Totul despre contractura Dupuytren

Boala Dupuytren este o maladie fibroproliferativă, frecvent întâlnită, invalidantă, localizată la nivelul mâinii. Ea afectează, în special, pacienţii vârstnici, determinând contractura progresivă a degetelor în flexie.

Datorită multiplelor sale simptome şi semne asociate, boala Dupuytren este diagnosticată în cadrul diferitelor specialităţi medicale, putând fi întâlnită, în egală măsură, de medicul chirurg, de cel internist sau de generalist. Studenţii medicinişti studiază maladia în speţă la mai multe specialităţi - un nume pe multe liste şi un semn al multor sisteme.

Originea bolii Dupuytren rezidă în folclor - legendele existente, oarecum contradictorii, atestă faptul că ar fi fost răspândită de vikingi, că ar reprezenta o explicaţie a "binecuvântării mâinii papale" sau un blestem al meşteşugarilor de cimpoaie din clanul MacCrimmon.1


Renumitul chirurg Henry Cline a introdus boala Dupuytren în literatura medicală şi a efectuat prima procedură de corecţie chirurgicală. Ulterior, chirurgul francez Baron Dupuytren a continuat cercetările lui Cline şi şi-a consolidat renumele prin denumirea acestei afecţiuni. Am efectuat o trecere în revistă atât a literaturii de specialitate, pentru a identifica informaţii referitoare la managementul pacienţilor cu boală Dupuytren, cât şi a opţiunilor terapeutice şi a ghidurilor de practică.

Surse şi criteriile de selecţie

Cu ajutorul motoarelor de căutare PubMed şi Medline am identificat sinteze, cercetări şi studii clinice reprezentative, care să ofere o imagine actualizată a cunoştinţelor referitoare la boala Dupuytren. Am utilizat foarte mulţi termeni-cheie, pentru a ne asigura că am găsit toate articolele importante. În acelaşi scop am consultat cu atenţie şi listele bibliografice ale lucrărilor respective.

Idei principale

Boala Dupuytren este o maladie invalidantă ce afectează, mai frecvent, bărbaţii vârstnici

Adesea, nu impune instituirea unui tratament, dar sunt necesare controale periodice pentru depistarea precoce a retracţiei aponevrotice

Îndrumarea pacientului către departamentul de chirurgie, înainte de producerea ireversibilă a contracturii, previne pierderea permanentă a funcţionalităţii

Injectarea de colagenază are rezultate clinice promiţătoare în formele uşoare, limitate doar la nivelul articulaţiei metacarpofalangiene

Tratamentul chirurgical poate corecta contractura, dar rămâne nerezolvată problema recidivelor

Prezentare

Primele manifestări ale bolii Dupuytren sunt formarea unor mici depresiuni palmare şi îngroşarea tegumentului palmar. Elementul-cheie al diagnosticului precoce îl constituie recunoaşterea unui nodul - o masă dură, nedureroasă, fixată pe tegument şi pe fascia profundă. Clasic, apariţia nodulului precede dezvoltarea cordonului fibros. În timp, după mai multe luni sau chiar ani, cordonul începe să se contracte progresiv, trăgând de articulaţia metacarpofalangiană şi de cea interfalangiană proximală şi determinând, astfel, deformarea progresivă a degetelor în flexie (fig. 1). Cel mai frecvent simptom pentru care pacienţii se prezintă la consultaţie este contractura şi, doar rareori, teama de cancer sau disconfortul resimţit la strângerea mâinii. Poate fi lezat oricare dintre degete, dar cu precădere inelarul şi degetul mic.2 Principala consecinţă este alterarea funcţiei, cu afectarea activităţilor de la locul de muncă (procedurile manuale, purtatul de mănuşi) şi de acasă (spălat, îmbrăcat), existând riscul să se ajungă la pierderea independenţei.

Maladia este, de obicei, bilaterală şi se asociază frecvent cu alte leziuni, din alte zone ale corpului, de pildă, cu aşa-numita maladie "ectopică" - nodozităţi congenitale ale degetelor sau boala Garrod (44-54%), fibromatoza plantară (boala Ledderhose, 6-31%) şi fibromatoza peniană (boala Peyronie, 2-8%).3 În cazul bolii Dupuytren s-a descris o diateză: sunt afectaţi tinerii caucazieni, cu antecedente heredocolaterale, care fac formă severă, bilaterală, cu manifestări ectopice. Este esenţială recunoaşterea acestei forme clinice, întrucât are un prognostic mult mai sever şi necesită o monitorizare atentă şi un tratament agresiv.

 


Fig. 1. Cordon caracteristic bolii Dupuytren, ce determină contractura metacarpofalangiană şi interfalangiană proximală a degetului mic

  

Factori asociaţi cu boala Dupuytren

· Fumat
· Alcool
· Diabet zaharat
· Anticonvulsivante
· Epilepsie
· Hipercolesterolemie
· Muncă manuală
· Traumatisme ale mâinii

 


Epidemiologia

Boala Dupuytren se declanşează, de obicei, la bărbaţii vârstnici din Europa nordică. Prevalenţa ei variază mult în funcţie de populaţia selectată, oscilând între 2% şi 42%;4 în Marea Britanie, de pildă, se estimează că sunt afectate peste două milioane de persoane. Se ştie că este implicată o importantă componentă familială, tiparul ereditar sugerând transmiterea autosomală, dominantă, cu penetranţă variabilă. Bărbaţii se prezintă la medic mai devreme (vârsta medie, 55 de ani) decât femeile (10 ani mai târziu) şi dezvoltă forme mai severe ale maladiei.5

  
Fig. 2. Aspectul normal al fasciei digitale (stânga) şi fascia afectată din boala Dupuytren (dreapta)

Manifestări asociate

Aşa cum este ilustrat şi în casetă, boala Dupuytren este corelată cu numeroase manifestări. Fumatul şi consumul exagerat de alcool sunt factori de risc independeţi pentru apariţia maladiei şi, în ambele cazuri, relaţia este dependentă de doză (risc relativ estimat 1,5-2, pentru fumat, şi 1,35-4,2, pentru alcool).6 Hepatopatiile cronice nu reprezintă un factor de risc independent de consumul de alcool.7 Prevalenţa este mai mare la persoanele diabetice, cu precădere la cele cu diabet zaharat insulino-dependent.6 Pacienţii diabetici au tendinţa de a dezvolta o formă mai uşoară a maladiei. La persoanele cu boală Dupuytren s-a observat şi un nivel al lipidelor serice mai mare decât al celor din lotul de control.w1 Există controverse în ceea ce priveşte semnificaţia medicamentelor anticonvulsivante sau a epilepsiei.8

Dupuytren a sugerat o posibilă asociere între dezvoltarea afecţiunii şi mânuirea hamurilor cailor. Astăzi, după aproape 200 de ani, corelaţia între boala Dupuytren şi activitatea manuală a fost pusă în evidenţă de numeroase studii, existenţa ei fiind infirmată, însă, în egală măsură, de rezultatele multor cercetări.9 Totuşi, majoritatea experţilor împărtăşesc opinia că un traumatism la nivelul mâinii poate fi doar rareori un factor determinant al bolii Dupuytren, dar că antecedentele de muncă manuală indică un prognostic prost.

Aspecte fiziopatologice

Deşi etiologia bolii Dupuytren rămâne necunoscută, au fost decelate unele asocieri între modificările celulare şi cele de ţesut conjunctiv. Catalogată drept o afecţiune fibroproliferativă, este inclusă în acelaşi grup cu cicatricile cheloidiene. Proliferarea fibroblastelor este o caracteristică principală a stadiului de debut al maladiei şi se manifestă clinic sub forma unui nodul.10 În stadiile iniţiale, boala Dupuytren are anumite trăsături comune cu cele ale tumorilor maligne, iar histologic mimează, adesea, fibrosarcomul.11 În timp, are loc o reducere a proliferării, iar ţesutul conjunctiv se organizează, căpătând aspectul unui cordon.

Între boala Dupuytren şi procesul de vindecare a rănilor au fost decelate anumite similarităţi.12 Pe lângă proliferare celulară, în ambele afecţiuni există depozite importante de colagen tip III.13 În mod similar, miofibroblastul - o celulă contractilă, dezvoltată prin diferenţierea fibroblastului - este prezent atât în ţesutul de granulaţie, unde contribuie la închiderea ulcerelor, cât şi în ţesutul modificat în cursul bolii Dupuytren, unde poate reprezenta "mecanismul" implicat în contractură.14 Plaga în curs de vindecare este un mediu bogat în molecule biologic active, care coordonează procesul de reparare. În ţesutul din boala Dupuytren s-a mai observat stimularea diferiţilor factori de creştere şi a receptorilor acestora, inclusiv a factorului β de creştere transformat şi a celui de creştere fibroblastică bazală.15 Încă nu se ştie ce evenimente pot precipita răspunsul de "vindecare a plăgilor" din boala Dupuytren, deşi s-a sugerat că hipoxia ce induce apariţia radicalilor liberi şi microtraumatismele fibrelor de colagen pot fi factori determinanţi ai maladiei.w2, w3

Aspecte anatomice

Pentru înţelegerea anomaliilor din boala Dupuytren şi a procedurilor chirurgicale de corecţie este esenţial să fie lămurite aspectele anatomice normale. Maladia în speţă afectează complexul fascial palmar - foiţă aponevrotică dură, localizată profund în derm şi superficial faţă de tendoanele flexorilor şi ale muşchilor mici ai mâinii. Aceasta pleacă de la încheietura mâinii, străbate palma, continuându-se distal cu fascia digito-palmară şi, în final, cu fascia digitală. La nivelul fiecărui deget, fibrele fasciei se continuă longitudinal, sub forma a trei benzi: pretendinoasă, spirală şi digitală laterală (fig. 2). Pentru a proteja structurile profunde, în special pachetul vasculonervos, fascia palmară permite modificarea tegumentului palmar în vederea apucării obiectelor.


Aspectul clinic al bolii Dupuytren poate fi explicat ca o distorsiune a fasciei palmare normale. Depresia tegumentară este secundară afectării fibrelor verticale, mici (fibrele Grapow), care conectează dermul cu aponevroza palmară. Nodulii se dezvoltă din fibrele superficiale ale fasciei palmo-digitale, aderă la tegumentul supraiacent şi, de obicei, preced apariţia cordoanelor (benzile afectate ale fasciei digitale - tabelul).3 Prin contracţie, ele generează deformări previzibile, întrucât traversează articulaţiile - cordonul pretendinos provoacă contractura în flexia articulaţiei metacarpofalangiene; banda digitală laterală devine cordonul lateral şi determină contractura flexorie a articulaţiei interfalangiene proximale, prin ataşarea la ligamentul Grayson; cordonul spiral este responsabil atât pentru contracţia articulaţiei interfalangiene proximale cât şi pentru dispunerea superficială a fasciculului neurovascular, fiind mai susceptibil la lezarea accidentală chirurgicală.

  
Fig. 4. Contractură recidivantă taenia coli

Tratament


Majoritatea pacienţilor cu boală Dupuytren nu necesită tratament şi pot fi monitorizaţi periodic. Corecţia se face aproape exclusiv pe cale chirurgicală şi este indicată ori de câte ori apare alterarea funcţiei sau când deformarea este invalidantă. Este necesar ca bolnavii să fie evaluaţi pe criterii individuale, iar gradul de deformare să fie consemnat în funcţie de cuantumul de utilizare a mâinilor în cadrul activităţilor profesionale şi a celor casnice. La apariţia contracturii se recomandă îndrumarea pacienţilor către medicul specialist. Cu cât deformarea este mai severă, cu atât riscul ca induraţia articulară să devină ireversibilă este mai mare, întrucât ligamentele sunt remodelate în poziţia de contracţie. Un atare aspect este valabil, în special, pentru contractura articulaţiei interfalangiene proximale, iar apariţia primului semn al unei asemenea contracturi ar trebui să urgenteze prezentarea la medicul chirurg. În figura 3 este ilustrat un posibil algoritm de management.

Deformarea articulaţiilor prin alterarea cordoanelor

Structură normală Cordon patologic Acţiune
Bandă pretendinoasă Cordon pretendinos Deformarea AMCF
Ligament Natatory Cordon Natatory Limitarea abducţiei digitale
Ţesut fibro-adipos central Cordon central Deformarea AIFP
Bandă spirală Cordon spiral Dispunerea superficială a fasciculului neurovascular
Bandă digitală laterală Cordon lateral Contractura AIFP/AIFD

AIFD=articulaţia interfalangiană distală; AMCF=articulaţia metacar pofalangiană; AIFP=articulaţia interfalangiană proximală.

Tratamentul nechirurgical


Lămurirea multora dintre procese biochimice şi celulare de bază ce intervin în boala Dupuytren nu a adus, până, în prezent, clarificările necesare în cadrul tratamentului medical. Au fost utilizate şi testate mai multe mijloace terapeutice non-chirurgicale, dar nici unul nu avut rezultate spectaculoase (radioterapie, corticosteroizi, vitami-na A în administrare topică).w4, w5 Observaţiile preliminare sugerează că administrarea intralezională de interferon gamma ar putea reduce dimensiunea cordoanelor din boala Dupuytren, dar ele vor trebui să fie confirmate de noi studii controlate.16 Rezultate clinice promiţătoare au fost obţinute prin administrarea, în fazele precoce ale bolii, a unei colagenaze obţinută din Clostridium histolyticum. Preparatul poate fi injectat, sub ghidaj ecografic, direct în cordon, reducând leziunea prin fasciotomie enzimatică. Rezultatele unui studiu clinic, statistic, dublu orb, controlat placebo, au demonstrat că este o procedură sigură şi eficientă de corecţie a contracturii, dar formularea unor concluzii ferme va fi posibilă abia după finalizarea studiilor clinice de fază III şi a calculării ratelor de recidivă pe termen lung.17

  
Fig. 3. Algoritm de management al bolii Dupuytren.
AMCF=articulaţia metacarpofalangiană; AIFP=articulaţia interfalangiană proximală taenia coli

Corecţia chirurgicală


Măsurile operatorii vizează restabilirea funcţiei şi corectarea deformării cu minime complicaţii. Indicaţiile acceptate pentru intervenţiile chirurgicale cuprind contractura la 30° a articulaţiei metacarpofalangiene şi orice grad de contracţie a articulaţiei interfalangiene proximale.18 Se poate opta fie pentru fasciotomie, ce presupune doar secţionarea cordonului afectat, fie pentru fasciectomie, prin care este excizată fascia afectată. Prima alternativă este propice pentru contractura izolată a articulaţiei metacarpofalangiene şi poate fi efectuată, în ambulator, printr-o procedură deschisă sau percutanat (fasciotomie cu ac).19 După fasciotomia simplă se constată, adesea, o recidivare precoce, ceea ce recomandă efectuarea procedurii doar la pacienţii la care este contraindicat actul chirurgical major.20 Fasciectomia poate fi efectuată sub anestezie regională (blocaj axilar) sau generală, în ambulator ori în spital. Inciziile în zigzag, de-a lungul crestelor palmare şi digitale, previn contracturile volare şi permit denudarea corespunzătoare. Fasciectomia poate fi limitată, când se excizează doar ţesutul afectat macroscopic, sau radicală, când se excizează toată fascia palmară. În cazurile severe, de contractură ireversibilă, este necesară, câteodată, amputaţia digitală. Închiderea plăgii operatorii poate fi dificilă; deseori, tegumentul disponibil nu se pretează la sutura directă. Plastiile în Z permit alungirea parţială a tegumentului palmar contractat. Unii chirurgi optează pentru menţinerea deschisă a plăgii (tehnică palmară deschisă), care atenuează mult durerea postchirurgicală şi favorizează mobilizarea precoce.21 Alţii optează pentru închiderea plăgilor palmare cu grefe de ţesut cutanat.

Postoperator, mâna este fixată, iniţial, în poziţie funcţională (articulaţia metacarpofalangiană în flexie la 45-70°, articulaţia interfalangiană în extensie). Procedurile de fizioterapie la nivelul mâinii sunt iniţiate rapid, în vederea prevenirii rigidizării şi a restabilirii forţei şi funcţiei. Timp de trei luni, pe perioada nopţii, pacientul va purta o atelă de extensie, ce va contribui la extensia progresivă metacarpofalangiană. Complicaţiile intraoperatorii sunt rare (1-2%) şi includ lezarea nervoasă sau vasculară şi contractura grefelor cutanate în butonieră.22 La scurt timp după intervenţia chirurgicală apar, relativ frecvent, hematoame, infecţii şi necroze ale lambourilor (19%).w6 Asemenea complicaţii de plagă pot fi diminuate prin practicarea aponevrectomiei segmentare, care presupune o disecţie mult mai redusă decât fasciectomia.23 Recidivele post-chirurgicale sunt frecvente (până la 60%) mai ales la pacienţii cu forme severe de boală (fig. 4).2 Tentativele de reducere a recidivelor n-au fost prea eficiente, cu toate că efectuarea dermofasciectomiei, care excizează simultan fascia afectată şi tegumentul supraiacent, poate întârzia reapariţia maladiei.25 O altă trăsătură a bolii Dupuytren o reprezintă extinderea afectării la nivelul unor zone sănătoase anterior.

Un pacient îşi povesteşte boala

Când am vorbit cu el, pacientul P, în vârstă de 70 de ani, dreptaci, era spitalizat din nou, pentru cea de-a opta intervenţie în boala Dupuytren. În urmă cu 10 ani solicitase consultul medicului de familie pentru retracţia aponevrozei palmare, provocată de boala Dupuytren, exact ca şi în cazul tatălui său. Întrucât era director la o firmă, boala nu-i afectase munca, dar devenise o povară în activităţile curente, cum ar fi scoaterea portofelului din buzunar, aplaudatul la teatru, lovirea mingii de golf. Când se spăla pe faţă, degetul mic contractat îl lovea în ochi. A fost operat pentru corecţia contracturii degetului mic de la ambele mâini. Boala a recidivat, însă, în ciuda faptului că respectase riguros tratamentul - care a inclus terapia cu ultrasunete, pentru prevenirea cicatrizării, şi purtarea unei atele pe timpul nopţii, timp de trei luni. Când l-am examinat avea multiple operaţii la ambele mâini şi îi fusese amputat degetul mic, datorită cicatrizării ireversibile şi-a aderenţelor articulare. Cu toate acestea, era convins de necesitatea efectuării unei noi operaţii, date fiind beneficiile aduse de fiecare dintre intervenţiile anterioare şi lipsa unei alternative eficiente.

Prognostic

Mulţi dintre pacienţii cu boală Dupuytren nu se vor confrunta cu apariţia contracturii şi vor putea fi ţinuţi sub observaţie o perioadă îndelungată. Când sunt indicate, procedurile chirurgicale corectează aproape complet deformarea şi previn, cu un risc acceptabil, contractura ireversibilă. Deşi este puţin probabilă restabilirea integrală a funcţionalităţii mâinii, ea este ameliorată semnificativ, la majoritatea pacienţilor, care pot deveni, aşadar, apţi de muncă. Bolnavii vor trebui să fie conştienţi, însă, de faptul că tratamentul chirurgical nu vindecă boala şi că, în timp, sunt posibile recidive şi extinderi ale maladiei. Cei cu diateză identificată, care au cel mai prost prognostic, vor fi supuşi unor tratamente agresive, ei având risc de recidivă.

Lecturi suplimentare

eMedicine (http://www.emedicine.com/) - prezentarea amănunţită a bolii pe un site american renumit National Institute for Health and Clinical Excellence (http://www.nice.org.uk/%20page.aspx?o = home) - ghiduri bazate pe dovezi pentru fasciotomia cu ac

Informaţii pentru pacienţi

American Society for Surgery of the Hand (http://www.assh.org/) - explicaţii ale bolii Dupuytren, cu date detaliate, dar uşor de înţeles de către pacienţi

Patient UK (http://www.patient.co.uk/) - sfaturi competente pentru pacienţii cu boala Dupuytren, cu linkuri către grupurile de sprijin

E-hand (http://www.e-hand.com/) - explicaţii ilustrate despre boala Dupuytren

Contribuţii: RB şi NS au elaborat capitolele referitoare la prezentare şi pe cele legate de manifestările asociate, anatomie şi tratament chirurgical. AOG a editat varianta finală.

Conflict de interese: Nici unul declarat.


Dupuytren's contracture unfolded

BMJ 2006;332:397-400

RAFT Institute of Plastic and Reconstructive Surgery, Mount Vernon Hospital, Northwood HA6 2RN
W A Townley
research fellow
R Baker research fellow

Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Mount Vernon Hospital
A O Grobbelaar
consultant plastic surgeon

Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Wexham Park Hospital, Slough SL2 4HL
N Sheppard
senior house officer

Correspondence to: W A Townley, 110 Sinclair Road, London W14 mailto:willtownley@hotmail.com

Bibliografie

1 Elliot D. The early history of Dupuytren's disease. Hand Clin 1999;15:1-19, v.

2 Mikkelsen OA. Dupuytren's disease-a study of the pattern of distribution and stage of contracture in the hand. Hand 1976;8:265-71.

3 Rayan GM. Clinical presentation and types of Dupuytren's disease. Hand Clin 1999;15:87-96, vii.

4 Ross DC. Epidemiology of Dupuytren's disease. Hand Clin 1999;15:53-62, vi.

5 Gudmundsson KG, Arngrimsson R, Sigfusson N, Bjornsson A, Jonsson T. Epidemiology of Dupuytren's disease: clinical, serological, and social assessment. The Reykjavik study. J Clin Epidemiol 2000;53:291-6.

6 Godtfredsen NS, Lucht H, Prescott E, Sorensen TI, Gronbaek M. A prospective study linked both alcohol and tobacco to Dupuytren's disease. J Clin Epidemiol 2004;57:858-63.

7 Attali P, Ink O, Pelletier G, Vernier C, Jean F, Moulton L, et al. Dupuytren's contracture, alcohol consumption, and chronic liver disease. Arch Intern Med 1987;147:1065-7.

8 Geoghegan JM, Forbes J, Clark DI, Smith C, Hubbard R. Dupuytren's disease risk factors. J Hand Surg [Br] 2004;29:423-6.

9 McFarlane RM. Dupuytren's disease: relation to work and injury. J Hand Surg şAmţ 1991;16:775-9.

10 Luck JV. Dupuytren's contracture; a new concept of the pathogenesis correlated with surgical management. J Bone Joint Surg Am 1959;41- A(4):635-64.

11 Jemec B, Grobbelaar AO, Wilson GD, Smith PJ, Sanders R, McGrouther DA. Is Dupuytren's disease caused by an imbalance between proliferation and cell death? J Hand Surg [Br]1999;24:511-4.

12 Fitzgerald AM, Kirkpatrick JJ, Naylor IL. Dupuytren's disease: the way forward? J Hand Surg [Br] 1999;24:395-9.

13 Brickley-Parsons D, Glimcher MJ, Smith RJ, Albin R, Adams JP. Biochemical changes in the collagen of the palmar fascia in patients with Dupuytren's disease. J Bone Joint Surg Am 1981;63:787-97.

14 Bisson MA, McGrouther DA, Mudera V, Grobbelaar AO. The different characteristics of Dupuytren's disease fibroblasts derived from either nodule or cord: expression of alpha-smooth muscle actin and the response to stimulation by TGF-beta1. J Hand Surg [Br] 2003;28:351-6.

15 Baird KS, Crossan JF, Ralston SH. Abnormal growth factor and cytokine expression in Dupuytren's contracture. J Clin Pathol 1993;46:425-8.

16 Pittet B, Rubbia-Brandt L, Desmouliere A, Sappino AP, Roggero P, Guerret S, et al. Effect of gamma-interferon on the clinical and biologic evolution of hypertrophic scars and Dupuytren's disease: an open pilot study. Plast Reconstr Surg 1994;93:1224-35.

17 Badalamente MA, Hurst LC, Hentz VR. Collagen as a clinical target: nonoperative treatment of Dupuytren's disease. J Hand Surg [Am] 2002;27:788-98.

18 Smith AC. Diagnosis and indications for surgical treatment. Hand Clin 1991;7:635-42, discussion 643.

19 Bryan AS, Ghorbal MS. The long-term results of closed palmar fasciotomy in the management of Dupuytren's contracture. J Hand Surg [Br] 1988;13:254-6.

20 Foucher G, Medina J, Navarro R. Percutaneous needle aponeurotomy: complications and results. J Hand Surg [Br] 2003;28:427-31.

21 McCash CR. The open palm technique in Dupuytren's contracture. Br J Plast Surg 1964;17:271-80.

22 Bulstrode NW, Jemec B, Smith PJ. The complications of Dupuytren's contracture surgery. J Hand Surg [Am] 2005;30:1021-5.

23 Moermans JP. Long-term results after segmental aponeurectomy for Dupuytren's disease. J Hand Surg [Br] 1996;21:797-800.

24 Rodrigo JJ, Niebauer JJ, Brown RL, Doyle JR. Treatment of Dupuytren's contracture: long-term results after fasciotomy and fascial excision. J Bone Joint Surg Am 1976;58:380-7.

25 Hall PN, Fitzgerald A, Sterne GD, Logan AM. Skin replacement in Dupuytren's disease. J Hand Surg [Br] 1997;22:193-7.

Rate this article: 
Average: 5 (11 votes)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Olguţa Iliescu
Autor: