· Primul medicament de elecţie este un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei; atenţionaţi pacienţii asupra potenţialelor efecte adverse (inclusiv creşterea tranzitorie a anxietăţii la debutul terapiei), precum şi asupra riscului de reapariţie a simptomelor la oprirea tratamentului
· Dacă ameliorarea nu apare după 12 săptămâni, evaluaţi oportunitatea administrării unui alt medicament, dintr-o altă clasă de antidepresive, sau a unei noi forme de tratament (precum psihoterapia cognitivă comportamentală)
· Luaţi în considerare solicitarea unui consult de specialitate dacă simptomele persistă după administrarea a două tipuri de medicamente
· Avertizaţi-vă pacienţii în legătură cu posibilitatea apariţiei recăderilor, caz în care sfătuiţi-i să ia imediat legătura cu dumneavoastră

Cât de eficientă este terapia cognitivă comportamentală?

Terapia cognitivă comportamentală cuprinde mai multe proceduri cognitive şi comportamentale. Latura comportamentală se referă la "expunere" - pacienţii sunt încurajaţi să se expună unor situaţii sau senzaţii de care se tem, dar în condiţii de perfectă siguranţă. Un asemenea tratament se bazează pe studiile de acomodare cu senzaţia de teamă, efectuate pe modele animale. Mai recent, terapia de expunere a început să pună accentul pe situaţii sau stimuli reali de viaţă şi pe răspunsul la sugestii interne, precum frecvenţa cardiacă, hiperventilaţia şi ameţeala. De exemplu, un pacient care se teme că inima îi bate cu putere poate fi invitat să efectueze un exerciţiu de alergare pe loc, în cabinetul doctorului, timp în care este sfătuit să-şi reevalueze temerile, cum sunt cele exprimate prin fraza: "Am pulsul foarte mare şi o să mor".

Un recent studiu internaţional, controlat, de mare anvergură, a demonstrat că terapia cognitivă comportamentală de scurtă durată (şase-opt ore, asociată cu utilizarea unor manuale sau a unor calculatoare tip palmtop) ameliorează, în majoritatea cazurilor, atacurile de panică şi este la fel de eficientă ca şi tratamentele administrate pe termen lung.12 Ghidul 22 NICE recomandă 7-14 ore de terapie cognitivă - de obicei, sesiuni săptămânale, de una-două ore, pe parcursul a patru luni.4

Reeducarea respiraţiei - prin care pacienţii sunt învăţaţi să respire mai rar, mai adânc şi mai regulat - reprezintă o trăsătură de bază a majorităţii tratamentelor psihologice pentru tulburarea de panică, deşi eficienţa ei nu a fost confirmată.

Întrebări rămase fără răspuns
· Cât de eficiente sunt terapiile combinate (de exemplu, asociaţiile medicamentoase, administrarea tratamentului farmacologic împreună cu psihoterapia)?
· Terapia cognitivă comportamentală ar trebui să fie asociată automat cu medicaţia?
· Care sunt tratamentele cu cel mai bun raport cost-eficienţă şi cum pot atinge ele un asemenea obiectiv?
· Cât timp ar trebui menţinută medicaţia?
· Care sunt factorii responsabili de apariţia răspunsului terapeutic şi a recăderilor? Cum poate fi ameliorată rata de răspuns terapeutic şi redusă frecvenţa recăderilor?
· Cât de eficiente sunt noile medicamente antidepresive?
· Cum influenţează comorbidităţile (precum sindromul depresiv şi abuzul medicamentos) prognosticul şi cum ar trebui tratate respectivele afecţiuni?
Consultaţi şi www.rcgp.org.uk/nccpc (CG22 Anxiety. Ghid complet, secţiunea 12, pg 152-3)

Terapia cognitivă comportamentală vizează aspectele cognitive ale panicii şi ale atitudinii de evitare. Mulţi pacienţi care par să aibă un comportament normal evită activităţile ce le-ar putea afecta performanţele, precum traversarea podurilor, susţinerea unor prezentări în public sau participarea la întâlniri de grup. Cei cu tulburări de panică îşi pot elabora o multitudine de strategii menite a le masca problemele.

Care este rolul tratamentului medicamentos?

Antidepresivele reprezintă prima linie de tratament medicamentos al pacienţilor cu tulburare de panică: sunt recomandaţi inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei, deoarece sunt eficienţi şi au puţine reacţii adverse. Deşi câteva studii au semnalat existenţa unor diferenţe între ei, se pare că agenţii mai noi nu sunt nici inferiori, nici superiori celor vechi. La debutul tratamentului cu antidepresive apar, uneori, transpiraţii, agitaţie şi tahicardie (sindrom de agitaţie psiho-motorie). Asemenea neplăceri pot fi evitate prin administrarea, iniţial, a unor doze mai mici decât cele uzuale. Efectele întreruperii medicaţiei sunt, la unii pacienţi cu tulburare de panică, deosebit de supărătoare, dar ele pot fi minimalizate prin descreşterea treptată a dozelor, de-a lungul mai multor săptămâni. Deşi respectivele preparate nu sunt asociate cu apariţia toleranţei şi a dependenţei, e posibil ca întreruperea medicaţiei, omiterea unei doze sau, ocazional, reducerea ei să determine instalarea sevrajului. Asemenea simptome sunt, de obicei, uşoare sau autolimitante, dar ele pot fi şi severe, mai ales când se renunţă brusc la medicaţie.

Dovezile referitoare la eficienţa celorlalţi agenţi terapeutici sunt mai puţin convingătoare. Conform ghidului 22 NICE, "în tulburarea de panică ar trebui să fie evitată prescrierea antihistaminicelor sedative sau a antipsihoticelor." Sunt eficiente imipramina şi clomipramina, iar datele experimentale preliminare au evidenţiat şi beneficiile oferite de unele dintre antidepresivele mai noi.

În tratamentul tulburării de panică sunt utile, adesea, şi benzodiazepinele, dar rolul lor este controversat, datorită potenţialelor efecte de dependenţă, confuzie şi alterare a capacităţii de concentrare. Ele pot interfera cu terapiile cognitive comportamentale şi, întrucât întreruperea medicaţiei este dificilă, ar trebui să fie recomandate mai rar. Cu toate acestea, în cazurile cu forme severe ale tulburării de panică sau la pacienţii al căror comportament de evitare creează probleme considerabile la locul de muncă, în familie sau în societate, pot fi indicate cure scurte de benzodiazepine, până când încep să devină eficiente alte terapii psihologice ori medicamentoase. Există pacienţi care preferă să ţină "o pastilă în buzunar", ca măsură de siguranţă, deşi unii medici consideră că bolnavul nu poate fi considerat complet vindecat până când nu dispare un asemenea comportament. Ghidul 22 NICE estimează că "benzodiazepinele se asociază cu un prognostic mai prost pe termen lung şi că ele n-ar trebui să fie prescrise pacienţilor cu tulburare de panică."

Unele studii susţin că este necesară asocierea tratamentului medicamentos cu psihoterapia,13, 14 dar că trebuie avute în vedere şi preferinţele pacienţilor şi experienţa clinică a medicilor. O atare corelare are un prognostic mai bun pe termen scurt, facilitează întreruperea tratamentului medicamentos şi previne apariţia recăderilor la oprirea medicaţiei.

Nu este clar pe ce perioadă trebuie administrate medicamentele. De regulă, tratamentul este recomandat timp de încă şase luni după obţinerea remisiunii. Mulţi pacienţi se comportă bine dacă atacurile de panică sunt mai puţin frecvente sau parţiale. Cei care asociază depresie au un risc mai mare de recădere şi e posibil să necesite continuarea tratamentului pe termen mai lung decât cei fără depresie. Renunţarea la medicaţie ori întreruperea ei în perioada în care bolnavul efectuează psihoterapie oferă unele avantaje - beneficiile terapeutice pot fi mai mari, întrucât succesul obţinut nu mai are cum să fie atribuit utilizării medicamentelor.

Sunt posibile recăderile?

Mulţi dintre pacienţii trataţi cu succes vor mai avea şi în viitor atacuri de panică. O asemenea perspectivă poate fi descurajantă pentru ei, aşa că ar trebui să fie informaţi şi avertizaţi că nu este cazul să se îngrijoreze sau să adopte o atitudine de evitare. Ei trebuie încurajaţi să se prezinte la consultaţie pentru evaluarea oportunităţii iniţierii unei noi serii de terapie cognitivă comportamentală sau pentru reluarea administrării unui tratament medicamentos.

Ce se întâmplă dacă psihoeducaţia, tratamentul de scurtă durată şi medicaţia nu sunt eficiente?

La unii pacienţi cu tulburare de panică şi agorafobie, simptomatologia persistă în ciuda administrării tratamentului standard. În cazul în care abordarea terapeutică iniţială eşuează, este oportun să se recurgă la administrarea altor antidepresive sau combinaţii medicamentoase şi la iniţierea terapiei cognitive comportamentale, dacă nu a fost utilizată anterior.15 Sunt disponibile protocoale şi ghiduri pentru tratamentul medicamentos al pacienţilor cu tulburare de panică.11, 16, 17 Ghidul 22 NICE recomandă, în cazul în care nu se constată nici o ameliorare în decurs de 12 săptămâni, administrarea de imipramină sau clomipramină. Dacă simptomele severe persistă după două intervenţii, ghidurile recomandă îndrumarea pacienţilor către medicul specialist psihiatru.

Poate fi util internetul în tratarea pacienţilor cu tulburări de panică?

Având în vedere eficienţa terapiei cognitive comportamentale în atacurile de panică, nu este deloc surprinzătoare apariţia programelor de psihoterapie a panicii, accesate de pe palmtop sau de pe internet. >Într-o sinteză a terapiilor cognitive comportamentale pentru anxietate, ghidul 97 NICE recomandă utilizarea "FearFighter", un program accesat on-line, ca opţiune a furnizării unor terapii cognitive comportamentale pentru managementul panicii şi al fobiei.18

Surse de informare pentru pacienţi

Surse internet
-American Psychiatric Association (http://www.apa.org/topics/anxietyqanda.html) - Sunt explicate cauzele, simptomele şi tratamentul tulburărilor de panică
-National Institute of Mental Health (www.nimh.nih.gov/healthinformation/panicmenu.cfm?) - Conţine informaţii despre atacurile de panică, inclusiv o broşură uşor de citit
- The Open-Mind (www.open-mind.org/SP/Help/index.htm) -- Pe acest website este prezentată o listă cu grupuri, cărţi şi organizaţii din Marea Britanie, SUA, Canada şi multe alte ţări care acordă o atenţie deosebită tratamentului tulburărilor de anxietate
- The Anxiety Association of America (www.adaa.org) - Cuprinde informaţii despre tulburările de anxietate şi despre modalităţile de a le ţine sub control
- The National Phobics' Society (www.phobics-society.org.uk) - Website dedicat acţiunilor de caritate pentru sprijinirea persoanelor cu tulburări anxioase, inclusiv cu tulburare de panică

Cărţi adresate pacienţilor
- Barlow DH, Craske MG. Mastery of your anxiety and panic (MAP-3). Client workbook for anxiety and panic.3rd ed. Oxford: Oxford University Press, 2000 - Această carte a fost utilizată cu succes în studiile clinice bazate pe dovezi
- Bourne EJ. The anxiety and phobia workbook. 4th ed. Oakland, CA: New Harbinger Press, 2005 - O carte foarte popualră, dar eficienţa ei nu a fost evaluată în studiile clinice
- Marks IM. Living with fear. 2nd ed. London: McGraw-Hill - Utilizarea acestei cărţi a fost eficientă ca biblioterapie în cadrul unui studiu clinic cu control statistic

Surse de informare pentru medici
BMJ Publishing Group. Clinical evidence: panic disorder. (www.clinicalevidence.org/ceweb/conditions/meh/1010/1010.jsp)
Mitte K. A meta-analysis of the efficacy of psycho-and pharmacotherapy in panic disorder with and without agoraphobia. J Affect Disord 2005;88:27-45.
Otto KW, Powers M, Smits JAJ. Adding cognitive-behavioral therapy to pharmacotherapy for panic disorder: issues and strategies. CNS Spectr 2005:9(suppl 12):32-9.

Consultaţi şi referinţele 4, 13, 16 şi 17

Care este managementul panicii în sistemul medical primar?

Eficienţa terapiilor cognitive comportamentale şi a tratamentului medicamentos, precum şi necesitatea adaptării unor strategii terapeutice pentru medicii generalişti au favorizat elaborarea mai multor protocoale bazate pe practica medicală şi pe sistem.

În cadrul unui studiu, 232 de pacienţi îngrijiţi în sistemul de asistenţă primară au fost repartizaţi aleatoriu în două loturi: unuia i s-au aplicat măsurile uzuale de îngrijire primară, iar celălalt a fost supus unei intervenţii care a implicat acordarea a maximum şase şedinţe (pe parcursul a 12 săptămâni) de terapie cognitivă comportamentală, adaptată la sistemul primar de îngrijire medicală, urmată de cel puţin şase apeluri telefonice, în timpul celorlalte nouă luni, şi de un protocol de administrare a medicaţiei, asigurat de medicul generalist în colaborare cu cel psihiatru.10 Cea mai eficientă s-a dovedit a fi asocierea psihoterapiei cu tratamentul medicamentos.

Într-un alt studiu, pacienţii cu tulburare de panică din sistemul medical primar au fost repartizaţi aleatoriu, în funcţie de un model de management al cazului având la bază îngrijiri obişnuite.20 Managerul cazului a asigurat psihoeducaţie şi indicaţii terapeutice (autoeducaţie, recomandarea unui consult de specialitate, medicaţie) prin telefon. În comparaţie cu lotul care a beneficiat de măsuri uzuale de îngrijire, în grupul de intervenţie s-a înregistrat o reducere semnificativă a simptomelor de panică. Un studiu efectuat în Amsterdam a realizat o comparaţie între eficienţa medicilor generalişti care au asigurat autoeducaţia sau terapia cognitivă comportamentală în conformitate cu ghidurile, pe de-o parte, şi psihoterapia acordată de medici specialişti psihiatri, pe de altă parte.21 Toate cele trei forme de tratament au determinat o ameliorare semnificativă, care a rămas stabilă pe perioada de urmărire. Studiul a arătat că şi medicii generalişti pot asigura o terapie cognitivă comportametală eficientă, iar ghidul 22 NICE menţionează faptul că ea trebuie furnizată doar de către persoane pregătite corespunzător şi supervizate adecvat, care respectă îndeaproape protocoalele terapeutice fără fundamentare specifică.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Panic disorder

BMJ 2006;332:951-5

Department of Psychiatry, Stanford University School of Medicine, CA 94305-5722, USA
C Barr Taylor
professor mailto:btaylor@stanford.edu

Bibliografie

1 Goodwin RD, Faravelli C, Rosi S, Cosci F, Truglia E, de Graaf R, et al. The epidemiology of panic disorder and agoraphobia in Europe. Eur Neuropsychopharmacol 2005;15:435-43.

2 Rollman BL, Belnap BH, Mazumdar S, Houck PR, Zhu F, Gardner W, et al. A randomized trial to improve the quality of treatment for panic and generalized anxiety disorders in primary care. Arch Gen Psychiatry 2005;62:1332-41.

3 Austin D, Blashki G, Barton D, Klein B. Managing panic disorder in general practice. Aust Fam Physician 2005;34:563-71.

4 National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline 22. Anxiety: management of anxiety (panic disorder, with or without agoraphobia, and generalised anxiety disorder) in adults in primary, secondary and community care. www.nice.org.uk/CG022 (accessed 23 Mar 2006).

5 Kaufman J, Charney D. Comorbidity of mood and anxiety disorders. Depress Anxiety 2000;12(suppl 1):69-76.

6 Sareen J, Houlahan T, Cox BJ, Asmundson GJ. Anxiety disorders associated with suicidal ideation and suicide attempts in the national comorbidity survey. J Nerv Ment Dis 2005;193:450-4.

7 Pilowsky DJ, Olfson M, Gameroff MJ, Wickramaratne P, Blanco C, Feder A, et al. Panic disorder and suicidal ideation in primary care. Depress Anxiety 2006;23:11-6.

8 Albert CM, Chae CU, Rexrode KM, Manson JE, Kawachi I. Phobic anxiety and risk of coronary heart disease and sudden cardiac death among women. Circulation 2005;111:480-7.

9 Gorman JM, Ken JM, Sullivan GM, Coplan JD. Neuroanatomic hypothesis of panic disorder, revised. Am J Psychiatry 2000;157:493-505.

10 Clark DM.A cognitive approach to panic. Behav Res Ther 1986;24:461-70.

11 Roth WT, Wilhelm FH, Pettit D. Are current theories of panic falsifiable? Psychol Bull 2005;131:171-92.

12 Kenardy JA, Dow MG, Johnston DW, Newman MG, Thomson A, Taylor CB. A comparison of delivery methods of cognitive-behavioral therapy for panic disorder: an international multicenter trial. J Consult Clin Psychol 2003;71:1068-75.

13 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical Practice Guidelines Team for Panic Disorder and Agoraphobia. Australian and New Zealand clinical practice guidelines for the treatment of panic disorder and agoraphobia. Aust N Z J Psychiatry 2003;37:642-56.

14 Craske MG, Golinelli D, Stein MB, Roy-Byrne P, Bystritsky A, Sherbourne C. Does the addition of cognitive behavioral therapy improve panic disorder treatment outcome relative to medication alone in the primary-care setting? Psychol Med 2005;35:1645-54.

15 Bandelow B, Ruther E. Treatment-resistant panic disorder. CNS Spectr 2004;9:725-39.

16 Rollman BL, Herbeck Belnap B, Reynolds CF, Schulberg HC, Shear MK. A contemporary protocol to assist primary care physicians in the treatment of panic and generalized anxiety disorders. Gen Hosp Psychiatry 2003;25:74-82.

17 American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with panic disorder. In: Practice guides for the treatment of psychiatric disorders. Compendium 2002.Washington: APA Press, 2002:635-96.

18 Mayor S. NICE advocates computerised CBT. BMJ 2006;332:504.

19 Roy-Byrne PP, Craske MG, Stein MB, Sullivan G, Bystritsky A, Katon W, et al. A randomized effectiveness trial of cognitive behavioral therapy and medication for primary care panic disorder. Arch Gen Psychiatry 2005;62:290-8.

20 Rollman BL, Belnap BH, Mazumdar S, Houck PR, Zhu F, Gardner W, et al. A randomized trial to improve the quality of treatment for panic and generalized anxiety disorders in primary care. Arch Gen Psychiatry 2005;62:1332-41.

21 van Boeijen CA, van Oppen P, van Balkom AJ, Visser S, Kempe PT, Blankenstein N, et al. Treatment of anxiety disorders in primary care practice: a randomised controlled trial. Br J Gen Pract 2005;55:763-9.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Olguţa Iliescu
Autor: