Opinii controversate

Cu toate că resuscitarea cardiopulmonară este doar rareori eficientă la persoanele vârstnice sau cu multiple comorbidităţi, ghidurile actuale omit să ia în considerare acest aspect

Potenţialele beneficii ale resuscitării cardiopulmonare şi probabilitatea ca intervenţia să eşueze sau să provoace efecte adverse variază de la individ la individ. Ghidurile NHS actuale le solicită cadrelor medicale să implice pacienţii şi familiile acestora în luarea deciziilor cu privire la resuscitare, în concordanţă cu strategiile locale.1, 2 Cu toate acestea, respectarea strictă a unor atari recomandări, în cazul persoanelor aflate în departamente de îngrijire permanentă (precum căminele de bătrâni sau spitalele comunitare), poate implica un consum nejustificat de timp şi de resurse financiare, în detrimentul unor măsuri elementare de asistenţă medicală, cu beneficii, cel mai adesea, limitate. Ne întrebăm dacă este realmente etic să solicităm tuturor instituţiilor asigurarea măsurilor de resuscitare.

  
Cât de multe femei înţeleg toate implicaţiile screnningului?

Poziţia actuală

Ghidurile actuale se aplică la nivelul NHS şi al altor unităţi medicale, precum spitalele, cabinetele de medicină de familie, căminele de îngrijire.

Ghidurile recunosc faptul că resuscitarea cardiopulmonară nu este întotdeauna indicată şi că, atunci când este, totuşi, recomandată, unii pacienţi o refuză.

Este necesar, însă, ca toate instituţiile să adopte o politică de resuscitare şi să aibă capacitatea de furnizare a respectivei intervenţii, exceptând cazurile în care s-a specificat clar că nu se doreşte acest lucru.

Rata de supravieţuire

Spitalele de urgenţă

Pacienţii cu cea mai mare probabilitate de supravieţuire post-resuscitare cardiopulmonară (rata de supravieţuire 30% la externare) sunt cei monitorizaţi pentru tahiaritmii ventriculare,3 dar rata globală de supravieţuire la externarea din departamentele de urgenţă este de numai 14%.3-5 O treime până la o jumătate dintre supravieţuitori vor prezenta noi deficite funcţionale sau neurologice, moderate ori severe,3, 6, w1-w3 definite conform categoriilor de performanţă cerebrală Glasgow-Pittsburgh.7 Cele mai mari şanse le au bolnavii cu minime comorbidităţi, care sunt defibrilaţi prompt şi într-un timp cât mai scurt.6

Locurile publice

Resuscitarea cardiopulmonară în locurile publice, precum aeroporturile şi supermarket-urile, în special cu ajutorul defibrilatoarelor automate, este, uneori, eficientă. E posibil ca persoana resuscitată să fi fost relativ sănătoasă.8 De obicei, rata de supravieţuire la externare este de 5-10%.w4-w13 Dintre supravieţuitori, mai mult de două treimi vor avea noi episoade, moderate sau severe, de tulburări neurologice.9

Căminele de îngrijire permanentă

Persoanele din căminele de îngrijire sau rezidenţiale şi din spitalele comunitare necesită, adesea, măsuri complexe de îngrijire, complet diferite de cele ale pacienţilor care fac stop cardiac în alte locuri. Cadrele medicale sunt instruite asupra măsurilor elementare de resuscitare, iar în unele cămine există defibrilatoare automate. Este foarte probabil, însă, ca rezultatele resuscitării cardiopulmonare să fie dezamăgitoare. Au fost publicate puţine articole despre rezultatele resuscitării cardiopulmonare în căminele de îngrijire şi nici unul nu a fost efectuat în Marea Britanie, dar rezultatele din SUA au înregistrat o rată de supravieţuire la externarea din spital de 0-6%.w14-w17

În general, persoanele din căminele de îngrijire din SUA sunt mai sănătoase decât cele din Marea Britanie, iar măsurile de resuscitare sunt mai bine puse la punct. Rata de supravieţuire anuală este 66%, pentru cei din căminele rezidenţiale britanice,w18 şi mai mică de 50%, pentru cei din căminele de îngrijire. În plus, e posibil ca în departamentele de îngrijire permanentă să existe şi alţi factori ce scad şansele de supravieţuire post-resuscitare cardiopulmonară - resuscitare cardiopulmonară şi stop cardiac fără martori, interval lung între momentul solicitării ambulanţei şi sosirea ei, vârsta înaintată10 sau tipul de stop, altul decât tahicardia ori fibrilaţia ventriculară. De aceea, este probabil ca rezultatele din Marea Britanie să se situeze în partea inferioară a acestui interval. Au fost testaţi diverşi algoritmi predictivi, dar acurateţea lor lasă de dorit.11-14

Evitarea acţiunilor potenţial nocive

Resuscitarea cardiopulmonară se poate solda cu efecte nedorite. Cel puţin două treimi dintre supravieţuitorii unui stop cardiac în ambulator vor avea deficite neurologice sau funcţionale.9 Alte reacţii adverse sunt: prelungirea suferinţei determinată de afecţiunea preexistentă, anxietatea şi stresul provocate de discuţiile despre resuscitare, decesul lipsit de demnitate şi stresul la care sunt supuse cadrele medicale. Pacienţii selectaţi, care au fost chestionaţi la şase luni de la producerea stopului cardiac, au relatat, însă, un nivel acceptabil al calităţii vieţii, cu un indice mediu al facilităţilor medicale de 0,72 (SD 0,22),15 comparativ cu un indice mediu de 0,85, în populaţia generală, şi de 0,91, la persoanele cărora prezenţa unei afecţiuni cronice nu le-a limitat activităţile normale.15

Aspectele practice ale resuscitării sunt, adesea, dificil de discutat şi pot provoca disconfort. Exceptând dificultăţile evidente ale pacienţilor cu tulburări cognitive şi de comunicare (care pot fi parţial ameliorate prin tehnici speciale), problemele nu sunt, în general, bine înţelese. La mulţi pacienţi, indicaţia de resuscitare este nejustificată, datorită faptului că personalul medical doreşte să evite explicaţiile prea lungi, riscul unei percepţii greşite sau acuzaţiile de discriminare. Rezultatele procedurilor de audit au arătat că acestea au fost consecinţele nedorite ale strategiilor acutale.16

Un alt aspect ce trebuie luat în considerare este cel financiar. Comunicarea şi stabilirea obiectivelor sunt factori cheie ai programului de reabilitare, de îngrijire terminală şi ai managementului problemelor asociate deficienţelor cognitive şi diverselor boli. Pot fi incluse şi dezbaterile cu privire la momentul final al vieţii. Din păcate, însă, eficienţa unor asemenea discuţii este limitată de faptul că nu există nici timpul necesar şi nici o experienţă adecvată. Deseori, timpul care ar fi trebuit alocat discuţiilor despre resuscitare va putea fi utilizat mai judicios pentru verificarea corectitudinii diagnosticului şi a tratamentului medicamentos, pentru reabilitare sau pentru alte aspecte de consiliere ori de luare a unor decizii.

Respectarea autonomiei

În ghidurile actuale nu există recomandări cu privire la modalitatea stabilirii preferinţelor individuale de resuscitare cardiopulmonară. Este, de altfel, un aspect insuficient explorat şi există relativ puţine informaţii privind atitudinea faţă de aplicarea resuscitării cardiopulmonare la persoanele vârstnice cu multiple comorbidităţi. Nu este normal ca personalul medical să hotărască în numele pacienţilor.17 Decizile trebuie luate numai dacă există argumente doveditoare (discuţii cu pacientul, un consimţământ anterior, discuţii cu familia ori cu alte persoane, în cazul în care bolnavul nu are discernământul necesar).18 În situaţiile în care, însă, beneficiarul are discernământ, medicul trebuie să-i furnizeze toate datele necesare luării unei decizii. În cazul resuscitării, pe lângă astfel de reguli generale, trebuie avută în vedere şi probabilitatea redusă ca intervenţia respectivă să fie oportună şi să aibă efectul scontat, dacă este aplicată. Atunci când pacienţii nu au discernământ, cadrele medicale trebuie să le protejeze interesele (caseta).

La chestionarea persoanelor din căminele de îngrijire de pe teritoriul SUA, până la 60% dintre ele au optat în favoarea efectuării resuscitării cardiopulmonare. După ce le-au fost oferite informaţii amănunţite despre rezultatele procedurii, 14% s-au răzgândit.10 Americanii sunt refractari la resuscitare, în special în contextul demenţei.20 Argumentele persoanelor vârstnice care au optat pentru resuscitare au fost referitoare la dorinţa de-a trăi şi la sentimentul de-a continua să se simtă utile.21

Justiţia distributivă

Justiţia din sistemul de îngrijire medicală implică luarea deciziilor fără discriminare, în funcţie de factorii personali de incidenţă şi prin valorificarea optimă a resurselor disponibile. S-a considerat, adesea, că intervenţiile dramatice de salvare a vieţii oamenilor beneficiază de un regim de finanţare preferenţial, dar nimic nu justifică evaluarea lor diferenţiată faţă de oricare alt tratament. Adoptarea unei atitudini echitabile şi nediscriminatorii nu presupune aplicarea intervenţiilor în cazul anumitor grupuri de pacienţi care nu ar avea nici un beneficiu de pe urma lor. Resuscitarea poate fi furnizată, în virtutea respectării stricte a principiilor autonomiei, chiar dacă este solicitată de o persoană pentru care aplicarea ei ar fi, aproape sigur, ineficientă. În situaţiile în care tratamentul este finanţat din fonduri publice, însă, autonomia ar trebui limitată pe considerente de eficacitate şi eficienţă. Altfel, impozitarea (un transfer legal al dreptului de proprietate) se va transforma în delapidare (un transfer ilegal).22

Fondurile sunt cheltuite pentru: instruirea manevrelor de resuscitare cardiopulmonară, alocarea timpului necesar pentru discuţii cu privire la luarea deciziilor şi la asigurarea măsurilor de îngrijire,23 în special a saloanelor de îngrijire intensivă. Conform datelor de cost-eficienţă, înregistrate în anul 2000, în Norvegia, costurile legate de spitalizare erau de 40 642 € (27 615 £; 49 010 $), pentru fiecare pacient externat în viaţă, sau de 6 632 €, pentru fiecare an de viaţă câştigat. Respectivele date ar trebui interpretate cu prudenţă, fiindcă sistemele din Norvegia nu sunt similare celor britanice, dar, prin comparaţie, National Institute for Health and Clinical Excellence (Institutul Naţional de Sanătate şi Excelenţă Clinică) tinde să finanţeze tratamente mai ieftine de 20 000 £ per ani de viaţă câştigaţi. Mai elocvente sunt creşterile costurilor pentru pregătirea manevrelor de resuscitare cardiopulmonară; datele din SUA le estimează la o valoare mai mare de 50 000 $ (28 000 £; 41 500 €) per viaţă salvată, atunci când sunt instruiţi adulţi mai vârstnici sau respondenţii vizaţi.24, 25

Este foarte importantă concentrarea asupra deciziilor de resuscitare, în mediile unde există un mare procentaj de oameni ce nu vor mai fi capabili să-şi reia viaţa normală şi activitatea curentă. Într-un cămin de îngrijire obişnuit pot fi instituţionalizate circa 70 de persoane, rata estimată a deceselor fiind de 46 pe an. La nivelul întregii populaţii, unul din şapte decese este datorat morţii subite cardiace. În sistemul de îngrijire permanentă, raportul poate fi mai mic, întrucât este probabil ca persoanele respective să aibă şi alte comorbidităţi, care să le micşoreze speranţa de viaţă. Dacă am considera că, anual, beneficiază de resuscitare cardiopulmonară şase pacienţi din căminele de îngrijire, cu o rată de supravieţuire la externare de 2%, doar unul dintre ei este posibil să mai trăiască după opt ani de la data efectuării intervenţiei. Supravieţuitorul va avea o şansă de 30% de a beneficia de o recuperare favorabilă, probabil raportat la o stare de sănătate precară. Cadrele medicale vor oferi, fiecărui nou venit în astfel de cămine, detalii privitoare la manevrele de resuscitare, ceea ce le va răpi mult din timpul afectat activităţilor generale de îngrijire, insuficient finanţate.

Reţinerile de natură etică

Ar trebui evaluată oportunitatea intervenţiei în sistemul de îngrijire permanentă. Există două posibile abordări, una la nivel instituţional şi alta la nivel individual.

Instituţiile

Se poate demonstra faptul că fondurile necesare resuscitării sunt mai mari la nivel instituţional. De exemplu, este necesar ca, în vederea asigurării măsurilor de resuscitare cardiopulmonară într-un cămin sau spital de îngrijire permanentă, să fie instruite toate cadrele medicale şi să se aloce resurse financiare suficiente în acest scop. Având în vedere rata scăzută de succes terapeutic, poate că instituţiile respective n-ar trebui să furnizeze deloc măsuri de resuscitare.

Economiile realizate prin neefectuarea instruirii pacienţilor şi timpul astfel câstigat ar putea fi valorificate în cadrul demersurilor de îmbunătăţire a calităţii îngrijirii.

O asemenea abordare, în contexul în care populaţia înţelege mai bine aspectele conexe resuscitării, ar putea fi apreciată drept etică şi acceptabilă în activitatea practică. Potenţialilor clienţi sau reprezentanţilor acestora li s-ar putea explica politica oficială de neresuscitare, adoptată de instituţie, ceea ce le va permite să accepte sau să refuze efectuarea intevenţiei. Când opţiunile sunt mai limitate, ca în cazul spitalelor comunitare, autonomia individuală este, inevitabil, compromisă prin "justiţie distributivă".

Idei principale

Ghidurile actuale, care le solicită tuturor instituţiilor din cadrul NHS să adopte o politică de resuscitare cardiopulmonară, implică alocarea unor resurse nelimitate pentru efectuarea procedurii

Resuscitarea va fi ineficientă la majoritatea persoanelor din căminele de îngrijire şi din spitalele comunitare

Costurile pentru asigurarea resuscitării trebuie analizate riguros

Când şansele de succes terapeutic sunt minime este neadecvată practicarea intervenţiei

Beneficiarii individuali

Bineînţeles că unele instituţii (cămine de îngrijire sau spitale comunitare) pot opta pentru continuarea asigurării măsurilor de resuscitare, permiţându-le cadrelor medicale să ia o decizie informată, posibil echivocă, cu privire la probabilitatea reuşitei terapeutice a resuscitării cardiopulmonare. Dacă şansele de succes sunt reduse (probabil sub 2% sau 5%), se poate opta pentru abţinerea de la resuscitare, fără alte dezbateri, exceptând situaţiile în care pacientul a solicitat în mod expres respectiva manevră. În acest caz, dezbaterile au la bază în special întrebarea "de ce nu" şi mai puţin negocierea aspectului "dacă". Atunci când se consideră că şansele de reuşită sunt mai mari, se va încerca efectuarea resucitării doar în situaţiile în care, după discuţiile prealabile, iniţiate de cadrele medicale ori de pacient, acesta din urmă nu s-a pronunţat ferm împotriva intervenţiei.

Considerăm oportună revizuirea actualelor ghiduri. Recomandările viitoare ar trebui să acorde mai multă atenţie cerinţelor reale din unităţile medicale fără statut de urgenţă.

Lista de priorităţi în luarea deciziei de resuscitare17

· Incapacitatea este temporară sau permanentă?

· Respectaţi-le pacienţilor vechile opinii, dar şi pe cele actuale

· Ţineţi cont de orice declaraţie scrisă atunci când pacientul are capacitate de discernământ

· Consultaţi opiniile membrilor familiei sau ale celor apropiaţi, mai ales ale împuterniciţilor

· Încurajaţi implicarea pacienţilor în luarea deciziilor

· Acţiunile trebuie să fie cât mai puţin restrictive faţă de drepturile individuale ale pacientului

· Nu periclitaţi siguranţa bolnavilor

Contribuţii şi surse: SC, TL, RHH, şi JRG sunt medici geriatri cu experienţă în îngrijirea pacienţilor vârstnici cu multiple comorbidităţi; sunt deosebit de interesaţi de aspectele etice medicale. RD este specialist în bioetică. SC şi RD sunt membri ai unei comisii etice clinice. Informaţiile prezentate în articolul de faţă au fost obţinute din ghidurile publicate şi din baza de date Medline. Ideea lucrării a fost rodul experienţei clinice acumulate din discuţiile despre resuscitare, avute cu pacienţii. SC a prelucrat materialul, a efectuat sortarea informaţiilor, a revizuit lucrarea şi este garantul articolului. TL a avut idea originală, a pregătit prima variantă a manuscrisului, împreună cu SC, şi a revizuit versiunile ulterioare; RD a contribuit la elaborarea articolului şi la revizuirea lui, ca şi RHH şi JRG.

Finanţare: Activitatea lui RD asupra resuscitării cardiopulmonare a fost finanţată de Trust Funds of City and University Hospitals, Nottingham.

Conflicte de interese: Nici unul declarat.

Simon P Conroy, Tony Luxton, Robert Dingwall, Rowan H Harwood, John R F Gladman

Cardiopulmonary resuscitation in continuing care settings: time for a rethink?

BMJ 2006;332:479-81

Division of Rehabilitation and Ageing, University of Nottingham Medical School, Queen's Medical Centre, Nottingham, NG7 2UH Simon P Conroy clinical lecturer in geriatrics
John R F Gladman
professor in medicine for older people

Cambridge University Hospitals, Cambridge, CB1 3DF
Tony Luxton
consultant community geriatrician

Institute for the Study of Genetics, Biorisks and Society, University of Nottingham, Nottingham, NG7 2RD
Robert Dingwall
director

Nottingham City Hospital, Nottingham, NG5 1PB
Rowan H Harwood
consultant physician

Correspondence to: S P Conroy mailto:simon.conroy@nottingham.ac.uk

Bibliografie

1 Department of Health. HSC 2000/028: resuscitation policy. Health Service Circular. London: DoH, 2000.

2 Resuscitation Council. Decisions relating to cardiopulmonary resuscitation. A joint statement from the British Medical Association, the Resuscitation Council (UK) and the Royal College of Nursing. London: Resuscitation Council, 2001.

3 Peberdy MA, Kaye W, Ornato JP, Larkin GL, Nadkarni V, Mancini ME, et al. Cardiopulmonary resuscitation of adults in the hospital: a report of 14720 cardiac arrests from the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation. Resuscitation 2003;58:297-308.

4 Ebell MH, Becker LA, Barry HC, Hagen M. Survival after in-hospital cardiopulmonary resuscitation: a meta-analysis. J Gen Intern Med 1998;13:805-16.

5 Ballew KA, Philbrick JT. Causes of variation in reported in-hospital CPR survival: a critical review. Resuscitation 1995;30:203-15.

6 Valentin A, Karnik R, Donath P, Winkler WB, Slany J. Outcome of cardiopulmonary resuscitation in hospitalized patients. Resuscitation 1995;30:217-21.

7 Cummins RO, Abramson NS, Allen M, Baskett PJ, Becker L, Bossaert L, et al. Recommended guidelines for uniform reporting of data from outof- hospital cardiac arrest: the Utstein Style. A statement for health professionals from a task force of the American Heart Association, the European Resuscitation Council, the Heart and Stroke Foundation of Canada, and the Australian Resuscitation Council. Circulation 1991;84:960-75.

8 Department of Health. National defibrillator programme background. London: DoH, 2003.

9 Booth CM, Boone RH, Tomlinson G, Detsky AS. Is this patient dead, vegetative, or severely neurologically impaired? Assessing outcome for comatose survivors of cardiac arrest. JAMA 2004;291:870-9.

10 Herlitz J, Engdahl J, Svensson L, Young M, Angquist K-A, Holmberg S. Can we define patients with no chance of survival after out-of-hospital cardiac arrest? Heart 2004;90:1114-8.

11 O'Keefe S. Development and implementation of resuscitation guidelines: a personal experience. Age Ageing 2001;30:19-25.

12 Bowker L, Stewart K. Predicting unsuccessful cardiopulmonary resuscitation (CPR): a comparison of three morbidity scores. Resuscitation 1999;40:89-95.

13 O'Keeffe S, Ebell MH. Prediction of failure to survive following in-hospital cardiopulmonary resuscitation: comparison of two predictive instruments. Resuscitation 1994;28:21-5.

14 Beer RJ, Teasdale TA, Ghusn HF, Taffet GE. Estimation of severity of illness with APACHE II: age-related implications in cardiac arrest outcomes. Resuscitation 1994;27:189-95.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Olguţa Iliescu
Autor: