Proteinuria, afectarea renală şi mortalitatea

De mai mulţi ani este bine cunoscut faptul că pacienţii cu insuficienţă renală cronică au morbiditatea şi mortalitatea cardiovasculare semnificativ crescute.

Numeroase studii au demonstrat că, în această afecţiune, creşterea proteinuriei şi deteriorarea funcţiei renale se asociază cu o evoluţie mai rapidă şi o incidenţă mai mare a evenimentelor cardiovasculare. Este un atare aspect valabil şi în cazul pacienţilor cu afectare renală uşoară şi cu niveluri scăzute ale proteinuriei, chiar cu microalbuminurie? Este o asemenea asociere realmente importantă? Poate ea influenţa managementul pacienţilor?

În primul rând este necesară clarificarea unor detalii tehnice. Proteinuria este cantitatea de proteine decelate la examenul sumarului de urină, care poate varia între 300 mg şi câteva grame pe zi. Ea poate fi cuantificată sigur şi uşor cu ajutorul raportului proteine urinare : creatinină, care are valori normale < 20 mg/mmol (dar vezi mai jos). Pentru a complica lucrurile, medicii diabetologi preferă, de mulţi ani, să determine cantitatea de albumină excretată în urină (în loc de proteinele totale) (mg/zi sau mg/minut) şi, mai recent, raportul albumină : creatinină. La pacienţii cu valori scăzute ale proteinuriei, cele două rezultate pot fi destul de diferite, întrucât e posibil ca multe dintre proteinele prezente în urină să nu fie albumine. Microalbuminuria semnifică excreţia unor cantităţi foarte mici de albumină (> 2,5 (la bărbaţi) sau > 3,5 (la femei) până la 30 mg/mmol), care nu sunt decelabile în cazul probelor urinare uzuale. Definirea unui interval de valori normale se dovedeşte a fi deosebit de dificilă, întrucât o valoare mai mare a proteinuriei, chiar dacă se situează între limite normale, este asociată cu un prognostic vascular şi renal mai prost.

Există un volum mare de date care indică faptul că, la pacienţii cu funcţie renală relativ normală, prezenţa unei rate scăzute a filtrării glomerulare este asociată cu un risc crescut al evenimentelor cardiovasculare. De curând, studiul ALLHAT (efectuat pe subiecţi hipertensivi în tratament de primă intenţie fie cu clortalidonă, fie cu amlodipină sau cu lisinopril) a reevaluat riscul cardiovascular în funcţie de parametrii renali.1 O valoare scăzută a ratei de filtrare glomerulară - RFG; identificată la >5 500 de bolnavi (13%) - reprezenta un factor predictiv independent pentru un risc coronarian crescut. Pacienţii cu o valoare bazală a RFG < 53 ml/min/1,73 m2 au avut un risc de boală cardiacă mai mare cu 32% decât cei cu RFG > 104 ml/min/1,73 m2. În cazul multor bolnavi, în special din categoria vârstnicilor, RFG este situată în respectivul interval scăzut, fără a avea, însă, un risc crescut de apariţie a insuficienţei renale progresive. Studiul relevă faptul că, la pacienţii cu valori mici ale RFG, nici unul dintre agenţii terapeutici antihipertensivi nu a exercitat un efect protector mai puternic faţă de evenimentele coronariene fatale sau non-fatale. În mod similar, în lotul de 4 893 de subiecţi cu risc cardiovascular scăzut, a căror RFG era estimată a fi situată între 15 şi 130 ml/min/1,73 m2, fiecare scădere cu 10 ml/min a RFG în intervalul menţionat a fost asociată cu o creştere de 5% a riscului cardiovascular.2

Se ştie de ceva vreme că proteinuria este un marker al bolii cardiovasculare, atât la pacienţii diabetici cât şi la cei fără diabet. Riscurile asociate proteinuriei au fost demonstrate de mai multe studii privitoare la hipertensiune - de exemplu, în studiul INSIGHT (administrarea de nifedipină şi de diuretice în hipertensiunea arterială), proteinuria a fost un factor de risc la fel de important ca şi valorile anormale ale creatininei ori prezenţa unui infarct miocardic în antecedente.3 În studiul LIFE (având ca obiectiv administrarea de losartan în hipertensiunea arterială) au fost obţinute rezultate similare, creşterea albuminuriei fiind asociată, în mod continuu, cu accentuarea riscului cardiovascular, a incidenţei accidentelor vasculare cerebrale fatale şi non-fatale şi a mortalităţii cardiovasculare, fără să existe valori limită. La persoane aparent sănătoase, cu proteinurie mai mare, fie ea şi în limitele normale, întâlnim mult mai frecvent hipertrofie ventriculară stângă, calcificări coronariene şi stenoze carotidiene. Microalbuminuria mai este asociată cu absenţa variaţiilor nocturne ale tensiunii arteriale, cu rezistenţa la insulină şi cu un răspuns vascular anormal la diverşi stimuli. În final, în studiul Copenhaga, riscul de producere a unor afecţiuni coronariene sau a decesului s-a dublat la valori ale microalbuminuriei de peste 5 mg/min, ceea ce reprezintă o valoare prag foarte scăzută, considerată, anterior, în limite "normale".4

Cele mai complete date despre efectele proteinuriei şi ale afectării renale asupra evenimentelor cardiovasculare sunt furnizate de un studiu efectuat, recent, în Japonia, pe un lot experimental impresionant, care a inclus 96 739 de subiecţi normali, cu vârste între 40 şi 79 de ani, monitorizaţi timp de 10 ani. La includerea în studiu, 3% dintre bărbaţi şi 2% dintre femei prezentau proteinurie (decelată la examenul sumarului de urină), iar 3% aveau o RFG <60 ml/min/1,73 m2. În comparaţie cu cei fără proteinurie, persoanele cu proteinurie prezentau un risc de 1,8-2,9 ori mai mare (ajustat în funcţie de vârstă) de deces coronarian, cardiovascular sau de oricare altă cauză. La pacienţii cu cea mai scăzută valoare a RFG (< 60 ml/min/1,73 m2), riscul de deces, ajustat în funcţie de vârstă, în caz de accident vascular cerebral, boală cardiovasculară şi de oricare altă cauză, a fost de 1,3-2,1 ori mai mare faţă de cei cu cea mai crescută RFG (> 100 ml/min/1,73 m2). La bărbaţii ce prezentau valori ridicate atât ale proteinuriei cât şi ale creatininei, riscul de deces cardiovascular, şi de oricare altă cauză, ajustat în funcţie de vârstă, a fost de 2,7-2,8 ori mai mare, el fiind crescut, însă, la femei, de 4,8-7,0 ori. Prin urmare, existenţa proteinuriei şi a unei RFG scăzute se corelează cu o creştere semnificativă a riscului de deces la ambele sexe.5 În articolul publicat de Tonelli şi colab., în acest număr al BMJ, sunt descrise rezultate similare,6 iar ghidul american JNC7 de hipertensiune consideră că atât RFG < 60 ml/min/1,73 m2 cât şi microalbuminuria sunt factori majori de risc cardiovascular.

Aşadar, proteinuria este, oare, în mod cert, un factor de prognostic prost pentru boala vasculară, putând fi, prin urmare, modificată, ceea ce, de cele mai multe ori, nu este valabil în cazul afectării renale? Un studiu recent, efectuat pe 3 500 de pacienţi hipertensivi, fără diabet, a demonstrat că microalbuminuria este un factor de risc important pentru evenimentele cardiovasculare şi că, la bolnavii la care se obţinuse o reducere a proteinuriei (în acest caz, cu ajutorul ramiprilului), incidenţa evenimentelor cardiovasculare a scăzut.7 Sunt în curs de desfăşurare alte studii menite a confirma rezultatele actuale, întrucât există multe medicamente antihipertensive care reduc proteinuria (inhibitorii de conversie ai angiotensinei, blocantele de receptori ai angiotensinei, indapamidul, verapamilul etc.), dar despre care nu există date clinice. Este posibil ca informaţiile, care au arătat că reducerea proteinuriei sau a microalbuminuriei ameliorează prognosticul, să influenţeze alegerea primei linii de antihipertensive şi să impună necesitatea efectuării sumarului de urină la toţi pacienţii hipertensivi.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Proteinuria, renal impairment, and death
If reducing proteinuria improves cardiovascular outcomes, urine dipstick testing will become crucial in hypertension

BMJ 2006;332:1402-3

West London Renal and Transplant Centre, Hammersmith Hospital, London W12 0HS
Jeremy Levy
consultant nephrologist mailto:j.levy@imperial.ac.uk

Bibliografie

1 Rahman M, Pressel S, Davis B, Nwachuku C, Jackson T, Whelton P, et al. Cardiovascular outcomes in high risk hypertensive patients stratified by baseline glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2006;144:172-80.

2 Manjunath G, Tighiouart H, Coresh J, Macleod B, Salem D, Griffith J, et al. Level of kidney function as a risk factor for cardiovascular outcomes in the elderly. Kid Internat 2003;63: 1121-9.

3 Segura J, Campo C, Ruilope L. Effect of proteinuria and glomerular filtration rate on cardiovascular risk in essential hypertension. Kid Internat 2004;66(suppl 92):S45-9.

4 Klausen K, Scharling H, Jensen G, Jensen J. New definition of microalbuminuria in hypertensive subjects. Hypertension 2005;46:33-7.

5 Irie F, Iso H, Sairenchi T, Fukasawa N, Yamagishi K, Ikehara S, et al. The relationships of proteinuria, serum creatinine, glomerular filtration rate with cardiovascular disease mortality in Japanese general population. Kid Internat 2006;69:1264-71.

6 Tonelli M, Jose P, Curhan G, Sacks F, Braunwald E, Pfeffer M, et al. Proteinuria, impaired kidney function, and adverse outcomes in people with coronary disease: analysis of a previously conducted randomised trial. BMJ 2006;332:1426-9.

7 Schrader J, Luders S, Kulschewski A, Hammersen F, Zucher C, Venneklaas U, et al. Microalbuminuria and tubular proteinuria as risk predictors of cardiovascular morbidity and mortality in essential hypertension. J Hypertension 2006;24:541-8.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Olguţa Iliescu
Autor: