Tratamentul chirurgical al emfizemului pulmonar

Emfizemul pulmonar afectează, numai în SUA, aproximativ 3,1 milioane de persoane, în 45% dintre cazuri ajungându-se la un grad sever de invaliditate şi chiar la deces timpuriu.1

Distrugerea emfizematoasă a ţesutului pulmonar se asociază cu scăderea presiunii de recul elastic. Prin urmare, un plămân bolnav necesită, pentru destindere, o presiune mai mică decât cea solicitată de un organ sănătos, iar odată destins, exercită o presiune redusă pentru a se goli; astfel, plămânii emfizematoşi au tendinţa de a rămâne destinşi, determinând supraextensia grilajului costal şi aplatizarea diafragmului. Pacienţii au o permanentă stare de hiperinflaţie şi sunt dispneici. Plămânii lor nu se pot goli complet, indiferent de efortul depus în acest sens: cu cât bolnavii se forţează mai mult pentru a respira, cu atât este mai intens colapsul căilor aeriene ce obstrucţionează, astfel, evacuarea gazului.

Tratamentele medicamentoase curente, bazate pe bronhodilatatoare, corticoizi, mucolitice şi antioxidante, pot determina o ameliorare temporară a simptomelor, dar nu reuşesc să împiedice declinul funcţiei pulmonare. În trecut s-a încercat, prin aplicarea diverselor proceduri chirurgicale, să se obţină diminuarea dispneei şi îmbunătăţirea calităţii vieţii respectivilor pacienţi.w1 Rezultatele iniţiale, obţinute postoperator, au fost, adesea, încurajatoare; cum, însă, n-au determinat decât rareori o ameliorare funcţională obiectivă susţinută, terapiile chirurgicale au fost, treptat, abandonate.

"Bulectomia" este singura intervenţie operatorie care a rezistat până în prezent. Ea permite reexpansiunea ţesutului pulmonar adiacent colabat, dar potenţial funcţional,2 contribuie la creşterea complianţei şi a calibrului căilor aeriene, ameliorează raportul ventilaţie-perfuzie (V/Q) şi diminuează spaţiul mort fiziologic de la nivel pulmonar. Procedurile chirurgicale mai noi, precum transplantul de plămân şi reducerea volumelor pulmonare, sunt, în prezent, intervenţii bine definite, folosite pentru pacienţi selectaţi. Rezultate promiţătoare şi reducerea bronhoscopică a volumelor pulmonare au fost obţinute şi prin bypass-ul endoscopic al căilor aeriene.

Ghidurile internaţionale recomandă transplantul pulmonar ca pe o reală opţiune terapeutică la pacienţii cu pneumopatie cronică obstructivă (COPD), cu un volum expirator forţat (FEV1) mai mic cu 25% faţă de valoarea estimată, cu hipoxie şi hipercapnie în repaus, cu hipertensiune pulmonară secundară şi cu o evoluţie clinică defavorabilă.w2 Procedura asigură, frecvent, rezultate funcţionale excelente şi îmbunătăţeşte calitatea vieţii.w3 Pacienţii cu emfizem pulmonar sunt candidaţii ideali pentru transplant, întrucât deteriorarea organului afectat este relativ lentă, ceea ce face tolerabilă perioada de aşteptare până la obţinerea receptorului compatibil. Respectivii bolnavi au cavităţi toracice enorme şi prezintă doar rareori aderenţe ori hipertensiune pulmonară. Aproximativ 30% din totalul transplanturilor pulmonare sunt efectuate pentru pneumopatie cronică obstructivă,w1 iar evoluţia postoperatorie este mai bună decât a pacienţilor cu alte afecţiuni pulmonare, precum fibroza pulmonară sau hipertensiunea pulmonară primitivă.w3

În ceea ce priveşte oportunitatea efectuării, la pacienţii cu emfizem, a transplantului unilateral versus cel bilateral, controversele persistă. La bolnavii mai tineri şi la cei cu bule gigante sau cu bronşiectazii ar trebui avut în vedere transplantul bilateral, care ar determina îmbunătăţirea funcţiei pulmonare, creşterea speranţei de viaţă şi evitarea eventualelor complicaţii asociate cu menţinerea unui plămân afectat. Totuşi, transplantul bilateral reduce potenţialul de distribuţie a organelor şi restrânge şi mai mult oferta, şi-aşa limitată, de donatori. În plus, majoritatea pacienţilor se confruntă, în decurs de numai cel mult cinci ani postoperator, cu rejetul cronic, datorat bronşiolitei obliterante, ceea ce le limitează semnificativ supravieţuirea pe termen lung.3

O alternativă a transplantării este reprezentată de reducerea chirurgicală a volumelor pulmonare. Metoda permite diminuarea dimensiunilor plămânilor, ceea ce favorizează restabilirea presiunii circumferenţiale pierdute, de la nivelul căilor aeriene mici, reducerea hiperinflaţiei şi creşterea FEV1, în medie cu 50%, la majoritatea pacienţilor.4-8, w4 Cele mai multe dintre zonele pulmonare distruse, uşor de identificat preoperator prin tomografie computerizată cu rezoluţie înaltă şi prin scanare V/Q, sunt îndepărtate cu ajutorul unor suturatoare liniare, ce permit reexpansiunea şi reluarea funcţiei ţesutului pulmonar afectat, adiacent celui mai sănătos. Măsurile chirurgicale menţionate sunt, însă, doar paleative; asocierea lor cu o morbiditate semnificativă le restrânge sfera de utilizare doar la nivelul unor grupuri selectate de bolnavi, ce necesită ameliorarea temporară a simptomelor şi a calităţii vieţii.4-7 Durata de supravieţuire este mai mare postchirurgical decât postmedicamentos numai la pacienţii care prezintă o valoare scăzută a capacităţii de efort şi emfizem localizat la nivelul lobului superior.8

Indicaţiile pentru reducerea chirurgicală a volumelor pulmonare şi pentru transplantare pulmonară se suprapun considerabil. La pacienţii tineri, cu contraindicaţii clare de reducere chirurgicală a volumelor pulmonare (precum creşterea presiunii pulmonare arteriale şi hipercapnee), ar trebui efectuat transplantul pulmonar, în timp ce la bolnavii mai vârstnici şi la cei care au contraindicaţii pentru transplant este preferabilă reducerea chirurgicală a volumelor. Alegerea modalităţii terapeutice trebuie adaptată pentru fiecare caz în parte, după o prealabilă discuţie detaliată cu pacientul, ţinând cont de faptul că reducerea chirurgicală a volumelor poate servi drept etapă intermediară până la efectuarea transplantului pulmonar.

Există rezultate preliminarii ale metodelor chirurgicale minim invazive, precum bypass-ul căilor aeriene şi reducerea bronhoscopică a volumelor pulmonare. Ambele tehnici au ca scop ameliorarea mecanismele respiratorii, prin excluderea funcţională a zonelor emfizematoase pulmonare, eliminând riscurile la care sunt expuşi pacienţii în cazul unei operaţii clasice.

Bypass-ul căilor aeriene vizează îmbunătăţirea mecanismelor respiratorii prin crearea unor căi noi de evacuare a aerului reţinut în plămânii emfizematoşi. Sub ghidaj bronhoscopic, chirurgul puncţionează peretele unei bronhii segmentare şi montează un stent, creând, astfel, o comunicare bronho-pulmonară internă pentru expir, care are drept scop reducerea hiperinflaţiei, ameliorarea mecanismelor respiratorii şi diminuarea dispneei. Procedura a fost perfecţionată continuu, în vederea îmbunătăţirii rezultatelor şi a prelungirii duratei de funcţionare a stenturilor. Oportunitatea practicării bypass-ului căilor aeriene a fost confirmată, până în prezent, doar la nivelul unui model experimental,9 iar siguranţa şi eficienţa procedurii sunt în curs de evaluare în cadrul unui studiu pe un lot de 15 pacienţi cu lobectomie pentru cancer pulmonar sau cu transplant pulmonar pentru emfizem.10

Reducerea pulmonară bronhoscopică pe cale chirurgicală implică montareau unor valve unidirecţionale în segmentul bronşic ce alimentează zonele cele mai destinse ale plămânului emfizematos. Colapsul şi, uneori, atelectazia zonei ţintă previn pătrunderea aerului din regiunea respectivă, dar permit eliminarea simultană a aerului şi a mucusului. Studiile pilot, efectuate pe un număr mic de cazuri, au relevat o ameliorare funcţională la grupurile de pacienţi selectaţi cu emfizem heterogen.11, 12 Este în curs de desfăşurare un studiu clinic prospectiv, multicentric, care evaluează comparativ reducerea bronhoscopică a volumelor pulmonare cu tratamentul medicametos maximal. Cu toate că primele rezultate ale diminuării bronhoscopice ale volumelor pulmonare sunt încurajatoare, se impune efectuarea unor studii cu control statistic, care să aibă o perioadă îndelungată de urmărire şi care să clarifice rolul respectivelor intervenţii.

Conflict de interese: FV a participat la un studiu clinic pilot cu privire la utilizarea valvelor descrise în editorial - valvele au fost furnizate, gratuit, de compania producătoare (Emphasys Medical, Redwood City, CA), care nu a avut acces la desfăşurarea experimentului sau la publicarea rezultatelor. GB este editor asociat la BMJ.

Surgery for emphysema
New endoscopic techniques show promise

BMJ 2006;332:375-6

University of Rome "La Sapienza," Policlinico Umberto I, Department of Thoracic Surgery, Viale del Policlinico, Rome 00100, Italy
Federico Venuta
associate professor of thoracic surgery mailto:sofed@libero.it

Cardiothoracic Unit, Barts and the London NHS Trust, London EC1A 7BE
Giulio Bognolo
consultant cardiothoracic surgeon

Bibliografie

1 Anthonisen NR. Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease: results from multicenter clinical trials. Am Rev Resp Dis 1989;140:595-9.

2 De Giacomo T, Rendina EA, Venuta F, Moretti M, Mercadante E, Ibrahim M, et al. Bullectomy is comparable to lung volume reduction in patients with end stage emphysema. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:357-62.

3 Heng D, Sharples LD, McNeil K, Stewart S, Wreighitt T, Wallwork J. Bronchiolitis obliterans syndrome: incidence, natural history, prognosis and risk factors. J Heart Lung Transplant 1998;17:1255-63.

4 Cooper JD, Trulock EP, Triantafillou AN, Patterson GA, Pohl MS, Deloney PA, et Al. Bilateral pneumonectomy (volume reduction) for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:106-19.

5 Ciccone AM, Meyers BF, Guthrie TJ, Davis GE, Yusem RD, Lefrak SS, et al. Long term outcome of bilateral lung volume reduction in 250 consecutive patients with emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:513-25.

6 Ramsey SD, Berry K, Etzioni R, Kaplan RM, Sullivan SD, Wood DE; NETT research group. Cost effectiveness of lung volume reduction surgery for patients with severe emphysema. N Engl J Med 2003;348:2134-6.

7 Naunheim KS, Kaiser LR, Bavaria JE, Hazelrigg SR, Magee MJ, Landrenau RJ et al. Long term survival after thoracoscopic lung volume reduction: a multiistitutional study. Ann Thorac Surg 1999;68:2026-32.

8 National emphysema treatment trial research group. A randomized trial comparing lung volume reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003;348:2059-73.

9 Lausberg HF, Chino K, Patterson GA, Meyers BF, Toeniskotter PD, Cooper JD. Bronchial fenestration improves expiratory flow in emphysema human lungs. Ann Thorac Surg 2003;75:393-7.

10 Rendina EA, De Giacomo T, Venuta F, Coloni GF, Meyers BF, Patterson GA, et al. Feasibility and safety of the airway bypass procedure for patients with emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1294-9.

11 Toma TP, Hopkinson NS, Hiller J, Hansell DM, Morgan C, Goldstraw PC, et al. Bronchoscopic volume reduction with valve implants in patients with severe emphysema. Lancet 2003;361:931-3.

12 Venuta F, De Giacomo T, Rendina EA, Ciccone AM, Diso D, Perrone A, et al. Bronchoscopic volume reduction with one way valves in patients with heterogeneous emphysema. Ann Thorac Surg 2005;79:411-6.

Rate this article: 
Average: 1 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Olguţa Iliescu
Autor: