Diagnosticul şi terapia varicelor

Varicele sunt vene dilatate, tortuoase, situate la nivelul ţesutului subcutanat al membrelor inferioare şi, în general, uşor vizibile. Valvele lor sunt, de obicei, incompetente, permiţând refluxul sângelui, aşa că hipertensiunea venoasă rezultată poate fi responsabilă de apariţia simptomatologiei.

Se consideră, adesea, că varicele reprezintă o afecţiune benignă, a cărei terapie nu constituie o prioritate. Este frecvent întâlnită - în societatea occidentală, prezenţa ei se semnalează la aproximativ o treime din populaţia de vârstă adultă -, dar sunt foarte rare cazurile în care are efecte importante asupra stării de sănătate. Totuşi, boala varicoasă generează, deseori, disconfort psihic şi chiar fizic, asemenea probleme putând fi rezolvate, în mare parte, prin discuţii, explicaţii sau prin variate proceduri medicale din ce în ce mai performante. În prezent există posibilitatea dirijării pacienţilor spre servicii de specialitate, în vederea diagnosticării precise şi a selectării intervenţiei optime.

Cine este predispus

În cadrul unui amplu studiu populaţional, efectuat în Regatul Unit, s-au obţinut valori ale prevalenţei corectate după vârstă de 40%, la bărbaţi şi de 32%, la femei, deşi acestea din urmă solicită mult mai frecvent consultul medicului.1 Vârsta debutului este variabilă; unii oameni încep să aibă vene varicoase încă din adolescenţă, dar prevalenţa afecţiunii creşte în timp. Destul de frecvent, primele semne sunt vizibile în perioada sarcinii, situaţia agravându-se la sarcinile ulterioare. Antecedentele heredo-colaterale sunt, deseori, sugestive,1 dar pacienţii trebuie să fie informaţi asupra faptului că prezenţa afecţiunii la rudele apropiate nu creşte probabilitatea apariţiei unor probleme similare.

 


Fig. 1. Modificări cutanate (lipodermatoscleroza) determinate de hipertensiunea venoasă; recunoaşterea unor astfel de leziuni este esenţială în cazul examinării varicelor

Idei principale

Majoritatea persoanelor cu varice nu prezintă nici un risc asociat acestora - esenţial este să beneficieze de explicaţii corespunzătoare şi de încurajări

Metodele ecografice (Doppler portabil, duplex) au înlocuit testele clasice de evaluare a sistemului venos înainte de tratament

Intervenţia chirurgicală standard este o terapie eficientă atât din punct de vedere clinic cât şi al costului

Ablaţia laser sau cu radiofrecvenţă nu elimină complet necesitatea aplicării unei alte metode (clasică ori scleroterapie)

Scleroterapia clasică este eficientă pentru venele situate distal de genunchi; scleroterapia cu spumă, din ce în ce mai frecvent solicitată, poate fi utilizată pentru tratarea venelor varicoase mai mari şi care afectează o suprafaţă extinsă

La ora actuală nu este încă precizat locul noilor metode terapeutice, ceea ce impune obţinerea unor date suplimentare

Ce probleme pot genera venele varicoase?

Temeri legate de estetică

La majoritatea oamenilor, varicele nu determină apariţia unei simptomatologii semnificative şi nu le prejudiciază sănătatea. Aspectul fizic dezagreabil este neajunsul cel mai frecvent incriminat, mai ales în cazul femeilor, iar preocupările ce ţin de sfera cosmeticii tind să exagereze, uneori, percepţia pacienţilor asupra simptomatologiei.

Temerile legate de riscul producerii unui efect nedorit

Un sondaj de opinie a demonstrat că mulţi pacienţi sunt îngrijoraţi de posibilitatea ca boala varicoasă să le afecteze sănătatea, asemenea temeri fiind, adesea, nejustificate - mai ales cele legate de riscul producerii hemoragiilor, ulceraţiilor sau a tromboflebitei profunde.2

Disconfortul fizic

Boala varicoasă poate fi responsabilă de apariţia a numeroase simptome, dar importantă este excluderea altor etiologii. Studiul Edinburgh a demonstrat că simptomele ce au manifestat o asociere semnificativă cu varicele au fost reprezentate de senzaţiile de mâncărime, greutate, durere, dar relaţia cu boala varicoasă a fost mai puţin consistentă în cazul pacienţilor de sex masculin.3 Etiologia varicoasă a simptomelor este sugerată de agravarea lor în contextul ortostatismului prelungit sau al mersului ori în cursul serii şi de ameliorarea lor în cazul adoptării unei poziţii a membrelor inferioare ce favorizează returul venos sau al utilizării ciorapilor compresivi, precum şi de o senzaţie de jenă locală la nivelul traiectelor venoase.

Edemele

Edemele sunt doar rareori datorate bolii varicoase - de obicei, ele sunt determinate de alte cauze. Cel mai tipic aspect este reprezentat de edemul unilateral, însoţit de dilataţii venoase proeminente.

Tromboflebita

Tromboflebita superficială ("flebita") este o posibilă complicaţie a bolii varicoase. Riscul de producere a tromboflebitei profunde este relativ mic, dar într-o serie de cazuri s-a constat că respectiva complicaţie apăruse doar dacă procesul flebitic se extinsese deasupra genunchiului.4 Tratamentul varicelor poate fi absolut necesar dacă flebita este recurentă şi/sau severă ori dacă este însoţită de simptome supărătoare. Este important de reţinut faptul că afecţiunea nu are etiologie infecţioasă, aşa că nu este necesară instituirea antibioterapiei: tratamentul de elecţie constă în analgezice şi antiinflamatorii.

 

Fig. 2. Principalele vene superficiale ale piciorului frecvent afectate de varice. Incompetenţa joncţiunii safeno-femurale este cea mai frecventă cauză de reflux de la nivelul sistemului profund, dar există şi alte locaţii posibile. Incompetenţa perforantelor la nivelul gambei nu este frecventă sau importantă (cum se considera până nu demult); dacă aceasta este prezentă, poate fi corectată prin intervenţie chirurgicală.

Hemoragiile, modificările cutanate şi ulceraţiile

Tulburările menţionate impun administrarea unui tratament. Ele se asociază cu o presiune venoasă crescută în cazul poziţiei ortostatice, datorită incompetenţei aparatului valvular. Hemoragia survine sporadic şi, cel mai frecvent, se produce la nivelul unui situs aflat pe traiectul unei vene proeminente, acoperit de un tegument modificat, subţire şi închis la culoare. "Modificările cutanate" includ eczema, modificările de culoare, lipodermatoscleroza cu indurarea ţesutului subcutanat (fig. 1). Uneori, aceasta din urmă poate fi însoţită de o inflamaţie importantă - "liposcleroza inflamatorie" - care este confundată, deseori, cu flebita sau cu infecţia. Dacă este neglijată, lipodermatoscleroza poate determina apariţia ulceraţiei, care se cronicizează, deseori, devenind deosebit de supărătoare: tratamentul ei depăşeşte, însă, scopul prezentului articol.

  
Fig. 3. Examinare ecografică duplex - se poate observa confluenţa venei safene mici cu vena poplitee şi artera poplitee adiacentă. Pacientul se află în ortostatism, gamba a fost comprimată şi eliberată, culoarea vizibilă arată reflux la nivelul safenei, ca urmare a incompetenţei joncţiunii safenopoplitee.

Diagnosticul diferenţial

Numeroase persoane prezintă, la nivelul membrelor inferioare, telangiectazii sau o serie de vene mici reticulare, intens colorate. Ambele entităţi au doar implicaţii estetice şi diferă nosologic de boala varicoasă, deşi se asociază în mod frecvent.

Mulţi pacienţi cu varice îşi exprimă temerea că ar putea să facă o tromboză venoasă profundă, dar sistemul venos superficial este separat de cel profund, boala varicoasă neconstituind un risc din acest punct de vedere, la persoanele fără alte afecţiuni favorizante. Varicele survenite în urma unei tromboze profunde sunt rar întâlnite, dar pot coexista cu aceasta, în special la pacienţii care prezintă complicaţii de tipul lipodermatosclerozei sau al ulceraţiilor, ceea ce complică tratamentul.

Investigaţiile recomandate

Examenul fizic trebuie efectuat în ortostatism, în condiţii bune de iluminare, ceea ce permite aprecierea extensiei afecţiunii şi diagnosticarea unor afecţiuni cu manifestări similare. Distribuţia ectaziilor venoase poate oferi indicii asupra legăturilor cu sistemul safen lung sau scurt. Evidenţierea unui vas voluminos asociat unui defect palpabil al fasciei subiacente constituie o dovadă clinică sugestivă pentru o anomalie a unei vene perforante. Cel mai important aspect clinic este reprezentat de prezenţa sau absenţa modificărilor cutanate asociate hipertensiunii venoase.

Testele garoului (de pildă, testul Trendelenberg) au fost abandonate de specialişti: au o sensibilitate scăzută, iar examinarea ecografică a câştigat tot mai mult teren. Oricum, cunoaşterea principiului respectivului test este, în continuare, un subiect de examen, în vederea evaluării nivelului de înţelegere al candidaţilor în ceea ce priveşte insuficienţa venoasă. Incompetenţa joncţiunii safenofemurale este, de departe, cea mai frecvent întâlnită, mai rar fiind implicate joncţiunea safenopoplitee (faţa posterioară a genunchiului), diferitele vene perforante sau profunde (fig. 2).

Punctele de incompetenţă venoasă sunt cel mai uşor identificate prin metode ecografice duplex,6 aceasta fiind, în prezent, abordarea uzuală la primul consult.7 Examenul ecografic duplex oferă atât repere asupra anatomiei sistemului venos cât şi date privitoare la fluxul sangvin, fiind esenţial în aprecierea cazurilor complexe (fig. 3). Selectarea pacienţilor care ar putea beneficia de metoda în speţă se poate face apelând la un instrument ecografic portabil Doppler.8 Principalele indicaţii pentru examenul duplex sunt reprezentate de:

  • Reflux în fosa poplitee

  • Vene varicoase recurente

  • Vene varicoase complexe sau cu localizare neobişnuită

  • Date de istoric ce sugerează tromboză profundă

Acurateţea testelor Doppler depinde de operator, iar examinarea venoasă Doppler este o competenţă relativ greu accesibilă oricărui medic (spre deosebire de determinarea presiunii arteriale, prin aceeaşi metodă, în vederea aprecierii ischemiei membrelor).

Ce trebuie să li se comunice pacienţilor

În abordarea maladiei varicoase, explicaţiile clare sunt deosebit de importante, majoritatea pacienţilor având nevoie de asigurări asupra caracterului benign al afecţiunii şi de informaţii cu privire la tratament, care, în majoritatea cazurilor, este opţional.

Pentru cei care necesită sau o doresc în mod deosebit există, în prezent, o mare varietate de opţiuni terapeutice. În abordarea lor împreună cu pacientul este importantă specificarea riscurilor şi a complicaţiilor posibile, mai ales în cazul în care motivaţia acestora este pur cosmetică sau are la bază o simptomatologie minoră, având în vedere incidenţa mare a acţiunilor legale împotriva medicilor ce activează în acest sector.9 De asemenea, pacienţii trebuie să fie avertizaţi asupra probabilităţii, relativ reduse, în cazul unui tratament bine condus, de reapariţie a dilataţiilor varicoase.

Ghidul NICE de referinţă pentru boala varicoasă

Urgenţă - Hemoragie activă dintr-o dilataţie ce a erodat pielea
Urgenţă relativă - Dilataţie ce a sângerat în antecedente şi prezintă risc de recurenţă
Rapid - Ulceraţie progresivă sau dureroasă in ciuda tratamentului
Rutină -
  Ulcer activ sau vindecat ori modificări cutanate ce ar putea beneficia de intervenţie chirurgicală
  Tromboflebită superficială recurentă
  Simptome deranjante, ce pot fi atribuite bolii varicoase, cu afectarea calităţii vieţii

Pacienţii pentru care problema principală este reprezentată de un disconfort uşor pot fi sfătuiţi să poarte ciorapi elastici, a căror utilizare oferă rezultate bune.10 Similar, o diminuare a simptomatologiei poate fi obţinută prin elevarea membrelor inferioare în repaus; s-a constatat că exerciţiul fizic, deşi indicat teoretic, nu are vreun efect notabil. În cazul pacienţilor supraponderali se poate recomanda scăderea în greutate, ceea ce reduce simptomatologia şi creează condiţii bune pentru intervenţia chirurgicală, dar în acelaşi timp, face dilataţiile venoase mai uşor vizibile.

Caracteristicile diferitelor tratamente curente pentru venele varicoase*

Standard Chirurgia convenţională Abaţia cu radiofrecvenţă şi laser Scleroterapie cu spumă
Tip de anestesie Generală Generală sau locală extensivă Locală sau deloc
Durere şi disconfort post-operator Variabil - mulţi pacienţi au un disconfort minim, dar alţii prezintă echimoze masive Evită incizia inghinală şi produce mai puţine echimoze, la mulţi pacienţi Fără incizii sau echimoze, dar venele pot fi proeminente şi sensibile timp de câteva săptămâni
Necesită compresie (bandaj sau ciorap) Utilizată, de obicei, timp de 10 zile, dar nu obligatoriu De obicei, pe parcursul mai multor zile (ca în chirurgie), uneori, timp mai îndelungat De regulă, timp de circa două săptămâni, dar, uneori, chiar şi până la patru săptămâni
E posibilă aplicarea unei singure proceduri pentru ambele membre inferioare? Da Da, sub anestezie generală Nu, de obicei nu
Proceduri ulterioare, necesare pentru clearance-ul venelor varicoase Nu Frecvent, cu condiţia să fie efectuate sub anestezie generală, cu flebectomie convenţională Da, frecvent
Eficienţă de durată La mulţi pacienţi pot reapărea venele varicose: aproximativ o treime dintre ei au recurenţe la 10 ani25 Similar metodei chirurgcale până la trei ani. Pentru durate mai mari nu există date Probabil similar metodei chirurgicale până la trei ani. Pentru durate mai mari nu există date

*Există multe variaţii: de pildă, tratamentul cu radiofrecvenţă sau cu laser poate fi efectuat neasociat sau în combinaţie cu flebectomia ori cu scleroterapia (convenţională sau cu spumă), prin una sau mai multe proceduri. Ceea ce este posibil în cadrul unei singure şedinţe depinde de tipul de anestezie utilizat (generală, regională sau locală): intervenţia chirurgicală pentru venele varicoase implică, de regulă, anestezie generală, dar se poate face, de asemenea, rahianestezie sau anestezie locală extensivă.

Dirijarea spre serviciul de specialitate

Ghidurile emise de National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE - Institutul Naţional pentru Sănătate şi Excelenţă Clinică) prezintă succint situaţiile ce impun consultarea specialistului şi gradul de urgenţă pentru eventuale complicaţii ulterioare.11

  
Fig. 4. Scleroterapie cu spumă - canularea micii safene sub ghidaj ecografic

Intervenţiile chirurgicale

Intervenţia chirurgicală a fost şi, probabil, va rămâne metoda terapeutică optimă pentru pacienţii simptomatici şi care prezintă incompetenţă venoasă substanţială. În trecut, lipsa unor indicaţii ferme şi aplicarea unei tehnici operatorii uneori sub nivelul standard au creat o reputaţie îndoielnică acestui tip de intervenţii, dar se pare că, în ultimul timp, situaţia este în curs de remediere. Un studiu clinic cu control statistic, organizat în Regatul Unit, a demonstrat că procedura chirurgicală în maladia varicoasă este eficientă atât din punct de vedere clinic cât şi financiar (în cadrul parametrilor stabiliţi de Serviciul Naţional de Sănătate).12, 13 Nu trebuie pierdut din vedere faptul că există posibilitatea ca, chiar şi după intervenţie, să reapară dilataţiile varicoase care fie au aceeaşi localizare - printr-un proces de neovascularizare - fie afectează o altă regiune.14

Aspecte legate de cercetarea în domeniu

· Majoritatea studiilor abordează problema ulceraţiilor
· Se impune efectuarea unor studii care să compare eficienţa clinică şi raportul cost/eficienţă ale diferitelor metode terapeutice existente, pentru a putea formula clar indicaţiile acestora
· Trebuie obţinute date referitoare la evoluţia pe termen lung, post-intervenţie, a pacienţilor
· Sunt necesare noi date privitoare la pacienţii supuşi scleroterapiei cu spumă, pentru a clarifica nivelul riscului de apariţie a accidentelor vasculare cerebrale

Intervenţia clasică

Presupune, de obicei, ligaturarea joncţiunii safeno-femurale şi stripping-ul marii safene (s-au făcut, în acest sens, studii cu control statistic).14 Detaliile tehnice pot varia, în majoritatea cazurilor, urmărindu-se reducerea incidenţei echimozelor postoperatorii. Acestea sunt extensive, în special la pacienţii cu obezitate sau cu vene voluminoase, dar, de obicei, disconfortul este minim şi recuperarea rapidă, fără să fie necesară o nouă intervenţie.

Ablaţia laser sau cu radiofrecvenţă

Reprezintă o alternativă la stripping-ul safenei; efectuate de sine-stătător, fără a fi însoţite de alte intervenţii terapeutice, tehnicile de ablaţie pot avea un oarecare grad de eficienţă, dar, de obicei, sunt necesare flebectomiile sau scleroterapia. Metoda presupune trecerea unei sonde, de-a lungul safenei, de la nivelul genunchiului, spre joncţiune, sub ghidaj ecografic, şi ablaţia pe secţiuni. Avantajele - absenţa inciziei inghinale şi a echimozelor postoperatorii, timpul scurt de recuperare - au fost dovedite de rezultatele unor studii mici, cu caracter statistic, pentru ablaţia cu radiofrecvenţă,15, 16 precum şi în cadrul unor serii mari de cazuri pentru ambele metode,17-20 dar rămâne să fie precizate mai exact beneficiile terapeutice.

Sfaturi pentru specialişti
· Medline Plus. Varicose veins.
www.nlm.nih.gov/medlineplus/varicoseveins.html
· Clinical Evidence. Varicose veins.
http://www.clinicalevidence.com/ceweb/conditions/cvd/0212/0212.jsp
· Michaels JA, Campbell WB, Brazier JE, MacIntyre JB, Palfreyman SJ, Ratcliffe J, et al. Randomized clinical trial, observational study and assessment of cost-effectiveness of the treatment of varicose veins (REACTIV trial). Health Technol Assess 2006;10(13).
(www.hta.ac.uk/fullmono/mon1013.pdf)-Această monografie despre evaluarea tehnologiei medicale include sinteze cu privire la epidemiologia, evaluarea şi tratamentul venelor varicoase, precum şi un studiu referitor la eficienţa clinică şi a costurilor intervenţiei chirurgicale şi a scleroterapiei

Surse de informare pentru pacienţi
· Există foarte multe website-uri elaborate de clinicieni şi de clinici specializate în tratamentul venelor varicoase, care oferă diverse informaţii. Unele sunt obiective şi detaliate, dar multe dintre ele sunt destul de sumare, iar altele prezintă, preferenţial, aspecte legate de tratamentele pe care le propun. Majoritatea pun la dispoziţia publicului noţiuni fundamentale despre venele varicoase şi despre problemele pe care le pot ele genera.
·Pentru mai multe detalii, susţinute de date experimentale, pot fi utile următoarele resurse:
Paginile web Medline Plus şi Clinical Evidence, citate mai sus
Best Treatments. Varicose veins.
http://www.besttreatments.co.uk/btuk/conditions/15366.html
MayoClinic.com. Varicose veins overview.
http://www.mayoclinic.com/health/varicose-veins/DS00256
Campbell B. Understanding varicose veins. Poole: Family Doctor Publications, 2006

Rolul tehnicilor de ablaţie nu este clar definit, ceea ce se datorează, într-o oarecare măsură, faptului că ele necesită echipament specializat şi acces la explorarea Doppler în cursul intervenţiei; în plus, durata de efectuare este mai lungă decât cea a metodei clasice. Beneficiul înregistrat de pacienţi este variabil - dilataţiile venoase mari trebuie rezolvate printr-o metodă alternativă, iar incizia inghinală, evitată prin această tehnică, nu este o cauză principală a disconfortului postoperator. Au existat şi raportări privind evoluţia în timp a pacienţilor (doi sau trei ani) situaţia prezentându-se la fel ca în cazul aplicării metodei clasice.15 Se sugerează că tehnicile endovenoase de ablaţie ar putea determina apariţia sporadică a fenomenelor de neovascularizare şi, ca atare, a recurenţei varicelor, comparativ cu intervenţia clasică.

Sfaturi pentru nespecialişti
· Pacienţii cu varice solicită consultul, uneori, din cauza temerii că acestea vor avea o evoluţie nefavorabilă; sunt necesare explicaţii şi asigurări
· Simptomele se pot datora altor cauze decât boala varicoasă
· Hemoragia sau modificările cutanate recomandă dirijarea spre un serviciu de specialitate
· Simptomele minore ori considerentele estetice pot fi menţionate în ghidurile locale de practică, dar nu există consens în această privinţă
· Nu este necesară descoperirea sediului incompetenţei joncţionale - testele clinice nu sunt eficiente, iar examinările ecografice pot fi amânate; importante sunt recunoaşterea modificărilor cutanate şi descrierea distribuţiei varicelor
· Cel mai adesea, tromboflebita superficială nu este de etiologie infecţioasă şi nu necesită tratament antibiotic. O zonă indurată, roşie, cu sensibilitate crescută, în apropierea gleznei este, cel mai probabil, liposcleroză inflamatorie şi nu tromboflebită

Scleroterapia

Scleroterapia convenţională

Tehnica presupune injectarea unui agent sclerozant (sodium tetradecil-STD sau polidocanol) la nivelul dilataţiilor varicoase, urmată de compresie (bandaj sau ciorapi compresivi). Există puţine dovezi privind durata pe parcursul căreia trebuie menţinută compresia, părerile fiind împărţite între câteva zile şi trei-patru săptămâni. Riscul principal al metodei constă în injectarea paravenoasă, ce determină necroză locală şi, eventual, apariţia cicatricelor.

Scleroterapia convenţională este eficientă clinic şi din punct de vedere al costului, în ceea ce priveşte terapia unor dilataţii venoase de mici dimensiuni şi, în special, a celor neînsoţite de incompetenţă valvulară sau situate distal de genunchi.12, 13 Rezultatele sunt dezamăgitoare în prezenţa refluxului safeno-femural (frecvent întâlnit la pacienţii cu simptome supărătoare), un studiu controlat statistic evidenţiind reapariţia varicelor într-un interval de cinci ani.21 Scleroterapia a devenit larg răspândită în anii '70, dar popularitatea sa a scăzut ulterior, în principal datorită recurenţelor.

Scleroterapia cu spumă

Varianta în cauză se realizează prin amestecarea agentului sclerozant cu aer sau cu un alt gaz, obţinându-se o spumă ce se răspândeşte rapid şi pe arii extinse, la nivelul vaselor, îndepărtând sângele şi determinând vaso-spasm. Se consideră că proprietăţile menţionate favorizează eficienţa sclerozantului în ceea ce priveşte afectarea unor segmente lungi, aparţinând sistemului venos superficial. În mod normal se utilizează examinarea ecografică duplex pentru ghidarea canulei şi, ulterior, în vederea monitorizării circulaţiei agentului sclerozant (fig. 4). După administrare, piciorul este bandajat şi compresia se menţine vreme de o lună. De obicei, după utilizarea acestei metode, venele varicoase sunt mari şi proeminente pe parcursul mai multor săptămâni, ele micşorându-se, treptat, în timp. De regulă, în cazul varicelor extensive sau bilaterale sunt necesare mai multe şedinţe de scleroterapie.

Un studiu clinic cu control statistic, efectuat recent, a evidenţiat o uşoară superioritate a scleroterapiei cu spumă faţă de intervenţia chirurgicală clasică, în privinţa avantajelor pe termen scurt.22 Datele despre evoluţia pe termen lung sunt obţinute în urma investigării unor serii mari de pacienţi şi sugerează obliterarea venelor interesate pentru perioade de până la trei ani.23

Au existat unele temeri legate de posibilitatea ca agentul sclerozant să pătrundă la nivelul sistemului venos profund, cu riscul producerii tromboembolismului pulmonar, dar se pare că asemenea evenimente sunt rare. Au fost semnalate tulburări vizuale, în special la persoanele predispuse la migrene, ceea ce indică o etiologie, probabil, vasospastică. O posibilitate nefavorabilă este reprezentată de trecerea spumei sclerozante, printr-un foramen ovale deschis (prezent la un număr semnificativ de persoane), în zona arterelor mici de la nivelul creierului sau al ochiului. O prezentare recentă de caz a asociat apariţia unui accident vascular cerebral scleroterapiei cu spumă, agentul sclerozant fiind folosit în cantitate foarte mare.24

Chiar în ciuda riscurilor menţionate, scleroterapia cu spumă continuă să fie din ce în ce mai populară atât în rândul medicilor cât şi al pacienţilor şi, probabil, va deveni un instrument important în terapia acestor afecţiuni.

Tratamentul optim

Nu există încă idei clare privind rolul fiecărei proceduri în managementul bolii varicoase. Este evident că unele sunt mai potrivite în terapia anumitor pacienţi (de exemplu, a celor cu dilataţii mari sau cu obezitate), care pot avea propriile lor preferinţe. Este improbabil ca un singur medic să pună la dispoziţia pacienţilor tot arsenalul terapeutic, dar este de aşteptat, din partea sa, oferirea unor informaţii pertinente asupra tratamentelor existente şi a libertăţii de opţiune. Tabelul ataşat conţine unele consideraţii ce pot orienta alegerea terapiei.

Aspecte neclare şi necesitatea continuării cercetărilor în domeniu

Se impune efectuarea unor studii cu control statistic care să realizeze comparaţii între diferitele tratamente disponibile - mai ales între scleroterapia cu spumă şi chirurgia clasică -, urmărindu-se, în special, evoluţia pe termen lung a cazurilor. Un atare deziderat se va putea materializa, probabil, peste mai mulţi ani (>10 ani), când vor fi disponibile datele de urmărire ale pacienţilor. Viitoarele experimente vor trebui să abordeze aspecte de optimizare economică, ceea ce va contribui la luarea deciziei terapeutice: de exemplu, şedinţele repetate de scleroterapie au, oare, un raport cost-eficienţă mai bun decât cel al unei singure intervenţii clasice bilaterale, ce presupune şi anestezie generală? Până la elucidarea aspectelor menţionate, specialiştii în domeniu trebuie să-şi informeze pacienţii cât mai complet şi, în cursul acestui proces, să-şi menţină obiectivitatea şi etica profesională.

Îi mulţumesc lui Georgios Lyratzopoulos, medic specialist în domeniul sănătăţii publice, lui David Kernick, medic generalist, şi lui Andrew Cowan, medic specialist în domeniul chirurgiei vasculare, pentru sfaturile utile şi sugestiile oferite pe parcursul realizării sintezei de faţă. Adresez mulţumiri şi Departamentului de Fotografie Medicală al Royal Devon and Exeter Hospital, precum şi Departamentului de Evaluări Clinice, pentru realizarea ilustraţiilor.

Finanţare: Nici una.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Varicose veins and their management

BMJ 2006;333:287-92

Royal Devon and Exeter Hospital and Peninsula Medical School, Exeter EX2 5DW
Bruce Campbell
consultant surgeon and professor

Correspondence to: mailto:bruce.campbell@nice.org.uk

Bibliografie

1 Lee AJ, Evans CJ, Allan PL, Ruckley CV, Fowkes GFR. Lifestyle factors and the risk of varicose veins. J Clin Epidemiol 2003;56:171-9.

2 Campbell WB, Decaluwe H, MacIntyre J, Thompson JF, Cowan AR. Most patents with varicose veins have fears or concerns about the future, in addition to their presenting symptoms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:332-4.

3 Bradbury A, Evans C, Allan P, Lee A, Ruckley CV, Fowkes FG. What are the symptoms of varicose veins? Edinburgh vein study cross sectional population survey. BMJ 1999;318:353-6.

4 Chengelis DL, Bendick PJ, Glover JL, Brown OW, Ranval TJ. Progression of superficial venous thrombosis to deep vein thrombosis. J Vasc Surg 1996;24:745-9.

5 Caggiati A, Bergan JJ, Gloviczki P, Jantet G,Wendell-Smith CP, Parssch H. Nomenclature of the veins of the lower limbs: an international interdisciplinary consensus statement. J Vasc Surg 2002;36:416-22.

6 Darke SG, Vetrivel S, Foy DMA, Smith S, Baker S. A comparison of duplex scanning and continuous wave Doppler in the assessment of primary and uncomplicated varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;14:457-61.

7 Mercer KG, Scott DJA, Berridge DC. Preoperative duplex imaging is required before all operations on primary varicose veins. Br J Surg 1998;85:1495-7.

8 Campbell WB, Niblett PG, Peters AS, MacIntyre JB, Sherriff S, Palfreyman S, et al. The clinical effectiveness of hand held Doppler examination for diagnosis of reflux in patients with varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;30:664-9.

9 Goodwin H. Litigation and surgical practice in the UK. Br J Surg 2000;87:977-9.

10 Chant ADB, Magnussen P, Kershaw C. Support hose and varicose veins. BMJ 1985;290:204.

11 National Institute for Clinical Excellence. Referral advice for varicose veins. London: NICE, 2001.

12 Michaels JA, Brazier JE, Campbell WB, MacIntyre JB, Palfreyman SJ, Ratcliffe J. Randomised controlled trial comparing surgery with conservative treatment for uncomplicated varicose veins. Br J Surg 2006;93:175-81.

13 Ratcliffe J, Brazier JE, Campbell WB, Palfreyman S, MacIntyre JB, Michaels JA. Cost effectiveness analysis of surgery versus conservative treatment for uncomplicated varicose veins in a randomised controlled trial. Br J Surg 2006;93:182-6.

14 Dwerryhouse S, Davies B, Harradine K, Earnshaw JJ. Stripping the long saphenous vein reduces the rate of reoperation for recurrent varicose veins: five year results of a randomized trial. J Vasc Surg 1999;29:589-92.

15 Lurie F, Creton D, Eklof B, Kabnick LS, Kistner RL, Pichot O, et al. Prospective randomized study of endovenous radiofrequency ablation (Closure procedure) versus ligation and vein stripping (EVOLVeS): two-year follow-up. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:67-73.

16 Rautio T, Ohinmaa A, Perala J, Ohtonen P, Heikkinen T, Wiik H, et al. Endovenous obliteration versus conventional stripping operation in the treatment of primary varicose veins: a randomised controlled trial with comparison of the costs. J Vasc Surg 2002;53:958-65.

17 Merchant RF, DePalma RG, Kabnick LS. Endovascular obliteration of saphenous reflux: a multicenter study. J Vasc Surg 2002;35:1190-6.

18 Nicolini PH and the Closure Group. Treatment of primary varicose veins by endovenous obliteration with the VNUS closure system: results of a multicentre study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:433-9.

19 Min RJ, Khilnani N, Zimmet SE. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux: long term results. J Vasc Interv Radiol 2003;14:991-6.

20 Mundy L, Merlin TL, Fitridge RA, Hillier JE. Systematic review of endovenous laser treatment for varicose veins. Br J Surg 2005;92:1189-94.

21 Hobbs JT. Surgery and sclerotherapy in the treatment of varicose veins. Arch Surg 1974;109:793-6.

22 Bountouroglou DG, Azzam M, Kakkos SK, Pathmaraj M, Young P, Geroulakos G. Ultrasound-guided foam sclerotherapy combined with sapheno-femoral ligation compared to surgical treatment of varicose veins: early results of a randomised controlled clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:93-100.

23 Cabrera J, Cabrera J Jr, Garcia-Olmedo MA. Treatment of varicose long saphenous veins with sclerosant in microfoam form: long-term outcomes. Phlebology 2000;15:19-23.

24 Forlee MV, Grouden M, Moore DJ, Shanik G. Stroke after varicose vein foam injection sclerotherapy. J Vasc Surg 2006;43:162-4.

25 Campbell WB, Kumar AV, Collin TW, Allington KL, Michaels JA. The outcome of varicose vein surgery at 10 years: clinical findings, symptoms and patient satisfaction. Ann R Coll Surg Engl 2003;85:52-7.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Andrei Cernomaz
Autor: