Osteoartrita

Osteoartrita este cea mai răspândită formă de artrită, în cazul căreia riscul asociat de incapacitate a mobilităţii (definită ca necesitatea sprijinului la mers sau la urcatul scărilor), la pacienţii cu afecţiuni ale genunchiului, este mai mare decât cel determinat de orice altă patologie medicală întâlnită la categoria de vârstă de peste 65 de ani.w1

Se preconizează ca povara socială (atât în ceea ce priveşte suferinţa personală cât şi utilizarea resurselor de sănătate) să se accentueze proporţional cu creşterea prevalenţei obezităţii şi cu îmbătrânirea comunităţii.

Osteoartrita este determinată de mai mulţi factori, dintre care cei mecanici au un rol major, şi se caracterizează prin modificări structurale şi funcţionale ale întregii articulaţii.1 Nu se vindecă, iar strategiile terapeutice curente urmăresc, în primul rând, ameliorarea durerii şi îmbunătăţirea funcţiei articulare. Am căutat articolele relevante (din 1966 până în ianuarie 2006) pe Medline şi în baza de date Cochrane (până în primul pătrar al anului 2006) şi am consultat specialişti în reumatologie, în vederea realizării unei sinteze actualizate despre managementul osteoartritei pentru uzul medicilor din sectorul de îngrijire primară. Ne-am concentrat atenţia asupra osteoartritei genunchiului, care are cea mai serioasă pondere printre problemele de sănătate publică.

Ce este osteoartrita?

Osteoartrita este rezultatul clinic şi patologic al unei game de afecţiuni ce determină dezechilibrarea structurală şi funcţională a articulaţiilor sinoviale.2 La început era percepută a fi o boală a cartilajului articular. La ora actuală se consideră că osteoartrita implică întregul organ articular, inclusiv osul subcondral, meniscul, ligamentele, muşchiul periarticular, capsula şi sinoviala (fig. 1).

Idei principale

Osteoartrita este o boală a întregii articulaţii, nu numai a cartilajului

Diagnosticul de osteoartrită se bazează pe datele clinice şi este susţinut de examenul radiologic

Există tratamente nefarmacologice şi farmacologice eficiente pentru managementul osteoartritei; vor fi încercate, mai întâi, cele nefarmacologice

Intervenţia chirurgicală trebuie luată în considerare atunci când eşuează tratamentul medical

Epidemiologia osteoartritei

Prevalenţa osteoartritei variază în funcţie de metoda utilizată pentru evaluarea ei, iar în cele mai multe studii epidemiologice este determinată, de obicei, prin examen radiologic. Totuşi, modificările caracteristice pot fi identificate pe radiografiile plane doar dacă există o afectare osteoartritică importantă, aşa că decelarea lor nu constituie teste diagnostice sensibile. Aproximativ 6% dintre adulţii cu vârste de peste 30 de ani au dureri de genunchi frecvente şi osteoartrită confirmată radiologic.

 


Fig. 1. Caracteristicile patogene ale osteoartritei ("afectarea - eşecul articulaţiei")

Osteoartrita este determinată de factori mecanici locali anormali, care acţionează în contextul unei predispoziţii sistemice. Factorii sistemici, care cresc vulnerabilitatea articulaţiei faţă de osteoartrită, includ înaintarea în vârstă, sexul feminin şi, posibil, deficienţele nutriţionale. În timp ce studiile epidemiologice au evidenţiat existenţa unei componente genetice majore a respectivului risc (probabil poligenică), încă nu au fost identificate genele responsabile.3

La persoanele cu risc, factorii mecanici locali, cum ar fi descentrarea, slăbiciunea musculară sau modificările integrităţii structurale a mediului articular (de exemplu, afectarea meniscului), facilitează progresia bolii. Solicitarea articulaţiei poate fi, de asemenea, afectată de lezarea ei şi de obezitate, ambele putând creşte probabilitatea dezvoltării osteoartritei sau progresia ei.
  

Caractere clinice ale osteoartritei

· Durere articulară la mişcare
· Rigiditate tranzitorie dimineaţa sau după repaus
· Limitarea mişcării
· Crepitaţii articulare sau sensibilitate periarticulară ori ambele
· Tumefacţie osoasă

Diagnostic şi investigaţii

De obicei, osteoartrita poate fi diagnosticată clinic şi apoi confirmată radiologic. Principalii factori ce sugerează existenţa afecţiunii includ durerea, rigiditatea, limitarea mişcărilor, tumefacţia, crepitaţiile şi vârsta înaintată (nu apare, de regulă, anterior vârstei de 40 de ani), în absenţa caracterelor sistemice (cum ar fi febra).

Osteoartrita tipică se manifestată prin durere articulară. În decurs de 12 luni, un sfert dintre oamenii cu vârste de peste 55 de ani au un episod de durere de genunchi persistentă, pentru care aproximativ unul din şase solicită consultul medicului de familie.4 Circa jumătate dintre ei au osteoartrită a genunchiului confirmată radiologic. Probabil că maladia este prezentă şi la mulţi dintre cei care nu solicită un consult medical, chiar dacă încă nu este detectabilă pe radiografia plană sau dacă nu există nici un alt motiv de durere a genunchiului, cum ar fi bursita de tip "labă de gâscă" sau sindromul tractului iliotibial.w2

Se consideră, de regulă, că durerea articulară din osteoartrită este exacerbată de mişcare şi ameliorată de repaus. Sursa durerii nu este bine înţeleasă şi se încadrează cel mai bine într-un context biopsihosocial.5 Dintre modificările locale din articulaţie, probabil că pierderea cartilajului nu contribuie direct la producerea durerii, acesta nefiind inervat. Prin contrast, osul subcondral, periostul, sinoviala şi capsula articulară au o inervaţie intensă şi ar putea constitui o sursă de stimuli nociceptivi în osteoartrită.

Investigaţii clinice

Examenul fizic trebuie să includă evaluarea greutăţii corporale, capacitatea de mişcare la nivelul articulaţiei, localizarea sensibilităţii, puterea musculară şi stabilitatea ligamentară.

Osteoartrita poate implica orice articulaţie sinovială, dar apare cel mai frecvent la nivelul mâinilor, genunchilor şi a şoldurilor. Diagnosticul implică, de obicei, evaluarea caracteristicilor clinice prezente, inclusiv imaginile radiologice. În stadiile avansate, prezenţa bolii este vizibilă pe radiografia plană, care evidenţiază îngustarea spaţiului articular, osteofite şi, uneori, modificări la nivelul osului subcondral (fig. 2).

Rezonanţa magnetică nucleară poate fi utilizată pentru facilitarea diagnosticului altor cauze de durere a genunchiului, care pot fi confundate cu osteoartrita (cum ar fi osteocondrita disecantă şi necroza avasculară). Aproape toţi cei cu osteoartrită articulară au rupturi de menisc, ele nefiind neapărat cauza amplificării simptomatologiei.6 Meniscul nu va fi îndepărtat decât dacă exis- tă simptome de blocare sau un blocaj extins.7

Nu trebuie să ne bazăm pe testele de laborator pentru a stabili diagnosticul. Dat fiind faptul că osteoartrita are un caracter neinflamator, analizele de laborator sunt, de regulă, normale. De asemenea, chiar dacă apare fecvent la oamenii în vârstă, prevalenţa mare a modificărilor testelor biochimice (VSH crescut, anemie) poate determina recomandarea unei investigaţii inutile. Este necesar ca, înainte de administrarea unor antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), în special persoanelor vârstnice sau celor cu alte boli cronice, să le fie evaluate hemoleucograma, concentraţia creatininei şi funcţia hepatică.

Aspirarea unei articulaţii este indicată în situaţiile în care există lichid şi se suspicionează un alt diagnostic decât cel de osteoartrită (de pildă, artrita septică, guta, pseudoguta). Lichidul sinovial din articulaţia afectată nu este de tip inflamator (leucocite sub 2 000/mm3, lichid clar, vâscos).

  
Fig. 2. Radiografie frontală a genunchiului, ce evidenţiază o osteoartrită avansată. Se observă îngustarea spaţiului articular şi prezenţa aerului în interiorul lui, scleroza şi formarea de pinteni osoşi de-a lungul marginilor capului distal al femurului şi ale celui proximal al tibiei

Tratamentul

Scopurile managementului osteoartritei sunt:

  • Informarea pacienţilor asupra bolii şi a managementului ei

  • Controlul durerii

  • Îmbunătăţirea funcţiei

  • Modificarea evoluţiei bolii şi a consecinţelor sale.

Conduita terapeutică instituită în osteoartrită va fi individualizată, iar tratamentele vor fi, probabil, combinate, urmând a fi modificate în funcţie de răspunsul obţinut. Din nefericire, aproape toate intervenţiile testate şi utilizate sunt medicamentoase sau chirurgicale ori de ambele tipuri. De exemplu, în cadrul unei metaanalize recente, 60% dintre studiile clinice au evaluat efectul medicaţiei, iar 26%, pe cel al metodelor chirurgicale.8 Lipsa cercetărilor dedicate evaluării tehnicilor de reabilitare, inclusiv susţinerea şi alte tehnici de autoîngrijire, a fost considerată drept "tendinţă de orientare preferenţială a programelor de cercetare",8 reprezentând, într-o oarecare măsură, o consecinţă a oportunităţilor de obţinere a unor profituri de pe urma sintezei de medicamente. Toxicitatea şi profilul efectelor adverse ale celor mai frecvent utilizate tratamente (cum ar fi AINS, inhibitorii COX 2 şi înlocuirea totală a articulaţiei) sunt nefavorabile, în comparaţie cu intervenţiile conservatoare (gimnastica, scăderea în greutate, susţinerea, ortotezarea).9

Unele ghiduri de management se bazează pe datele obţinute în cadrul studiilor clinice şi pe consensul specialiştilor (vezi resurse educaţionale suplimentare). Conduita terapeutică recomandată presupune, în ordine, administrarea tratamentelor nefarmacologice, a medicamentelor, urmate, la nevoie, de intervenţie chirurgicală (fig. 3). Se întâmplă mult prea frecvent ca prima etapă să fie omisă sau nesusţinută suficient de convingător, în detrimentul pacientului.

Abordarea nefarmacologică include:

Educaţia-Încurajarea pacienţilor să participe la programe de autoîngrijire (cum sunt cele realizate de Arthritis Foundation, din SUA, şi de Arthritis Care, din Marea Britanie) şi asigurarea de resurse pentru sprijinul social şi pentru instruirea cu privire la abilităţile individuale de a participa la îngrijire.w3

Scăderea în greutate-Încurajarea pacienţilor supraponderali, cu osteoartrită a şoldului şi a genunchiului, să scadă în greutate, prin dietă şi gimnastică.10

Exerciţiile fizice măresc capacitatea aerobică, forţa musculară şi rezistenţa, facilitând, totodată, scăderea în greutate.w4

Toate persoanele care pot să facă gimnastică trebuie încurajate să ia parte la un program de exerciţii în aer liber uşoare (mers pe jos ori pe bicicletă, înot sau alte sporturi acvatice). Exerciţiile pentru fortificarea cvadricepsului favorizează atenuarea durerii şi îmbunătăţirea funcţiei.

Terapia fizică implică mai multe strategii ce facilitează rezoluţia simptomelor şi ameliorează deficitele funcţionale, inclusiv gama de mişcări, întărirea musculaturii, decontracturarea ei şi mobilizarea ţesuturilor moi.

Susţinerea genunchiului şi ortotezarea - Pentru persoanele cu instabilitate a genunchiului şi cu poziţie vicioasă de tip varus, susţinerea de tip valgus şi ortotezarea îndepărtează sarcina de la nivelul compartimentului medial şi, astfel, poate determina ameliorarea durerii şi îmbunătăţirea funcţiei.11 Unele cercetări au arătat că talonetele triedrice pentru călcâi reduc sarcina compartimentului medical, însă nu există date care să ateste faptul că, fără vreun alt suport, acestea pot ameliora simptomele de la nivelul genunchiului.12 Persoanele cu osteoartrită a genunchiului şi a şoldului trebuie să poarte încălţăminte adecvată.

  
Fig. 3. Algoritmul managementului pacienţilor cu osteoartrită. Este un exemplu de algoritm terapeutic ajustat în funcţie de răspunsul pacientului şi de preferinţa medicului. El subliniază necesitatea de-a avea în vedere instituirea, într-o primă etapă, pentru toţi pacienţii, a managementului nefarmacologic

Sugestii pentru medicii generalişti

  • Luaţi în considerare trimiterea la un reumatolog a pacienţilor care:

Prezintă simptome atipice, cum sunt durerea nocturnă, rigiditatea matinală prelungită sau afectarea mai multor articulaţii, şi pot avea o boală reumatologică diferită ori simultană

N-au răspuns la tratamentul standard şi pot necesita o combinaţie de metode diferite

Pot necesita artrocenteză

Pot necesita o evaluare generală, în vederea stabilirii oportunităţii tratamentului nefarmacologic

  • Îndrumarea pacienţilor către terapeuţi specializaţi, care să-i ajute atât la iniţierea terapiei fizice, a celei ocupaţionale şi a practicării programelor, cât şi la stabilirea necesităţii de-a apela la ortotezare şi la alte dispozitive

  • Recomandarea efectuării unui consult de chirurgie ortopedică, pentru înlocuirea articulaţiei, atunci când tratamentul medical a eşuat

Tratamentul farmacologic

Analgezicele

Paracetamolul (până la 4g/zi) este analgezicul oral de elecţie pentru durerea uşoară până la moderată din osteoartrită, care, la pacienţii cu răspuns neadecvat, va fi asociat sau substituit cu AINS; el reprezintă, uneori, prima alegere, datorită eficacităţii sale crescute şi a faptului că este preferat de bolnavi.13, w5 Există, totuşi, anumite dezavantaje ale utilizării curente a AINS - de exemplu, toate medicamentele din această clasă (neselective şi COX 2 selective) sunt asociate cu o posibilă toxicitate, în special la persoanele în vârstă.

Inhibitorii COX 2 selectivi au fost asociaţi, de asemenea, cu un risc crescut de producere a bolilor cardiovasculare. Rofecoxib, un inhibitor COX 2 selectiv, a fost retras, recent, ca urmare a unor asemenea probleme. La persoanele cu un risc gastrointestinal crescut este oportună prescrierea de droguri AINS neselective, la care se adaugă un agent gastroprotector sau un inhibitor COX 2 selectiv.

Analgezicele opioide reprezintă alternative benefice în cazul pacienţilor pentru care AINS sunt contraindicate, ineficiente sau prost tolerate. Pot fi utile şi formulele topice de AINS şi capsaicină.

Compuşii glucozaminici au atras în special, atenţia presei nemedicale. Este posibil, urmare a unei asemenea publicităţi, ca osteoartrita să fie principala afecţiune în cazul căreia populaţia apelează la terapii alternative.w6 Se pare că glucozamina şi condroitina oferă acelaşi beneficiu ca şi placebo14, w7 şi există controverse în privinţa măsurii în care cele două medicamente au un impact pozitiv asupra modificării structurale.

Administrarea intraarticulară a steroizilor

La pacienţii care se prezintă cu exacerbări acute ale durerii şi semne de inflamaţie locală cu lichid articular, analiza fluidelor sinoviale trebuie să verifice prezenţa cristalelor de gută sau de pseudogută şi indiciile despre o artrită inflamatorie, cum ar fi cea reumatoidă. Când nu este contraindicată, administrarea intraarticulară de corticosteroizi are un rezultat pozitiv, pe termen scurt (o săptămână), pentru durere şi funcţionalitate.15

Administrarea intraarticulară de hialuronan

Deşi metaanalizele care studiază eficacitatea administrării intraarticulare de hialuronan nu sunt perfect concordante, în special datorită variaţiilor de metodologie, cele mai multe sugerează faptul că efectul terapeutic este relativ slab şi că răspunsul la placebo este semnificativ.16

Tratamentul chirurgical

Acesta trebuie evitat atunci când simptomele pot fi rezolvate prin alte modalităţi. Indicaţiile tipice pentru chirurgie sunt durerea invalidantă şi limitarea majoră a funcţiilor, cum ar fi mersul şi activităţile zilnice sau afectarea capacităţii de a dormi ori de a munci.

Debridarea artroscopică şi lavajul

Rolul debridării artroscopice a genunchiului este controversat. Într-un studiu clinic riguros, controlat placebo, de chirurgie, ameliorarea simptomelor ar putea fi atribuită unui efect placebo.17 Pentru un subgrup de genunchi cu "şoarece intraarticular" (cu artrofit, artrolit ori artemfit) sau cu lambouri pediculate, ce determină simptome mecanice, în special blocarea sau prinderea articulaţiei, înlăturarea artroscopică a ţesuturilor instabile poate să îmbunătăţească funcţia articulară şi să amelioreze simptomele mecanice.

Osteotomia

O sinteză sistematică a studiilor care compară tipuri diferite de osteotomie relevă o ameliorare a durerii şi a funcţiei.w8 Recuperarea este, de regulă, prelungită, dar osteotomia poate temporiza cu 5-10 ani necesitatea înlocuirii totale a articulaţiei.18 Momentan există controverse cu privire la meritele relative ale osteotomiei, în comparaţie cu înlocuirea unicompartimentală a genunchiului; aceasta necesită investigaţii ulterioare prin studii clinice riguroase.w9

Înlocuirea articulaţiei

Dezvoltarea tehnicii moderne a artroplastiei de şold totale, în 1960, de către chirurgul englez John Charnley, reprezintă o piatră de hotar în chirurgia ortopedică. În mod curent, osteoartrita este cea mai obişnuită indicaţie pentru înlocuirea articulaţiei genunchiului şi a şoldului (circa 85% din numărul total de cazuri) - o intervenţie ireversibilă, practicată la pacienţii care nu au avut nici un beneficiu de pe urma altor tratamente.

Bazate pe supravegherea chirurgilor ortopezi, indicaţiile respectivei proceduri au fost durerea zilnică severă şi îngustarea radiologică a spaţiului articular.19 Dacă se face o selecţie adecvată a bolnavilor, ne putem aştepta la obţinerea unor rezultate bune şi excelente în 95% dintre cazuri şi, respectiv, a unei rate de supravieţuire a implantului de 95% la 15 ani.20 Atunci când evaluarea raportului cost/eficienţă al artroplastiei totale a articulaţiei se face în funcţie de ameliorarea generală a stării de sănătate, artroplastia de şold şi cea de genunchi au aceeaşi eficienţă.w10 Costurile asociate cu medicaţia pe termen lung, îngrijirea asistată şi scăderea productivităţii muncii pot depăşi costul intervenţiei. S-a demonstrat că înlocuirea totală a articulaţiei are un raport cost/eficienţă mai bun decât cel al tratamentelor nechirurgicale, inclusiv al administrării de AINS.w11 Procedura a avut un raport cost/eficienţă mai bun la pacienţii care au obţinut beneficii maxime (cei cu o funcţie preoperatorie mai scăzută). Dacă se aşteaptă, însă, până în momentul deteriorării statusului funcţional, acesta nu se ameliorează, postoperator, până la nivelul înregistrat de cei cu o funcţie preoperatorie mai bună.w12

Resurse educaţionale suplimentare

Articole medicale din reviste de specialitate recenzate5 9

Anonymous. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Arthritis Rheumatism 2000;43: 1905-15.

Felson DT, Lawrence RC, Dieppe PA, Hirsch R, Helmick CG, Jordan JM, et al. Osteoarthritis: new insights. Part 1: the disease and its risk factors. Ann Intern Med 2000;133: 635-46.

Zhang W, Doherty M, Arden N, Bannwarth B, Bijlsma J, Gunther KP, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR standing committee for international clinical studies including therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005;64: 669-81.

Surse informaţionale pentru pacienţi

National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases (http://www.niams.nih.gov/hi/topics/arthritis/oahandout.htm): o sursă de informare pentru pacienţi şi pentru public

Arthritis Foundation (US) (http://www.arthritis.org/conditions/%20diseasecenter/OA/default.asp): o sursă de informare pentru pacienţi şi pentru public

Arthritis Research Campaign (UK) (www.arc.org.uk): pentru persoanele care doresc să afle mai multe detalii despre artrită şi îngrijirea ei, ori despre modalităţile de identificare a unui remediu

American College of Rheumatology (www.rheumatology.org): pentru cadre medicale, studenţi, pacienţi şi public

Concluzii

Am prezentat succint cunoştinţele actuale despre epidemiologia şi managementul osteoartritei. Afecţiunea în speţă constituie o problemă majoră, curentă, de sănătate publică, iar impactul înaintării în vârstă a copiilor născuţi în perioada de creştere masivă a natalităţii va accentua şi mai mult ponderea ei la nivelul societăţii. Anticipăm că principalele iniţiative din domeniul cercetării, care oferă o mai bună înţelegere a cursului modificărilor simptomatice şi structurale ale bolii, vor favoriza apariţia, în timp util, a unor noi tratamente destinate întârzierii progresului osteoartritei. Momentan, clinicienii trebuie să-i trateze pe cei suferinzi prin utilizarea unei combinaţii de metode.

Contribuţii: DJH a realizat documentarea, a redactat manuscrisul şi este garant. DTF a sintetizat şi a aprobat lucrarea.

Finanţare: National Institute of Health, bursa nr. NIH AR47785.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Aprobare etică: Nu a fost necesară.

Osteoarthritis

BMJ 2006;332:639-42

Boston University Clinical Epidemiology Research and Training Unit, Boston University School of Medicine, Boston, MA, USA
David J Hunter
assistant professor of medicine
David T Felson professor of medicine and public health

Correspondence to: D J Hunter mailto:djhunter@bu.edu

Bibliografie

1 Martin JA, Buckwalter JA. Roles of articular cartilage aging and cho drocyte senescence in the pathogenesis of osteoarthritis. Iowa Orthop J 2001;21:1-7.

2 Nuki G. Osteoarthritis: a problem of joint failure. Z Rheumatol 1999;58:142-7.

3 Peach CA, Carr AJ, Loughlin J. Recent advances in the genetic investigation of osteoarthritis. Trends Mol Med 2005;11:186-91.

4 Peat G, McCarney R, Croft P. Knee pain and osteoarthritis in older adults: a review of community burden and current use of primary health care. Ann Rheum Dis 2001;60:91-7.

5 Dieppe PA, Lohmander LS. Pathogenesis and management of pain in osteoarthritis. Lancet 2005;365:965-73.

6 Bhattacharyya T, Gale D, Dewire P, Totterman S, Gale ME, McLaughlin S, et al. The clinical importance of meniscal tears demonstrated by magnetic resonance imaging in osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Am 2003;85-A:4-9.

7 Englund M, Lohmander LS. Risk factors for symptomatic knee osteoarthritis fifteen to twenty-two years after meniscectomy. Arthritis Rheum 2004;50:2811-9.

8 Tallon D, Chard J, Dieppe P. Relation between agendas of the research community and the research consumer. Lancet 2000;355:2037-40.

9 Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P, et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutic trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62:1145-55.

10 Messier SP, Loeser RF, Miller GD, Morgan TM, Rejeski WJ, Sevick MA, et al. Exercise and dietary weight loss in overweight and obese older adults with knee osteoarthritis: the arthritis, diet, and activity promotion trial. Arthritis Rheum 2004;50:1501-10.

11 Kirkley A, Webster-Bogaert S, Litchfield R, Amendola A, MacDonald S, McCalden R, et al. The effect of bracing on varus gonarthrosis. J Bone Joint Surg 1999;81:539-48.

12 Maillefert JF, Hudry C, Baron G, Kieffert P, Bourgeois P, Lechevalier D, et al. Laterally elevated wedged insoles in the treatment of medial knee osteoarthritis: a prospective randomized controlled study. Osteoarthritis Cartilage 2001;9:738-45.

13 Pincus T, Swearingen C, Cummins P, Callahan LF. Preference for nonsteroidal antiinflammatory drugs versus acetaminophen and concomitant use of both types of drugs in patients with osteoarthritis. J Rheumatol 2000;27:1020-7.

14 Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP, Shea B, Houpt J, Robinson V, et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD002946.

15 Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD005328.

16 Lo GH, LaValley M, McAlindon T, Felson DT. Intra-articular hyaluronic acid in treatment of knee osteoarthritis: a meta-analysis. JAMA 2003;290:3115-21.

17 Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ, Menke TJ, Brody BA, Kuykendall DH, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002;347:81-8.

18 Naudie D, Bourne RB, Rorabeck CH, Bourne TJ. The Install Award. Survivorship of the high tibial valgus osteotomy. A 10- to -22-year followup study. Clin Orthop Relat Res 1999;367:18-27.

19 Mancuso CA, Ranawat CS, Esdaile JM, Johanson NA, Charlson ME. Indications for total hip and total knee arthroplasties. Results of orthopaedic surveys. J Arthroplasty 1996;11:34-46.

20 Callahan CM, Drake BG, Heck DA, Dittus RS. Patient outcomes following tricompartmental total knee replacement. A meta-analysis. JAMA 1994;271:1349-57.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Raluca Darabă
Autor: