Ketamina: un analgezic greşit înţeles?

Ketamina este binecunoscută ca fiind un agent anestezic intravenos cu proprietăţi analgezice. De asemenea, începe să fie foarte cunoscută şi ca drog care provoacă dependenţă.

Este mai puţin ştiut, însă, faptul că preparatul cu administrare orală serveşte drept agent analgezic în tratamentul cancerului şi al durerii cronice non-maligne. Într-adevăr, e posibil ca reputaţia sa de drog ce provoacă dependenţă să-i determine pe clinicieni să adopte o atitudine exagerat de prudentă în cazurile în care o prescriu pentru ameliorarea durerii.

În practica anestezică, concentraţiile crescute de ketamină la nivel plasmatic şi cerebral determină anestezie disociativă, amnezie, creşterea debitului cardiac şi a presiunii intra-craniene, cu menţinerea relativă a reflexelor respiratorii şi a respiraţiei. Datorită siguranţei sale, s-a stabilit oportunitatea utilizării medicamentului în cazul pacienţilor hipovolemici şi al persoanelor aflate în locaţii critice - de pildă, în zonele de conflict. Rapoartele au sugerat, de asemenea, faptul că administrarea orală sau a dozelor subanestezice generează relativ puţine efecte adverse severe,1, 2 ceea ce este confirmat şi de experienţa noastră clinică. Unul din principalii factori ce reduc utilizarea preparatelor orale de ketamină îl constituie efectele pe care le produc la nivelul sistemului nervos central (deformarea imaginii corporale şi alterarea dispoziţiei, senzaţia de plutire, vise intense, halucinaţii, delir şi somnolenţă).1-3 Acestea pot apărea, într-o măsură mai mică, şi la doze subanestezice administrate per os.2

Datorită efectelor ei asupra sistemului nervos central, în special a celor halucinatorii, ketamina este un drog recreaţional atractiv. Cunoscut, de către utilizatorii de droguri, drept K special, K super sau K, medicamentul în speţă este similar, din punct de vedere farmacologic, cu dietilamida acidului lisergic (LSD) şi cu fenciclidina (PCP sau praful îngerilor). Desemnarea ketaminei drept drog care produce dependenţă a determinat Ministerul de Interne britanic, la începutul anului 2006, să o clasifice în categoria medicamentelor de clasă C.

Nu este autorizată nici pentru uz oral şi nici ca analgezic. Lipsa licenţei a fost o problemă pentru multe analgezice eficiente, cum sunt antidepresivele şi anticonvulsivantele. Obţinerea autorizaţiei de punere pe piaţă implică, din partea companiilor farmaceutice, o examinare riguroasă a calităţii, siguranţei şi eficienţei. E posibil ca un asemenea proces costisitor să nu merite investiţia necesară pentru o nouă indicaţie, relativ restrânsă, a unui medicament deja existent. Faptul că un agent terapeutic nu este autorizat pentru uz analgezic ar trebui să determine precauţii suplimentare, dar nu să interzică prescrierea sa adecvată.

Ketamina fiind un drog care provoacă dependenţă şi care nu are autorizaţie de funcţionare ca analgezic, cele mai multe centre medicale specializate în tratarea durerii cronice vor prescrie, cu precădere, analgezice simple, tratamente locale, antidepresive, anticonvulsivante şi opioizi. În ciuda atâtor dificultăţi, ketamina şi-a găsit un rol clinic în tratamentul durerii neuropatice refractare, cum ar fi nevralgia postherpetică, durerea după amputaţie, ischemia spinală, plexopatia brahială, neuropatia din cancer şi infecţia cu HIV; mai este eficientă şi în durerea nociceptivă, inclusiv în cea miofascială şi ischemică.1-3, 4, 5 Un asemenea rol este legat de acţiunea sa ca antagonist al receptorului de N-metil-D-aspartat (NMDA) glutamat, din moment ce se consideră că activarea acestui receptor este importantă în patogeneza unor stări de durere cronică.1-3 Se impune, evident, adoptarea unei atitudini vigilente în cazul tulburărilor cognitive şi psihotrope, în special în timpul fazei de iniţiere şi de dozare. Nu este clar impactul modificărilor cardiovasculare în cadrul tratamentelor pentru bolile cronice şi este necesară monitorizarea regulată a pacienţilor.

Trebuie lămurit în ce măsură ketamina poate fi administrată pe termen lung în cazul colaborării între diferite niveluri de îngrijire. O asemenea abordare este justificată de motive temeinice, care se referă la siguranţa pacientului, la eficacitatea clinică, la protecţia celui care prescrie medicamentul, la managementul riscului şi la alte reglementări ale autorităţii clinice. Este de înţeles de ce medicii de familie sunt rezervaţi în privinţa angrenării lor în asemenea colaborări între nivelurile de asistenţă sanitară, dar am găsit şi unele centre unde sistemul de îngrijiri mixte funcţionează. Administrarea ketaminei este iniţiată, de preferinţă, în centre specializate, unde procesele de evaluare a pacienţilor, cele de luare a deciziilor terapeutice şi de monitorizare iniţială sunt complexe. Odată stabilit tratamentul cu ketamină, însă, pacienţii necesită doar o monitorizare clinică relativ simplă. Deşi doctorul care recomandă medicamentul deţine responsabilitatea legală pentru prescrierea unui agent terapeutic şi trebuie să aibă competenţa necesară, sugerăm faptul că medicii de familie pot prescrie în continuare ketamină pacienţilor cărora li s-a stabilit, anterior, un astfel de tratament, dacă beneficiază de asistenţa optimă acordată de centrele specializate.

Sunt bine întemeiate temerile cu privire la utilizarea greşită a ketaminei şi acestea sunt marcate de introducerea sa ca agent anestezic. Apar, însă, tot mai multe date experimentale noi care susţin folosirea preparatului cu administrare orală ca analgezic eficient în cancer şi în durerea cronică non-malignă. Medicii care o prescriu trebuie să fie permanent atenţi, dar nu într-o asemenea măsură încât să se renunţe la recomandarea ei, tot aşa cum vigilenţa faţă de dependenţa de heroină nu trebuie să stopeze utilizarea morfinei.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Ketamine: a misunderstood analgesic?
Clinicians shouldn't be put off by its reputation as an anaesthetic and drug of abuse

BMJ 2006;332:1466

Hunters Moor Regional Neurological Rehabilitation Centre, Newcastle upon Tyne NE 2 4NR
Nosa A Akporehwe
senior specialist registrar in neurological rehabilitationmailto:nosa.akporehwe@nap.nhs.uk

Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne NE1 4LP
Paul R Wilkinson
consultant in anaesthesia and pain management

Marie Curie Hospice, Newcastle upon Tyne NE4 6SS
Rachel Quibell
specialist registrar in palliative care

Mountbatten Medical Centre, Hebburn NE31 1LD
Kerstin A Akporehwe
general practitioner

Bibliografie

1 Fallon MT, Welsh J. The role of ketamine in pain control. Eur J Palliative Care 1996;3:143-6.

2 Fisher K, Coderre TJ, Hagen NA. Targeting the N-methyl-D-aspartate receptor for chronic pain management. Preclinical animal studies, recent clinical experience and future research directions. J Pain Symptom Manage 2000;20:358-73.

3 Twycross R, Wilcock A, Charlesworth S, Dickman A Thorp S. Palliative Care Formulary 2. 2nd ed. London: Radcliffe Medical, 2002.

4 Mercadante S. Ketamine in cancer pain: an update. Palliative Med 1996;10:225-30.

5 Fisher K, Hagen N. Analgesic effect of oral ketamine in chronic neuropathic pain of spinal origin. J Pain Symptom Manage 1999;18:61-6.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Raluca Darabă
Autor: