Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Sănătate publică

Există un echilibru fragil între beneficiile şi dezavantajele screeningului pentru cancerul de sân, iar deciziile cu privire la efectuarea procedurii vor trebui să fie luate de fiecare pacientă în parte, pe baza unei informări adecvate.

Invitaţiile la screening le oferă, oare, femeilor, suficiente date care să le permită să ia o hotărâre în deplină cunoştinţă de cauză?

Invitaţiile la screeningul mamografic sunt esenţiale pentru obţinerea consimţământului informat al persoanelor solicitate. Ele reprezintă singurele surse de informare de care pot beneficia potenţialele participante. S-a demonstrat că alte surse, cum ar fi broşurile şi website-urile, conţin doar puţine detalii şi tind să influenţeze femeile în vederea participării lor la screening,1, 2, w1, w2 în timp ce datele furnizate de doctori şi de mass media au o arie de distribuţie variabilă şi inegală. Am examinat invitaţiile de participare la mamografii, adresate vorbitoarelor de limbă engleză şi din ţările scandinave, unde screeningurile sunt finanţate din fonduri comunitare, pentru a evalua în ce măsură un asemenea demers poate asigura suficiente informaţii care să le permită femeilor să ia o hotărâre în cunoştinţă de cauză.

Informarea versus însuşirea cunoştinţelor

Când o societate decide să ofere un screening pentru depistarea cancerului este necesară informarea persoanelor eligibile cu privire la programul propus. O abordare obişnuită o reprezintă scrisoarea de invitaţie şi pare evident faptul că prin aceasta se urmăreşte furnizarea unor date nepărtinitoare privitoare la beneficiile şi riscurile screeningului, mai ales în condiţiile în care există un consens internaţional asupra necesităţii ca participarea să se facă pe baza consimţământului beneficiarelor.3, w3, w4 Cu toate acestea, în ţările unde screeningurile sunt finanţate din fonduri comunitare, factorii răspunzători de succesul programului sunt, în acelaşi timp, şi furnizorii unei informări corespunzătoare asupra respectivei intervenţii, ceea ce implică, de fapt, apariţia unui potenţial conflict de interese. Ratele ridicate de participare sunt esenţiale pentru orice astfel de program, dar prezentarea posibilelor riscuri aferente poate influenţa decizia femeilor de-a nu lua parte la screening.

Ce cred, de fapt, femeile?

În general, femeile exagerează beneficiile screeningului şi nu sunt conştiente de riscurile lui.4-6 Autorii unui studiu efectuat pe un eşantion de femei americane şi europene4 şi-au exprimat dubiile cu privire la procedura de obţinere a consimţământului informat, întrucât 68% dintre participante considerau că ea reduce riscul de a face cancer de sân, 62% apreciau că înjumătăţeşte valoarea mortalităţii, iar 75%, că 10 ani de screening au salvat 10 dintre cele 1 000 de participante, ceea ce depăşeşte de 10 ori cele mai optimiste estimări.7-9 Alte studii au ajuns la următoarele concluzii: numai 8% dintre femei ştiau că participarea la screening implică o posibilă afectare a propriei sănătăţi;5 15% dintre ele apreciau că riscul de îmbolnăvire este mai mare de 50% (o valoare de aproximativ cinci ori mai mare decât cea reală);6 o treime considerau că screeningul depistează peste 95% dintre cazurile de neoplasm mamar.w5

  
Cât de multe femei înţeleg toate implicaţiile screnningului?

Evaluarea invitaţiilor

Am colectat invitaţiile de participare la screeningurile mamografice din Australia, Canada, Danemarca, Noua Zeelandă, Norvegia, Suedia şi Marea Britanie. Toate ţările menţionate au programe de screening finanţate din fonduri publice, coordonate la nivel regional sau naţional, şi care folosesc o limbă de circulaţie internaţională. Am solicitat scrisorile de invitaţie iniţiale, inclusiv eventualele broşuri ataşate, corespondenţa adresată celor care nu au răspuns solicitării şi invitaţiile la etapele ulterioare de screening. Ne-am concentrat atenţia asupra primei invitaţii, trimisă, cel mai adesea, femeilor cu vârsta de peste 50 de ani. Am luat legătura, prin telefon, e-mail sau poştă, cu centrele de organizare şi am formulat trei întrebări pentru situaţiile în care nu s-a obţinut nici un răspuns. Materialul a fost colectat în perioada octombrie 2004-februarie 2005.

Am menţionat dacă în invitaţie s-a stabilit o dată a prezentării la investigaţia propusă, dacă a fost folosită o scrisoare de actualizare sau s-a apelat la alte mijloace de contactare a persoanelor ce nu au dat curs invitaţiei, dacă au fost utilizate formulări generice sugestive sau apeluri pentru participare şi dacă s-a recomandat autoexaminarea regulată a sânilor, examenul lor clinic ori ambele proceduri, pentru a se verifica în ce măsură informarea s-a bazat pe dovezi.10 Am evaluat fiecare invitaţie în parte şi am lămurit, prin discuţii, toate aspectele neclare. Am folosit, ca şi în studiul nostru anterior despre website-uri,2 lista de verificare a celor 17 capitole lămuritoare, referitoare la beneficii şi riscuri, majoritatea lor făcând şi obiectul altor cercetări asupra materialelor informative.1, w1

Am identificat 51 de centre coordonatoare, dintre care au răspuns 33 (65%). Cel din sudul Australiei a refuzat să ne furnizeze un exemplar, întrucât revizuia conţinutul invitaţiei, iar Noua Scoţie şi Canada nu folosesc invitaţii, ci campanii de promovare publică. Am obţinut, aşadar, modele utilizate în 31 de zone, provenite din toate cele şapte ţări anterior menţionate. Pentru Norvegia şi Marea Britanie am evaluat modelul de scrisoare naţională. Textul respectiv poate fi modificat local, în Marea Britanie, dar broşura însoţitoare, care conţine majoritatea datelor, este identică în orice regiune a ţării. În Norvegia, în schimb, toate centrele folosesc aceleaşi modele de scrisoare şi de broşură. Comparativ cu restul statelor, Suedia a înregistrat cea mai mică rata de răspuns (nouă din 22 de provincii), ceea ce nu influenţează semnificativ, în ansamblu, concluziile noastre, pentru că au existat doar variaţii minime în ceea ce priveşte structura informaţiilor furnizate persoanelor care au răspuns invitaţiei.

Cum decurge invitarea femeilor?

Întrucât formularea şi conţinutul invitaţiei diferă foarte puţin de la ţară la ţară, ne-am concentrat, în principal, asupra rezultatelor naţionale (vezi tabelul de pe bmj.com); 21% dintre invitaţii (68%), cel puţin una din fiecare stat, propuneau o dată a programării care, în Noua Zeelandă, însă, era stabilită numai după înregistrarea în program.

Scrisorile de reamintire au fost folosite în 18 din 31 de zone (58%), cu excepţia Suediei sau a Marii Britanii. În Noua Zeelandă s-a luat legătura telefonic cu femeile care nu au dat curs invitaţiei, iar în vestul Australiei şi în unele regiuni ale Noii Zeelande a fost trimisă o scrisoare medicilor de familie, care le aducea la cunoştinţă numele celor ce nu au răspuns invitaţiei şi le solicita să discute cu respectivele persoane în cadrul consultaţiei următoare. Diferenţele naţionale limitează aplicabilitatea rezultatelor noastre în ţările neincluse în studiu, în special în cele în care screeningul este o iniţiativă particulară.

Care este conţinututl invitaţiei?

În studiul nostru, invitaţiile conţin, în medie, două până la 17 posibile aspecte informative, ce variază de la nici unul, în Suedia, până la şase, în Noua Zeelandă. În 20 de invitaţii a fost inclusă o broşură (65%), în Suedia ea însoţind numai una din nouă scrisori. 30 de invitaţii (97%) au menţionat principalul avantaj al screeningului, şi anume, reducerea mortalităţii prin cancer, dar numai şapte (din trei ţări) au oferit date cu privire la amploarea beneficiului, care a fost prezentat ca implicând nu atât reducerea riscului absolut sau a numărului necesar de participări la screening, cât, mai degrabă, diminuarea riscului relativ. Nu a fost menţionat efectul screeningului asupra mortalităţii generale şi nici o invitaţie nu a evidenţiat riscul major al intervenţiei, care constă în supradiagnosticarea cazurilor şi, implicit, în administrarea excesivă a tratamentului.

Şase invitaţii (cinci ţări) arătau că screeningul determină reducerea chirurgiei invazive, iar altele patru (şase ţări) susţineau că procedura simplifică terapia. Nici una dintre invitaţii nu a menţionat incertitudinile legate de tratamentul carcinomului in situ sau de folosirea excesivă a intervenţiei chirurgicale şi a radioterapiei, ca urmare a supradiagnosticării.

Riscul menţionat cel mai frecvent a fost durerea asociată procedurii (15 invitaţii, 48%, şase ţări), dar în opt dintre invitaţii, el a fost minimalizat - de exemplu, "Orice disconfort ar trebui să dureze numai câteva secunde" (Screening de sân, Australia de Vest). În 10 invitaţii a fost menţionat riscul ca neoplasmul mamar să fie diagnosticat oricând, pe toată durata vieţii (32%, şase ţări), parametrii respectivi variind de la 1 din 9 până la 1 din 13.

Ratele de reprogramare au apărut în şase invitaţii (19%), dar ca risc al fiecărei etape de screening, nu ca risc cumulat. După 10 şedinţe, riscul cumulat de rapel este de aproximativ 50%, în rândul femeilor americane,11 şi de circa două ori mai mic, pentru cele din Europa.12 Aproape un sfert dintre respectivele persoane vor fi supuse unei biopsii sau unei aspiraţii pe ac fin.9 Un rezultat fals pozitiv are, adesea, un profund efect psihologic asupra femeilor şi familiilor acestora, întrucât ridică suspiciunea unei boli ce le poate pune în pericol viaţa.13

Şapte invitaţii au menţionat sensibilitatea screeningului, dar cinci dintre ele au denaturat situaţia reală. De exemplu, broşura din Manitoba afirma că "unul din 10 cazuri de cancer mamar nu poate fi identificat, de regulă, cu ajutorul unei mamografii", aceasta având o rată de depistare de 90%. Afirmaţia pune în umbră faptul că multe dintre cancerele apreciate, realmente, drept cele mai periculoase sunt diagnosticate în intervalurile dintre etapele screeningului.3 Conform ghidurilor europene, se consideră că, în condiţiile efectuării unui screening o dată la doi ani, sunt acceptabile ratele cancerelor de interval care au valori de până la 50%,w4 dar nu au fost menţionate nici specificitatea, nici valoarea predictivă pozitivă.

Caseta 1: Extras din materialul informativ

Scrisoarea de invitaţie

"V-am făcut o programare ... Dacă nu vă convine data propusă, vă rugăm să contactaţi, cât de curând posibil, centrul de screening mamografic" [traducerea noastră] - Funen, Danemarca

"De-a lungul ultimilor doi ani, peste 340 000 de femei din Queensland au participat la Programul de Screening pentru Cancerul de Sân din Queensland" [pasajul se referă la numărul de participante; vor fi beneficiat de respectiva intervenţie, însă, sub 0,1% dintre ele]

"Hotărându-vă să participaţi, faceţi o alegere pozitivă şi vă reduceţi riscul, ajutându-ne şi pe noi să ne atingem scopul" şun evident conflict de intereseţ - Northern Territory, Canada

"Vă adresez personal invitaţia de-a participa" [folosirea necorespunzătoare a unui mod familiar de adresare] - Vancouver

Scrisori pentru persoanele care nu au răspuns invitaţiei de participare

"Nu doresc să particip la examinare din următoarele motive:_"(formular de răspuns) [Puteţi accepta faptul că o femeie care refuză să participe şi nu pune nici o întrebare trebuie, în schimb, să dea un răspuns?] - Funen, Danemarca

"Dacă doriţi să evitaţi participarea, vă rugăm să completaţi un formular. Îl puteţi obţine sunând la centrul de diagnostic al cancerului de sân. " [traducerea noastră; este nevoie de ceva efort pentru a evita invitaţiile ulterioare] - Norvegia

"Unele dintre aceste studii sunt în curs de desfăşurare de mai bine de 30 de ani şi nimeni nu a găsit vreun efect advers semnificativ al mamografiei" [asta este o eroare, deoarece diagnosticarea excesivă este un neajuns foarte semnificativ] - New South Wales

"Mă îngrijorează faptul că nu aţi răspuns încă invitaţiei noastre recente de a participa la un screening mamografic (radiografie a sânului)... Anual, în NSW, aproximativ 3 000 de femei fac cancer de sân şi circa 900 mor datorită lui" [Un stil paternalist, prin care li se comunică persoanelor ce refuză screeningul că au o atitudine iresponsabilă]

Broşurile

"În ultimul deceniu s-a constatat o creştere cu 26% a cazurilor de cancer mamar" [înspăimântător şi fals - acesta este nivelul de supradiagnosticare estimat a fi obţinut ca urmare a procedurilor de screening efectuate pe parcursul celor 10 ani de desfăşurare a programului] - Ontario

"Cercetarea demonstrează că screeningul mamografic, efectuat cu regularitate, poate reduce cu 1/3 decesele femeilor cu vârste cuprinse între 50 şi 69 de ani" [riscul de deces (mortalitatea generală) scade cu cel mult 0,1%] - Manitoba

"Beneficiile screeningului depăşesc cu mult riscurile oricărui efect advers al investigaţiei" [afirmaţie subiectivă; femeile sunt cele mai în măsură să facă o atare apreciere] - Queensland

Cinsprezece invitaţii (48%) recomandau autoexaminarea regulată a sânilor, examenul lor clinic sau ambele măsuri, deşi s-a demonstrat faptul că, pe de-o parte, autoexaminarea determină dublarea numărului de biopsii efectuate în cazul tumorilor benigne, ea neavând, probabil, nici un beneficiu asupra mortalităţii10 şi, pe de altă parte, că nu există dovezi care să ateste vreun efect datorat examinării clinice periodice a sânului.3, 9

În Suedia, solicitările de participare apar numai în una din nouă invitaţii, dar în 17 dintre cele 22 rămase există, de exemplu, formularea "Vă recomandăm insistent folosirea acestui serviciu gratuit" (Northern Territory, Australia). Şapte scrisori de rapel abordau un ton mai imperativ decât cel din prima invitaţie (caseta 1).

Idei principale

În cadrul programelor de screening finanţate din surse publice apar conflicte de interese, generate de dorinţa organizatorilor de-a avea o participare ridicată

Nici o invitaţie nu conţine informaţii referitoare la riscurile majore ale screeningului
Majoritatea invitaţiilor anunţă programări prestabilite şi au un ton persuasiv

Informaţiile furnizate femeilor trebuie să fie echilibrate

Riscurile şi beneficiile vor fi prezentate într-o manieră mult mai accesibilă

Nouăsprezece broşuri (95%) aveau titluri sugestive, precum "Faceţi un screening mamografic, fiindcă vă poate salva viaţa" (Australia de Vest) şi "De ce efectuarea unui screening de sân este o idee bună?" (New South Wales, Australia).

Probleme în practica de zi cu zi

Deşi este îmbucurător faptul că invitaţia conţine, adesea, şi o broşură informativă, nu se pune suficient accent pe beneficiile screeningului, cărora le-au fost conferite conotaţii pozitive, evitându-se orice referire la reducerea riscului absolut şi la numărul de paciente ce trebuie tratate - informaţii mai uşor de înţeles şi care permit estimări mai realiste.14 În cancerul de sân, scăderea mortalităţii a fost apreciată la 25-30%, deşi sintezele sistematice recente fie au exprimat dubiile cu privire la efect,8 fie au sugerat reducerea riscului relativ cu 15%-21%.9, 15 Parametrii menţionaţi nu exprimă faptul că au valabilitate numai pe durata screeningului, ei neevidenţiind o reducere a riscului de-a lungul întregii vieţi.

Nu au fost menţionate neajunsurile majore, şi anume, supradiagnosticarea şi tratamentele excesive, iar altele, tot foarte importante, au fost adesea omise sau subestimate. Nivelul scontat al diagnosticării unui număr mai mare de cazuri decât cel real, de 30%, pentru studiile cu control statistic,8 este susţinut de o serie de cercetări epidemiologice ample, care au sugerat existenţa unui nivel de supradiagnosticare de 40-60%.16-20 Carcinomul in situ este un caz special, întrucât este rareori depistat prin alte metode de investigaţie şi reprezintă circa 20% din totalul neoplasmelor detectate prin screening.3 Cu toate că nu i se cunoaşte aproape deloc evoluţia naturală, studiile de autopsie arată că multe leziuni nu progresează,21 dar imposibilitatea decelării celor care vor deveni invazive face ca tratamentul să fie aplicat tuturor cazurilor nediferenţiat, adesea fiind efectuate mastectomia şi radioterapia.8, 9

Diagnosticarea excesivă a determinat întreruperea programelor de screening pentru neuroblastom la copiiw6 şi reprezintă principala motivaţie a refuzului participării la screeningul pentru cancerele de prostată şi de plămân.22 Puţine femei sunt conştiente de faptul că procedura în speţă poate depista cancerele non-progresive23 şi, probabil, sunt şi mai puţine acelea care ştiu că neoplasmele invazive pot, uneori, să regreseze spontan.w7 Multe vor avea falsa convingere că screeningul le-a salvat viaţa, când, de fapt, el nu a acţionat decât la nivel fizic şi psihologic.

Ratele de participare cresc în situaţiile în care este menţionată data unei programări prestabilite;3, 24 după părerea noastră, însă, o atare abordare omite etapa de obţinere a consimţământului informat şi creează impresia că participarea este o datorie publică. Materialul informativ trebuie să transmită mesajul că decizia de-a nu participa la screeningul mamografic are o justificare temeinică, nefiind efectul unei opţiuni iresponsabile, aşa cum consideră, de regulă, aproape 75% dintre adulţii americani cu vârste peste 55 de ani.5

Se pare că participarea la screeningul pentru neoplasmul mamar este intensificată de teama de-a nu face cancer,w8 iar atenţionarea frecventă, în cadrul informării cu privire la riscul de îmbolnăvire, pe parcursul vieţii, le-ar putea speria pe unele femei să accepte investigaţia mamografică fără a lua în considerare riscurile, mai ales că acestea sunt doar rareori menţionate.

Cu cât vor avea la dispoziţie un volum mai mare de date, tot mai multe femei vor refuza screeningul.w9 Valoarea ridicată a ratelor de participare, de 78-84%,3 înregistrată în Suedia, poate fi datorată faptului că invitaţiile conţin foarte puţine informaţii, în afara celor ce precizează data programării şi care detaliază aspectele practice, precum transportul şi plata unei mici taxe.

Caseta 2: Elemente-cheie ale broşurilor informative

Principalele beneficii şi riscuri, ce presupun reducerea cu 15% a mortalităţii prin cancer mamar şi o rată de 30% de supradiagnosticare a cazurilor

Dacă 2 000 de femei participă cu regularitate la screening, timp de 10 ani:

· Una va evita să facă neoplasm mamar

· La 10 femei sănătoase, care nu ar fi fost diagnosticate fără screening, se va stabili diagnosticul de cancer de sân, iar ele vor fi tratate inutil; patru dintre ele vor fi supuse mastectomiei, şase vor fi supuse unei intervenţii chirurgicale conservatoare de sân, iar majoritatea va face radioterapie

· 1 800 de femei vor fi încă în viaţă după 10 ani; fără screening, vor supravieţui doar 1 799.8

Alte aspecte principale

Din 2 000 de femei care participă (în Europa) la 10 etape ale screeningului

· 500 vor fi rechemate pentru analize suplimentare, deoarece sunt suspecte de cancer; circa 125 vor efectua o biopsie9

· 200 vor avea, timp de câteva luni, suferinţe psihologice datorate concluziilor fals pozitive8

Screeningul poate oferi un fals sentiment de încurajare. Între două etape ale intervenţieiw4 sunt depistate până la 50% dintre neoplasmele participantelor la programele de screening, cancerele de interval fiind cele mai periculoase

Mamografia este dureroasă pentru o treime dintre femeiw11

Implicaţii

Consimţământul informat nu poate fi dobândit exclusiv pe baza informaţiilor din invitaţie. Obţinerea lui ar trebui să includă discuţia cu un medic de familie, aşa cum preferă 88% dintre femeile suedeze.w10 Nu este înţelept să presupuneţi că participantele s-au informat corespunzător, din alte surse, asupra suferinţelor semnificative pe care le produce intervenţia propusă. Considerăm că datele menţionate în invitaţii trebuie să fie mult mai echilibrate, să prezinte probabilitatea beneficiilor şi a riscurilor19 şi, dacă este posibil, să fie aplicabile aceleiaşi durate de viaţă (caseta 2). Mai mult, sugerăm, pe de-o parte, o delimitare a responsabilităţilor - faţă de asemenea programe şi, respectiv, faţă de conceperea materialului informativ - şi, pe de altă parte, implicarea grupurilor de utilizatoare în procesul de elaborare a unor materiale informative echilibrate.

Le mulţumim celor care ne-au furnizat materialul, lui Hazel Thornton, pentru detaliile de contact cu privire la programele de screening din Marea Britanie, şi lui Kay Dickersin, pentru comentariile referitoare la manuscrisul nostru.

Participanţi şi surse: Am evaluat anterior informaţiile găsite pe website-urile referitoare la screening--ul mamografic, iar PCG a fost implicat în elaborarea unei sinteze sistematice a studiilor controlate de screening pentru cancerul mamar care au evaluat valoarea intervenţiei. Ambii autori au contribuit la conceperea proiectului. Planul protocolului a fost redactat de KJJ şi a fost revăzut de PCG. KJJ a colectat invitaţiile şi a redactat manuscrisul. Cei doi autori au extras informaţii, au participat la interpretarea lor şi la redactarea versiunii finale. Ambii sunt garanţi.

Conflicte de interese: Nici unul declarat.

Karsten Juhl Jørgensen, Peter C Gøtzsche

Content of invitations for publicly funded screening mammography

BMJ 2006;332:538-41

Nordic Cochrane Centre, Rigshospitalet Department 7112, Blegdamsvej 9, DK-2100 Copenhagen, Denmark
Karsten Juhl Jørgensen
research fellow
Peter C Gøtzsche director

Correspondence to: K J Jørgensen mailto:kj@cochrane.dk

Bibliografie

1 Slaytor EK,Ward JE. How risks of breast cancer and benefits of screening are communicated to women: analysis of 58 pamphlets. BMJ 1998;317:263-4.

2 Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Presentation on websites of possible benefits and harms from screening for breast cancer: cross sectional study. BMJ 2004;328:148.

3 Vainio H, Bianchini F. IARC handbooks of cancer prevention.Vol 7: breast cancer screening. Lyons: IARC Press, 2002.

4 Domenighetti G, D'Avanzo B, Egger M, Berrino F, Perneger T, Mosconi P, et al. Women's perception of the benefits of mammography screening: population-based survey in four countries. Int J Epidemiol 2003;32:816-21.

5 Schwartz LM,Woloshin S, Fowler FJ Jr,Welch HG. Enthusiasm for cancer screening in the United States. JAMA 2004;291:71-8.

6 Barratt AL, Cockburn J, Redman S, Paul C, Perkins J. Mammographic screening: results from the 1996 national breast health survey. Med J Aust 1997;167:521-4.

7 Nyström L, Rutqvist LE, Wall S, Lindgren A, Lindqvist M, Ryden S, et al. Breast cancer screening with mammography: overview of Swedish randomised trials. Lancet 1993;341:973-8.

8 Olsen O, Gøtzsche PC. Cochrane review on screening for breast cancer with mammography. Lancet 2001;358:1340-2. http://image.thelancet. com/extras/fullreport.pdf (accessed 8 Feb 2006).

9 Humphrey LL, Helfand M, Chan BK,Woolf SH. Breast cancer screening: a summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002;137:347-60.

10 Kösters JP, G?tzsche PC. Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD003373.

11 Elmore JG, Barton MB, Moceri VM, Polk S, Arena PJ, Fletcher SW. Ten-year risk of false positive screening mammograms and clinical breast examinations. N Engl J Med 1998;338:1089-96.

12 Smith-Bindman R, Chu PW, Miglioretti DL, Sickles EA, Blanks R, Ballard-Barbash R, et al. Comparison of screening mammography in the United States and the United Kingdom. JAMA 2003;290:2129-37.

13 Aro AR, Pilvikki Absetz S, van Elderen TM, van der Ploeg E, van der Kamp LJ. False-positive findings in mammography screening induces short-term distress-breast cancer-specific concern prevails longer. Eur J Cancer 2000;36:1089-97.

14 Fahey T, Griffiths S, Peters TJ. Evidence based purchasing: understanding results of clinical trials and systematic reviews. BMJ 1995;311:1056-9.

15 Nyström L, Andersson I, Bjurstam N, Frisell J, Nordenskjold B, Rutqvist LE. Long-term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials. Lancet 2002;359:909-19.

16 Gøtzsche PC. On the benefits and harms of screening for breast cancer. Int J Epidemiol 2004;33:56-64.

17 Zahl PH, Strand BH, Mæhlen J. Incidence of breast cancer in Norway and Sweden during introduction of nationwide screening: prospective cohort study. BMJ 2004;328:921-4.

18 Douek M, Baum M. Mass breast screening: Is there a hidden cost? Br J Surg 2003;90:44-5.

19 Barratt A, Howard K, Irwig L, Salkeld G, Houssami N. Model of outcomes of screening mammography: information to support informed choices. BMJ 2005;330:936-8.

20 Jonsson H, Johansson R, Lenner P. Increased incidence of invasive breast cancer after the introduction of service screening with mammography in Sweden. Int J Cancer 2005;117:842-7.

21 Welch HG, Black WC. Using autopsy series to estimate the disease "reservoir" for ductal carcinoma in situ of the breast: how much more breast cancer can we find? Ann Intern Med 1997;127:1023-8.

22 Welch HG. Should I be tested for cancer? Maybe not and here's why. Los Angeles: University of California Press, 2004.

23 Schwartz LM, Woloshin S, Sox HC, Fischhoff B, Welch HG. US women's attitudes to false positive mammography results and detection of ductal carcinoma in situ: cross sectional survey. BMJ 2000;320:1635-40.

24 Bonfill X, Marzo M, Pladevall M, Marti J, Emparanza JI. Strategies for increasing women participation in community breast cancer screening. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD002943.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Genoveva Matei
Autor: