Eficacitatea şi eficienţa diferitelor ghiduri referitoare la tratamentul cu statine în prevenirea deceselor datorate afecţiunilor coronariene: studiu pilot

Rezumat

Obiective: Analizarea potenţialului de eficacitate şi de eficienţă al diverselor ghiduri referitoare la tratamentul cu statine, destinat reducerii mortalităţii datorate afecţiunilor coronariene, în populaţia canadiană.

Structura studiului: S-au urmărit rezultatele screeningului şi ale recomandărilor terapeutice din şase ghiduri naţionale şi internaţionale - din Canada, Australia, Noua Zeelandă, SUA, cel al comunităţii societăţilor britanice şi al şaselea, al societăţilor europene.

Locul de desfăşurare: Canada.

Sursa datelor: Detalii despre diverşi parametri fizici, inclusiv profilul lipidic, obţinute de la 6 760 de bărbaţi şi de femei cu vârste cuprinse între 20 şi 74 de ani, care au participat la Canadian Heart Health Survey (Studiul Canadian de Monitorizare a Afecţiunilor Cardiace) (eşantion ponderat constituit din 12 300 000 de persoane).

Principalii parametri determinaţi: Numărul subiecţilor cărora li s-a recomandat tratament cu statine, cuantumul potenţial al deceselor coronariene eludate şi numărul de pacienţi ce necesită tratament pentru evitarea unui deces coronarian, pe parcursul a cinci ani de terapie cu statine, dacă au fost respectate cu exactitate recomandările fiecărui ghid.

Rezultate: În populaţia canadiană ghidurile australian şi britanic s-au dovedit a fi cele mai eficace, ele având capacitatea de-a evita majoritatea deceselor coronariene preconizate a se produce în decurs de cinci ani (> 15 000 decese). Ghidul din Noua Zeelandă a fost cel mai eficient, fiindcă, prin aplicarea lui la un număr minim de persoane (12,9% din populaţie versus 17,3%, în cazul ghidurilor australian şi britanic), s-a putut preveni un cuantum de decese aproape la fel de mare (14 700). Dacă se ţine cont şi de recomandările lui "opţionale", ghidul american prevedea tratarea unui număr dublu de persoane faţă de cel indicat de ghidul din Noua Zeelandă (24,5% din populaţie, cu 1,4 milioane de oameni mai mult), fără a se înregistra, însă, aproape nici o creştere a cuantumului de decese evitate.

Concluzii: Prin adresarea ţintită a recomandărilor către persoane cu risc maxim de apariţie a afecţiunilor coronariene, ghidurile societăţilor canadiene, americane şi europene ar putea să-şi îmbunătăţească, la nivelul populaţiei canadiene, fie eficacitatea (prin evitarea a sute de decese), fie eficienţa (printr-o reducere, de ordinul miilor, a numărului de persoane cărora le este adresat tratamentul).

Introducere

Întrucât afecţiunile coronariene au o incidenţă mare, iar agenţii hipolipemianţi - în special statinele - sunt utilizaţi pe scară largă, statinele se numără printre medicamentele cele mai frecvent prescrise în cadrul multor planuri terapeutice. De aceea, ghidurile referitoare la tratamentele hipolipemiante au implicaţii importante atât asupra populaţiei cât şi asupra resurselor sistemului medical.

În cercetarea de faţă am analizat şase ghiduri recente, naţionale şi internaţionale, dintr-o perspectivă populaţională.1-6 Am luat în considerare trei caracteristici pentru fiecare ghid în parte: (a) numărul de persoane cărora le-a fost indicată medicaţia cu statine; (b) potenţiala eficacitate comunitară (definită ca numărul posibil de decese coronariene care s-ar fi putut evita dacă toţi membrii comunităţii ar fi fost receptivi faţă de recomandările ghidurilor, conform cărora au fost monitorizaţi şi trataţi); şi (c) eficienţa ghidurilor (numărul total de pacienţi ce au necesitat tratament). În cadrul populaţiei canadiene am examinat cele trei caracteristici pentru fiecare ghid în parte.

Participanţi şi metode

Am utilizat date din Canadian Heart Health Survey, un studiu populaţional care a colectat parametrii fizici, inclusiv valorile tensiunii arteriale, greutăţii, înălţimii şi lipidemiei, de la 6 760 de persoane cu vârste cuprinse între 20 şi 74 de ani,7 în vederea stabilirii riscului individual de apariţie a afecţiunilor coronariene şi cardiovasculare.8, 9

Cu ajutorul algoritmilor de căutare electronică (vezi bmj.com pentru informaţii suplimentare) am identificat opt ghiduri utilizate la nivel naţional şi am selectat cea mai frecventă recomandare terapeutică din ţările în care riscul populaţional de apariţie a unor afecţiuni coronariene şi resursele sistemului medical erau similare celor din Canada (conform societăţilor medicale canadiană, australiană, neozeelandeză, americană, a comunităţii celor britanice şi a celor europene).1-6

Am monitorizat fiecare participant la Canadian Heart Health Survey din punct de vedere al riscului coronarian şi al tratamentului prescris, conform recomandărilor fiecărui ghid (pentru detalii suplimentare, vezi tabelul B pe bmj.com). Ghidul american conţine indicaţii terapeutice opţionale, pe care le-am evaluat separat. Am utilizat graficele de risc, ale fiecărui ghid, pentru încadrarea participanţilor în categoria de risc corespunzătoare. În vederea stabilirii respectivelor grafice, ghidurile au folosit date sau algoritmi din studiul Framingham, exceptând societăţile europene, care au utilizat, în ghidul lor cel mai recent, rezultatele studiului SCORE (systematic coronary risk evaluation - evaluarea sistematică a riscului coronarian).10

Pentru a compara eficacitatea şi eficienţa ghidurilor am estimat mortalitatea coronariană la cinci ani (cu ajutorul algoritmului Framingham11) şi mortalitatea cardiovasculară la 10 ani (folosind algoritmul SCORE10). Pentru participanţii cu afecţiuni cardiovasculare am utilizat riscul mortalităţii observat la rezidenţii din Ontario (ce reprezintă o treime din populaţia ţării), întrucât algoritmul Framingham sau celelalte algoritmi similare nu sunt disponibile pentru persoanele cu afecţiuni cardiovasculare. În cazul pacienţilor cărora le-a fost recomandat tratament cu statine, am calculat numărul de decese cardiace evitabile, luând în considerare suma riscurilor de bază pe o perioadă de cinci ani şi o reducere relativă a mortalităţii cardiovasculare estimată a fi de 27%.12 Toate aprecierile au fost ajustate pentru populaţia canadiană cu vârste cuprinse între 20 şi 74 de ani, în perioada 1990-2 (12 300 000 de persoane).

Rezultate

Figura ilustrează diferenţele dintre cele şase ghiduri în ceea ce priveşte proporţia de canadieni cu vârste cuprinse între 20 şi 74 de ani, cărora le-a fost recomandată medicaţia cu statine, şi cuantumul deceselor cardiace potenţial evitate, dacă toţi cei vizaţi au respectat fidel tratamentul indicat, pe parcursul a cinci ani. Cele mai eficace ghiduri au fost cel australian, britanic şi cel american opţional, deoarece au reuşit să evite, într-un interval de cinci ani, majoritatea deceselor datorate afecţiunilor cardiace (> 15 000 decese). Ghidul din Noua Zeelandă a fost cel mai eficient (numărul celor care au necesitat tratament = 108), pentru că, prin recomandarea medicaţiei cu statine unei proporţii minime din populaţia canadiană (12,9%), a putut determina prevenirea unui cuantum de decese aproape la fel de mare (14 700 de decese). Ghidul opţional american, care a fost cel mai liberal, a indicat respectiva terapie unui număr aproape dublu de persoane (24,5%, numărul celor ce necesitau tratamentul = 198).

Am realizat o curbă a "eficacităţii optime comunitare" care reprezenta numărul maxim de decese cardiace evitate pe parcursul a cinci ani de medicaţie cu statine, dacă tratamentul a fost recomandat în funcţie de riscul de bază al fiecărui individ de a dezvolta afecţiuni cardiace (vezi figura). Aceasta presupune tratarea, în primul rând, a persoanelor cu cel mai mare risc cardiovascular şi obţinerea globală a unor beneficii terapeutice relative similare. Decalajul eficacităţii unui ghid (precum linia A din figură) reprezintă cuantumul suplimentar de decese care s-ar fi putut evita dacă tratamentul ar fi fost administrat unui număr de pacienţi identic cu cel prevăzut în respectivul ghid. Decalajul eficienţei (linia B) reprezintă numărul minim de persoane care ar putea fi tratate pentru a se reuşi prevenirea aceluiaşi cuantum de decese.

În ghidurile din Noua Zeelandă, Marea Britanie şi Australia, numărul mediu de pacienţi ce ar necesita tratament reprezenta 95% din valoarea optimă, în timp ce ghidurile societăţilor europene, a celor din Canada şi SUA prevedeau un procent de 81%. În termeni absoluţi, recomandând tratamentul la acelaşi număr de persoane, ghidurile european, canadian şi american ar putea evita 2 000-3 000 de decese suplimentare pe parcursul a cinci ani. Conform unei strategii alternative, ar putea fi prevenit acelaşi cuantum de decese prin reducerea, cu o treime până la o jumătate, a numărului de recomandări terapeutice. Ghidurile cu cel mai mare decalaj al eficacităţii şi eficienţei nu au prevăzut tratarea oamenilor cu risc cardiovascular sau cardiac maxim, pentru că, de regulă, s-au introdus valori ţintă ale lipidemiei care au exclus numeroase persoane cu risc crescut (vezi bmj.com).

  
Numărul de decese coronariene eludate pe parcursul a cinci ani, raportat la procentul de canadieni, cu vârste de 20-74 de ani, trataţi cu statine conform diferitelor ghiduri pentru managementul dislipidemiilor

Decalajele eficienţei şi eficacităţii au fost similare când le-am estimat pentru diferite evenimente (evenimente coronariene sau deces cardiovascular) sau când am utilizat diverşi algoritmi de risc (SCORE pentru populaţii fie cu risc crescut, fie cu risc scăzut) (datele nu sunt prezentate).

Discuţii

Au existat variaţii semnificative în privinţa capacităţii de evitare a deceselor cardiace de către diferitele recomandări naţionale de tratament cu statine. Cele mai eficace dintre ele au recomandat respectiva terapie la mai puţine persoane decât ghidurile cu performanţe mai slabe. Întrucât populaţiile ţintă ale ghidurilor terapeutice hipolipemiante întrunesc un număr mare de indivizi, iar decesele datorate afecţiunilor cardiace au o incidenţă relativ crescută, modificările minore ale ghidurilor au consecinţe semnificative, ce pot fi cuantificate în prevenirea a sute până la mii de decese în rândul persoanelor tratate cu statine, precum şi în cheltuielile anuale, de milioane de dolari, făcute de canadieni.

Explicaţii posibile ale diferenţelor

Diferenţele de performanţă ale ghidurilor pot fi generate de trei factori: modalitatea în care realizatorii ghidurilor au interpretat rezultatele studiilor clinice despre statine, modul în care ghidurile au încorporat respectivele date în recomandările lor şi deosebirile profilului de risc dintre populaţia canadiană şi alte populaţii ţintă.

Interpretarea studiilor clinice - Este similară pentru toate ghidurile actuale: toate au analizat aceleaşi studii clinice şi au ajuns la concluzia că statinele sunt eficiente în privinţa reducerii cuantumului de evenimente coronariene la persoanele cu risc crescut faţă de asemenea manifestări, chiar dacă au concentraţii serice scăzute ale fracţiunii LDL a colesterolului.13

Încorporarea rezultatelor clinice în recomandări - Este responsabilă, probabil, pentru majoritatea variaţiilor înregistrate la nivelul studiilor. Din nefericire, ghidurile conţin doar rareori o descriere explicită a modului în care au fost elaborate recomandările. În lucrarea noastră, cele mai eficace ghiduri au indicat statine aproape tuturor persoanelor cu risc crescut. Celelalte au recomandat respectiva medicaţie numai dacă nivelul lipidemiei depăşea pragurile specifice. Ghidurile care au indicat screeningul şi tratamentul multor persoane cu risc scăzut au fost mai puţin eficiente. În cadrul celor mai eficiente ghiduri era prevăzută o valoare explicită a riscului de bază, sub al cărei nivel nu a fost recomandat tratamentul cu statine decât dacă existau antecedente heredocolaterale de hiperlipidemie cu valori crescute ale LDL-colesterolului.

Care este stadiul cunoştinţelor în domeniu

Ghidurile naţionale referitoare la administrarea statinelor pentru prevenirea afecţiunilor coronariene au implicaţii importante asupra stării de sănătate a populaţiei şi asupra utilizării resurselor din sistemul sanitar

Ce aduce nou prezentul studiu

Au existat variaţii semnificative între cele şase ghiduri naţionale şi internaţionale în ceea ce priveşte potenţialul de prevenire a decesului datorat afecţiunilor cardiace

Cele trei ghiduri care au avut cel mai mare grad de eficacitate şi eficienţă au recomandat tratamentul unei proporţii mai mici din populaţie, putând evita, totodată, mai multe decese decât celelalte ghiduri

Ghidurile cu un grad mai mic de eficienţă şi eficacitate nu au reuşit să indice tratamentul hipolipemiant pacienţilor cu valori mari ale riscului cardiovascular sau cardiac, datorită faptului că, de regulă, prevedeau concentraţii ţintă ale lipidemiei care excludeau multe astfel de persoane, recomandând, în schimb, terapia respectivă altora, cu riscuri mici

Diferenţele de la nivelul populaţiilor cu risc - Este puţin probabil să fi avut o influenţă semnificativă asupra variaţiilor dintre ghiduri. Cele mai eficiente şi mai eficace ghiduri şi-au concentrat recomandările asupra persoanelor cu riscuri crescute, dintre care majoritatea sunt, în Canada, de natură cardiovasculară, şi ne-am fi aşteptat ca situaţia să fie valabilă în aproape toate ţările dezvoltate.

Rezultatele noastre subliniază importanţa descrierii beneficiilor tratamentului cu statine în termeni absoluţi. Majoritatea ghidurilor prezintă avantajele respectivelor medicamente doar în termeni relativi (de pildă, reducerea cu 20%-40% a consecinţelor afecţiunilor cardiace). Cu toate acestea, ghidul canadian şi cel american au recomandat terapia cu statine în cazul multor persoane cu risc scăzut de maladii cardiace, obţinându-se, prin urmare, doar un mic beneficiu absolut.

Limitele studiului

În primul rând, majoriatea ghidurilor sugerează o abordare adaptată individual pentru evaluarea profilului lipidic şi a tratamentului corespunzător, ceea ce noi nu am reuşit. Totuşi, o asemenea abordare nu ar fi modificat substanţial numărul de pacienţi trataţi sau potenţialul beneficiu al statinelor la nivel populaţional. În al doilea rând, am presupus că toţi cei cărora le-au fost recomandate statinele le vor primi şi le vor lua. Astfel, am estimat o eficacitate populaţională mai mare decât cota ei reală. Trebuie avut în vedere faptul că există o tendinţă bine conturată de a nu prescrie statine tocmai persoanelor care ar putea beneficia în cea mai mare măsură de tratamentul respectiv.14, 15 În al treilea rând, am considerat că statinele exercită aceleaşi efecte benefice în cazul tuturor grupelor de risc. Unii autori susţin că avantajele lor terapeutice sunt mai mici la persoanele cu risc scăzut,16 dar, în acest caz, ghidurile ce recomandă tratarea unei asemenea categorii de pacienţi sunt şi mai puţin eficace şi eficiente decât am estimat.

O altă limitare a fost reprezentată de utilizarea algoritmilor de risc pentru estimarea riscului de deces cardiac şi cardiovascular în populaţia canadiană. Cu toate acestea, faptul că am folosit algoritmul Framingham este acceptabil, cel puţin din patru motive. În primul rând, el a fost validat în populaţii similare celei canadiene.17 În al doilea rând, rezultatele au fost aceleaşi când am utilizat, în calculele noastre, diverşi algoritmi şi date. În al treilea rând, erorile de determinare ar fi trebuit să favorizeze ghidurile axate pe algoritmul Framingham, faţă de cele care au avut în vedere algoritmul SCORE, ceea ce nu s-a întâmplat. În ultimul rând, dacă algoritmul Framingham ar fi supraestimat riscul minor de instalare a afecţiunilor coronariene, aşa cum a s-a sugerat,18 atunci ghidurile cu gradul cel mai scăzut de eficacitate şi eficienţă din studiul nostru ar fi fost, în realitate, şi mai puţin performante, întrucât ar fi recomandat doar tratarea persoanelor cu risc mic.

Concluzii

În vederea creşterii eficacităţii recomandărilor terapeutice, îi încurajăm pe realizatorii de ghiduri să analizeze indicaţiile respective în funcţie de curba "eficacităţii comunitare optime". Este deosebit de important ca recomandările de tratament să aibă capacitatea de-a reduce numărul de decese, apropiindu-se cât mai mult de eficacitatea optimă. Acest aspect a fost realizat de ghidurile din Noua Zeelandă, Australia şi Marea Britanie, dar nu şi de cele european, canadian şi american.

Contribuiţie: Vezi bmj.com

Finanţare: Proiectul a fost susţinut de Canadian Population Health Initiative. Institute for Clinical Evaluative Sciences a fost parţial sprijinit de o sponsorizare din partea Ministerului Sănătăţii din Ontario. Rezultatele, concluziile şi opiniile exprimate în articolul de faţă aparţin exclusiv autorilor.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Aprobare etică: Obţinută din partea Sunnybrook şi Women's College Health Sciences Centre, iar evaluarea impactului problemelor de intimitate din partea Institute for Clinical Evaluative Sciences.

Effectiveness and efficiency of different guidelines on statin treatment for preventing deaths from coronary heart disease: modelling study

BMJ 2006;332:1419-22

Institute for Clinical Evaluative Sciences G106-2075 Bayview Avenue, Toronto, ON, Canada M4N 3M5
Douglas G Manuel
scientist
Kelvin Kwong graduate student
Peter Tanuseputro research coordinator
Jenny Lim research coordinator
David A Alter scientist
Andreas Laupacis chief executive officer

Institute for Work and Health,Toronto
Cameron A Mustard
president and senior scientist

Department of Health Policy, Management and Evaluation, University of Toronto
Geoffrey M Anderson
professor

Central East Health Information Partnership, Toronto
Sten Ardal
director

Correspondence to: D G Manuel mailto:doug.manuel@ices.on.ca

Bibliografie

1 Genest J, Frohlich J, Fodor G, McPherson R. Recommendations for the management of dyslipidemia and the prevention of cardiovascular disease: summary of the 2003 update. CMAJ 2003;169:921-4.

2 National Cholesterol Education Program (NCEP). Detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel III). Bethesda, MD: US Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, 2002. (NIH 02-5215.)

3 New Zealand Guidelines Group. The assessment and management of cardiovascular risk. Wellington: New Zealand Guidelines Group, 2003. (www.nzgg.org.nz/guidelines/0035/CVD_Risk_Full.pdfşpage = 33)

4 British Heart Foundation. Updated guidelines on cardiovascular disease risk assessment. Factfile 08/2004. London: British Heart Foundation, 2004. (www.bhf.org.uk/professionals/uploaded/aug_2004 %20v2.pdf)

5 De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2003;24:1601-10.

6 Lipid management guidelines-2001. National Heart Foundation of Australia, the Cardiac Society of Australia and New Zealand. Med J Aust 2001;175(suppl):S57-85.

7 MacLean DR, Petrasovits A, Nargundkar M, Connelly PW, MacLeod E, Edwards A, et al. Canadian heart health surveys: a profile of cardiovascular risk. Survey methods and data analysis. Canadian Heart Health Surveys Research Group. CMAJ 1992;146:1969-74.

8 Grover SA, Levinton C, Paquet S. Identifying adults at low risk for significant hyperlipidemia: a validated clinical index. J Clin Epidemiol 1999;52:49-55.

9 MacLean DR, Petrasovits A, Connelly PW, Little JA, O'Connor B. Impact of different blood lipid evaluation and treatment guidelines on the proportion of Canadians identified and treated for elevated blood cholesterol. Canadian Heart Health Surveys Research Group. Can J Cardiol 1999;15:445-51.

10 Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003;24:987-1003.

11 Wilson PW, D'Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998;97:1837-47.

12 LaRosa JC, He J,Vupputuri S. Effect of statins on risk of coronary disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1999;282:2340-6.

13 MRC/BHF heart protection study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22.

14 Alter DA, Manuel DG, Gunraj N, Anderson G, Naylor CD, Laupacis A. Age, risk-benefit trade-offs, and the projected effects of evidence-based therapies. Am J Med 2004;116:540-5.

15 Jackevicius CA, Mamdani M, Tu JV. Adherence with statin therapy in elderly patients with and without acute coronary syndromes. JAMA 2002;288:462-7.

16 Clemenson ND. Statins and risk of coronary heart disease. JAMA 2000;283:2935.

17 D'Agostino RB Sr, Grundy S, Sullivan LM, Wilson P. Validation of the Framingham coronary heart disease prediction scores: results of a multiple ethnic groups investigation. JAMA 2001;286:180-7.

18 HenseHW. Observations, predictions and decisions-assessing cardiovascular risk assessment. Int J Epidemiol 2004;33:235-9.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Olguţa Iliescu
Autor: