Diagnosticul şi tratamentul sindromului de canal carpian

Studiul clinic cu control statistic al lui Atroshi şi colab., publicat într-un număr din iunie a.c. al BMJ, demonstrează că nu există diferenţe substanţiale în ceea ce priveşte evoluţia sindromului de canal carpian, fie el tratat prin decompresiunea convenţională deschisă a nervului median ori pe cale endoscopică.1

Rezultatele obţinute le susţin pe cele ale studiilor anterioare care, de asemenea, nu au identificat, în ceea ce priveşte evoluţia afecţiunii, nici un fel de deosebiri fundamentale care să poată fi atribuite tehnicii de decompresiune chirurgicală a canalului carpian.2-4

Dat fiind faptul că tratamentul chirurgical nu este întotdeauna încununat de succes, ce alţi factori ar putea avea o influenţă favorabilă asupra evoluţiei? Un element determinant cheie îl constituie, probabil, diagnosticarea corectă.5, 6 Când se porneşte de la o premisă greşită, terapia va eşua, indiferent de modalitatea aleasă, în timp ce, aşa cum arătau Atroshi şi colab., un diagnostic precis este asociat cu rezultate pozitive ulterior unei decompresiuni adecvate, efectuată prin orice metodă.

În cazul multor afecţiuni, dacă nu chiar în majoritatea lor, nu există criterii standard de diagnostic. "Standardul de aur" implică, adesea, existenţa unui criteriu definitoriu de diagnostic pentru o anumită patologie, dar el poate fi desemnat doar prin consens. În ciuda rolului fundamental al diagnosticului în stabilirea tratamentului şi a prognosticului, au fost neglijate efectele pe care variaţiile înregistrate la nivelul criteriilor de diagnostic le pot avea asupra rezultatelor terapeutice.

Într-adevăr, faptul că studiile intervenţionale nu includ decât rareori descrieri explicite ale criteriilor de diagnostic duce la ignorarea multor date experimentale care demonstrează rezultatele tratamentului. În condiţiile în care nu există metode unitare de diagnosticare a afecţiunilor obişnuite, utilizarea resurselor se face diferenţiat, inclusiv în ceea ce priveşte aplicarea testelor de diagnostic şi estimarea prevalenţei bolii, a tratamentului şi a rezultatelor terapeutice.7

Sindromul de canal carpian este diagnosticat, în mod obişnuit, de medici din diferite specialităţi, majoritatea din chirurgie, ca şi de către generalişti care îşi desfăşoară activitatea în diverse unităţi sanitare. Încă nu au fost stabilite cele mai bune criterii de diagnostic pentru respectivul sindrom şi este extrem de controversat rolul relativ al variatelor date clinice.8 Absenţa consensului se datorează, într-o oarecare măsură, faptului că majoritatea specialiştilor au mare încredere în rezultatele testării electrodiagnostice, pe care o recunosc ca standard de aur pentru stabilirea diagnosticului.

Din păcate, criteriile electrofiziologice aplicate pentru identificarea unui sindrom de canal carpian pot varia considerabil la nivelul diferitelor laboratoare. În plus, ca orice test de laborator, şi cel electrodiagnostic poate conduce la rezultate atât pozitive cât şi negative, ce sunt interpretate cel mai bine în context clinic. Numai datele electrofiziologice nu sunt suficiente pentru stabilirea diagnosticului de sindrom de canal carpian, deşi ele pot fi utile în cazurile în care evaluarea clinică atentă nu este considerată suficient de concludentă. În asemenea circumstanţe, rezultatul testării electrodiagnostice ar trebui să indice creşterea sau scăderea probabilităţii existenţei sindromului, evidenţiată, iniţial, prin examen clinic.

Problemele legate de evaluarea şi de tratamentul sindromului de canal carpian, inclusiv impactul asupra evoluţiei stării de sănătate a celor afectaţi - se vor avea în vedere, de pildă, despăgubirile legale de care beneficiază muncitorii - ilustrează dificultăţile cu care se confruntă, în diferite privinţe, cercetătorii din sectorul clinic. Până când se va ajunge la un consens asupra criteriilor de diagnostic pentru boala în discuţie, va exista întotdeauna riscul de a compara între ele "merele cu portocalele".

Relativ la sindromul de canal carpian, diferenţele înregistrate la nivelul modalităţilor de diagnosticare au fost responsabile, cel puţin parţial, pentru existenţa unor variaţii ample în ceea ce priveşte prevalenţa afecţiunii în diferite locuri de muncă. A fost posibilă, astfel, formularea unor concluzii eronate asupra rolului etiologic al anumitor tipuri de activitate în evoluţia bolii, cu implicaţii enorme pentru companiile de asigurări, pentru pacienţi şi angajatori. Există strategii ferme referitoare la stabilirea şi evaluarea unui atare tip de consens, cum este, de pildă, tehnica Delphi.9 O asemenea modalitate de standardizare a criteriilor de diagnostic pentru afecţiunile comune s-ar putea dovedi dificilă, însă beneficiile ei sunt clare şi cu rezultate pe termen lung.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

The diagnosis and treatment of carpal tunnel syndrome
Surgery-whether open or closed - works, but only if the diagnosis is right

BMJ 2006;332:1463-4

Toronto Western Hospital, 399 Bathurst Street, Toronto, Ontario M5T 2S8, Canada
Brent Graham
director University of Toronto/ University Health Network Hand Program mailto:Brent.Graham@uhn.on.ca

Bibliografie

1 Atroshi I, Larsson G-U, Ornstein E, Hofer M, Johnsson R, Ranstam J. Outcomes of endoscopic surgery compared with open surgery for carpal tunnel syndrome among employed patients: randomised controlled trial. BMJ 2006;332:1473-6.

2 Brown RA, Gelberman RH, Seiler JG 3rd, Abrahamsson SO,Weiland AJ, Urbaniak JR, et al. Carpal tunnel release. A prospective, randomized assessment of open and endoscopic methods. J Bone Joint Surg Am 1993;75:1265-75..

3 Macdermid JC, Richards RS, Roth JH, Ross DC, King GJ. Endoscopic versus open carpal tunnel release: a randomized trial. J Hand Surg [Am]2003;28:475-80.

4 Saw NL, Jones S, Shepstone L, Meyer M, Chapman PG, Logan AM. Early outcome and cost-effectiveness of endoscopic versus open carpal tunnel release: a randomized prospective trial. J Hand Surg [Br] 2003;28:444-9.

5 Hunt TR, Osterman AL. Complications of the treatment of carpal tunnel syndrome. Hand Clin 1994;10:63-71.

6 Kessler FB. Complications of the management of carpal tunnel syndrome. Hand Clin 1986;2:401-6.

7 Crombie DL, Cross KW, Fleming DM. The problem of diagnostic variability in general practice. J Epidemiol Community Health 1992;46:447-54.

8 Graham B, Dvali L, Regehr G, Wright JG. Variations in diagnostic criteria for carpal tunnel syndrome among Ontario specialists. Am J Ind Med 2006;49:8-13.

9 Graham B, Regehr G, Wright JG. Delphi as a method to establish consensus for diagnostic criteria. J Clin Epidemiol 2003;56:1150-6.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Raluca Darabă
Autor: