Diagnosticul şi managementul tireotoxicozei

Cine se îmbolnăveşte de tireotoxicoză?

Tireotoxicoza afectează 2% dintre femei şi aproximativ 0,2% dintre bărbaţi.w1 Forma care apare în boala Graves se instalează, cel mai adesea, între a doua şi a patra decadă de vârstă, în timp ce prevalenţa guşei nodulare toxice creşte odată cu vârsta.

Formele autoimune de tireotoxicoză sunt mult mai frecvente printre fumători.w2, w3 Guşa toxică nodulară apare, în majoritatea cazurilor, în zonele în care aportul de iod alimentar este insuficient.

Metode

Am căutat în Medline lucrări scrise în limba engleză, referitoare la "tireotoxicoză", "boala Graves" şi "guşă", am realizat o documentare în cadrul Cochrane Database of Systematic Reviews, folosind drept cuvânt cheie "tiroida", şi am utilizat arhiva personală de recomandări bibliografice.

Cum arată pacienţii cu tireotoxicoză?

În tireotoxicoza manifestă, simptomele includ intoleranţă la căldură, palpitaţii, anxietate, oboseală, scădere ponderală, slăbiciune musculară şi, în cazul femeilor, menstruaţii neregulate. Semnele clinice pot consta în tremor, tahicardie, exoftalmie, piele caldă şi umedă.1 Chiar prezente fiind, simptomele şi semnele de hipertiroidism subclinic sunt, de obicei, imprecise şi nespecifice.

Care sunt cauzele ce determină apariţia tireotoxicozei?

Pentru a trata tireotoxicoza în mod adecvat este esenţială determinarea cauzei. Cele mai obişnuite cauze ce duc la instalarea tireotoxicozei sunt prezentate în continuare, iar altele sunt enumerate în tabel.

Idei principale

Simptomele clasice de tireotoxicoză includ intoleranţa la căldură, palpitaţiile, anxietatea, oboseala, scăderea ponderală, menstruaţiile neregulate (în cazul femeilor) şi tremorul

Valorile serice ale hormonului stimulator al tiroidei (TSH) sunt scăzute, atât în tireotoxicoza subclinică cât şi în cea simptomatică, dar concentraţiile serice ale hormonului tiroidian periferic sunt crescute numai în forma simptomatică

Tireotoxicoza poate avea o etiologie multiplă; determinarea cauzei este esenţială pentru stabilirea planului terapeutic

Se va recurge la administrarea de iod radioactiv şi la efectuarea examenului CT în momentul în care anamneza şi examenul fizic nu sunt concludente pentru a stabili cauza apariţiei tireotoxicozei

Variantele terapeutice pentru formele de hipertiroidism cu aport normal şi, respectiv, crescut de iod radioactiv includ medicamentele antitiroidiene, tratamentul cu iod radioactiv şi tiroidectomia

Variantele terapeutice pentru tireotoxicoza indusă de tiroidită (aport redus de iod radioactiv) includ b-blocantele, pentru calmarea simptomelor, şi glucocorticoizii, pentru ameliorarea durerii cervicale anterioare, dacă există aşa ceva

Administrarea tratamentului în tireotoxicoza subclinică rămâne un subiect controversat

Boala Graves

Boala Graves este o maladie autoimună, în care imunoglobulina stimulatoare a tiroidei (TSI) se leagă de receptorul hormonului stimulator al tiroidei (TSH), situat pe membrana celulei tiroidiene, pe care îl incită, ceea ce determină un ritm excesiv al sintezei şi secreţiei hormonului tiroidian.2 De obicei, pacienţii cu boala Graves prezintă o mărire a glandei tiroide, difuză, nedureroasă şi simetrică. Oftalmopatia, care constă în protruzia globilor oculari, inflamarea şi edemul ţesutului periorbitar, cu modificări inflamatorii ale musculaturii extraoculare, are drept consecinţe diplopia şi contracţia musculară asimetrică, ele fiind evidente la circa 30% dintre pacienţi.1

Cauze generatoare de tireotoxicoză

  Etiologia subiacentă Caracteristici ale diagnosticului
Cauze obişnuite
Boala Graves Imunoglobulina stimulatoare a tiroidei (TSI) se fixează pe ţesutul tiroidian pe care îl stimulează Captarea crescută a iodului radioactiv în tiroidă, cu fixare difuză la examenul CT, anticorpi antitireoperoxidază pozitivi ; concentraţii serice crescute de imunoglobulină stimulatoare a tiroidei; guşă difuză; poate exista oftalmopatie
Adenomul toxic Tumoră benignă tiroidiană, monoclonală, care secretă autonom Captare normală sau crescută a iodului radioactiv, în toţi nodulii, aşa cum apare pe examenul CT; anticorpi antitireoperoxidază absenţi
Guşa toxică multinodulară Tumori benigne tiroidiene multiple, monoclonale, care secretă autonom Captare normală sau crescută a iodului radioactiv în zone focale şi captare redusă la examenul CT; anticorpi antitireoperoxidază absenţi
Hormon tiroidian exogen  (falsa tireotoxicoză) Exces de hormon tiroidian exogen Captarea iodului radioactiv redusă sau nedetectabilă; valori serice reduse ale tireoperoxidazei
Tiroidita limfocitară nedureroasă Infiltrarea autoimmună a tiroidei cu limfocite, cu eliberarea hormonului din depozite Captarea iodului radioactiv redusă sau nedetectabilă; postpartum, tiroidian  anticorpi antitireoperoxidază prezenţi; apare la şase luni de la naştere
Cauze mai puţin frecvente
Tiroidita sporadică nedureroasă Infiltrarea limfocitară autoimună a tiroidei, cu eliberarea hormonului tiroidian stocat Captarea iodului radioactiv redusă sau nedetectabilă; anticorpi  antitireoperoxidază prezenţi
Tiroidita subacută Inflamarea tiroidei, cu eliberarea hormonului tiroidian stocat;posibil de etiologie virală Captarea iodului radioactiv redusă sau nedetectabilă; titruri reduse sau  nedetactabile de anticorpi antitireoperoxidază
Hipertiroidism indus de iodul radioactiv Iod radioactiv în exces Captarea iodului radioactiv redusă sau nedetectabilă
Tireotoxicoza indusă medicamentos (litiu, interferon alfa) Inducţia autoimunităţii tiroidiene (boala Graves) sau tiroidită inflamatorie Captarea iodului radioactiv crescută în boala Graves şi scăzută sau nedetectabilă în tiroidită
Tireotoxicoza indusă de amiodaronă Hipertiroidism indus de iodul radioactiv (tip I) sau de tiroidita inflamatorie (tip II) Captarea iodului radioactiv redusă sau nedetectabilă
Cauze rare
Adenom hipofizar secretor de hormon stimulator al tiroidei (TSH) Adenom hipofizar Niveluri serice crescute de hormon stimulator al tiroidei şi de α-subunităţi, alături de concentraţii periferice mari de hormoni tiroidieni
Tireotoxicoză gestaţională Stimularea glandei tiroide, de către gonadotrofina corionică umană prin legarea de receptorii hormonilor tiroidieni Administrarea de iod radioactiv este contraindicată în sarcină. În primul trimestru, adesea în cadrul hiperemezei sau al multiparităţii
Sarcină molară Stimularea glandei tiroide de către gonadotrofina corionică umană prin legarea de receptorii hormonilor tiroidieni Sarcina molară
Stroma ovarii Teratom ovarian diferenţiat primar în celule tiroidiene Captarea iodului radioactiv redusă sau nedetectabilă (captare crescută a iodului radioactiv la nivelul pelvisului)
Carcinom de folicul tiroidian funcţional, cu metastaze multiple Mase tumorale mari care produc hormon tiroidian Carcinom tiroidian diferenţiat, cu metastaze voluminoase; captarea iodului  radioactiv la nivelul tumorii vizibilă pe CT a întregului organism

Guşa nodulară toxică

Adenoamele toxice sunt tumori tiroidiene benigne, monoclonale, care secretă, autonom şi excesiv, hormon tiroidian. Tireotoxicoza poate să apară la pacienţii cu nodul tiroidian unic autonom sau la cei cu noduli autonomi multipli (guşa toxică multinodulară, cunoscută sub denumirea de boala Plummer). De regulă, autonomia nodulară evoluează treptat, conducând, mai întâi, la hipertiroidismul subclinic şi, ulterior, la cel manifest.w4 Remisiile sunt rare. Examenul fizic identifică, de obicei, un singur nodul tiroidian, cu un diametru de cel puţin 2,5 cm,w5 sau guşa multinodulară. Oftalmopatia şi alte semne ale bolii Graves, inclusiv anticorpii antitiroidieni, lipsesc.

Tiroidita

Tiroidita poate duce la apariţia tranzitorie a tireotoxicozei, caracterizată, de obicei, de o captare tiroidiană redusă sau nedetectabilă a izotopilor de iod radioactiv.3 După ce nasc, până la 10% dintre femei fac tiroidită limfocitară nedureroasă.4 Aceasta este o boală inflamatorie autoimună, în care infiltrarea cu limfocite determină distrugerea ţesutului tiroidian, ducând, în consecinţă, la apariţia tireotoxicozei tranzitorii moderate, iar hormonul tiroidian stocat este eliberat din ţesuturile distruse. Pe măsură ce glanda îşi epuizează rezervele de hormon tiroidian, începe evoluţia către hipotiroidism. Pentru 80% dintre paciente, funcţia tiroidiană revine la normal în decurs de 12-18 luni.

Tiroidita dureroasă subacută, cea mai frecventă cauză a durerii tiroidiene, este o afecţiune inflamatorie autolimitată, posibil de etiologie virală. În mod obişnuit, pacienţii prezintă febră şi durere cervicală importantă, edem sau ambele. Circa jumătate dintre bolnavi descriu, de regulă, simptome de tireotoxicoză. După mai multe săptămâni, majoritatea pacienţilor fac hipotiroidism, asemănător cu tiroidita post-partum. În cele din urmă, funcţia tiroidiană revine la normal în aproape toate cazurile. Caracteristica examenului de laborator, în tiroidita dureroasă subacută, este o creştere accentuată a vitezei de sedimentare a hematiilor şi a proteinei C reactive.

Ingestia exogenă de hormon tiroidian

Ingestia exogenă de hormon tiroidian se asociază, adesea, cu tireotoxicoza.

Aceasta poate fi iatrogenă, fie intenţională, când sunt prescrise doze de hormon tiroidian cu efecte supresive pe TSH, în scopul opririi creşterii cancerului tiroidian sau reducerii dimensiunilor acestuia, fie accidentală, când se indică un tratament intempestiv cu hormon tiroidian pentru hipotiroidism. De asemenea, falsa tireotoxicoză poate fi consecinţa utilizării pe ascuns, de către pacienţi, a hormonilor tiroidieni sau a ingestiei lor accidentale. În acest caz, tireoglobulina serică are valori mici, fiind chiar imposibil de pus în evidenţă, dar este crescută în toate celelalte cauze de tireotoxicoză.w6

Cum se stabileşte diagnosticul de tireotoxicoză ?

În toate formele de tireotoxicoză manifestă, nivelul seric al TSH este redus, iar valorile tiroxinei libere (T4), ale indicelui de tiroxină liberă sau ale celui de tri-iodotironină liberă (T3) ori ale ambilor, sunt crescute. Tireotoxicoza subclinică se defineşte ca prezenţa unor concentraţii serice de TSH constant scăzute şi a unor niveluri normale de T3 şi de T4 libere. Odată ce s-a stabilit diagnosticul de tireotoxicoză, pe baza determinărilor de laborator, se poate administra oral iod radioactiv, efectuându-se ecografia, pentru a se pune în evidenţă etiologia subiacentă (tabelul). Captarea iodului radioactiv este intensificată în boala Graves. Poate fi normală sau ridicată la pacienţii cu guşă toxică multinodulară. Este foarte scăzută sau greu de determinat în cazul tireotoxicozelor apărute în urma administrării exogene de hormon tiroidian sau în faza toxică a tiroiditei. O tomografie computerizată poate contribui la stabilirea diagnosticului diferenţial între boala Graves (captare difuză) şi guşa toxică multinodulară (zone focalizate de captare crescută).w7 Prezenţa unor concentraţii serice mari de anticorpi antitireoperoxidază (TPO) sugerează existenţa tiroiditei autoimune, în timp ce valorile crescute ale TSI indică prezenţa bolii Graves.

Cum se poate trata tireotoxicoza clinică?

O mare parte dintre tratamentele pentru tireotoxicoză se bazează pe dovezile empirice; până în prezent s-au desfăşurat pe scară largă numai câteva studii clinice cu control statistic. Poate că, tocmai de aceea, preferinţele terapeutice diferă foarte mult în funcţie de aria geografică.

Medicamentele antitiroidiene

În SUA sunt disponibile tionamida, propil-tiouracilul (PTU) şi metimazolul (caseta 1, punctul de vedere al pacientului). Carbimazolul, disponibil în Europa şi în Asia, este asemănător metimazolului, în care ajunge să fie metabolizat.2 Toate tionamidele reduc sinteza de hormon tiroidian, controlând, astfel, în decurs de mai multe săptămâni, hipertiroidismul, la circa 90% dintre pacienţi.5 De asemenea, ele pot scădea nivelurile serice de TSI la cei care suferă de boala Graves.6 În plus, dozele mari de PTU, nu şi cele de metimazol sau de carbimazol, reduc transformarea periferică a T4 în hormonul activ T3.5 Un studiu clinic cu control statistic a arătat că avantajul major al metimazolului, comparativ cu cel al PTU, constă în posibilitatea administrării medicaţiei în priză zilnică unică, în timp ce PTU necesită doze zilnice multiple.7

Tionamidele sunt utilizate în cazul pacienţilor cu boala Graves în speranţa inducerii remisiei. Pe baza rezultatelor a patru studii clinice cu control statistic, care compară perioade diferite de terapie, de 6, 12, 18, 24 şi 42 de luni, s-a ajuns la concluzia că tratamentul cu tionamidă cu o durată de 12-18 luni este optim, conducând la remisii pe termen lung la 40-60% dintre subiecţi.8 Coroborând datele obţinute în cadrul mai multor studii clinice mici, n-au fost identificate beneficii evidente în urma folosirii regimului terapeutic block-replace (o doză mare de tionamidă în combinaţie cu hormon tiroidian).8 Deoarece rareori, sau chiar niciodată, guşa toxică nodulară nu intră în remisie, tionamidele pot fi administrate, la bolnavii cu guşă nodulară toxică, ca tratament pe termen scurt, pentru a induce eutiroidismul înaintea terapiei definitive, nefiind indicate în schemele pe termen lung. Tionamidele sunt neadecvate în tratamentul pacienţilor cu tiroidită la care nu apare sinteza excesivă de hormoni tiroidieni.

Efectele adverse minore - precum febra, rash-ul, urticaria şi artralgiile - apar la 5% dintre pacienţii care iau tionamide. Efectele negative mult mai severe sunt relativ rare. Reacţiile adverse ale metimazolului şi carbimazolului, nu şi ale PTU, pot fi dependente de doză.5 Agranulocitoza se constată la aproximativ 0,5% dintre bolnavii trataţi cu tionamide.9 În timpul administrării PTU, 30% dintre pacienţi au valori moderat crescute ale nivelurilor de transaminaze,w8 dar hepatotoxicitatea severă a fost semnalată foarte rar.w9 Pacienţii care iau metimazol sau carbimazol pot dezvolta colestază reversibilă sau, mult mai rar, hepatită acută de cauză inflamatorie.10 În cele din urmă, ca o complicaţie rară a folosirii PTU, a fost semnalată apariţia vasculitei cu reacţie pozitivă la anticorpii anticitoplasmă neutrofilică.11

Caseta 1: Punctul de vedere al pacientului

      Sunt o femeie afroamericană, în vârstă de 65 de ani. În iunie 2005 am fost la cabinetul medical, în primul rând pentru că mi se umflau picioarele. De asemenea, mă simţeam foarte obosită, slăbisem şi-mi tremurau mâinile. Medicul m-a consultat şi a cerut câteva teste de sânge, inclusiv un examen tiroidian. Pe baza rezultatelor, doctoriţa a solicitat o captare tiroidiană şi un CT şi m-a trimis la endocrinolog.
    Odată ajunsă acolo, simptomele s-au agravat. Mă simţeam extrem de epuizată. Îmi era greu să merg sau să stau în picioare şi aveam dificultăţi în practicarea oricărei activităţi. După ce m-a consultat şi a evaluat iodocaptarea şi CT-ul, endocrinologul m-a informat că sufeream de boala Graves. M-a asigurat că afecţiunea poate fi tratată şi mi-a prescris metimazol şi atenolol. Aproape imediat, această încurajare, împreună cu medicamentele pe care mi le-a recomandat, m-au ajutat să mă simt mai bine. Am continuat să iau doctoriile aşa cum mi se indicase; de asemenea, practicam zilnic şedinţele de meditaţie sau de relaxare.
     Doctorul îmi urmărea îndeaproape evoluţia. A redus metimazolul şi a recomandat administrarea intermitentă de atenolol. M-am simţit grozav. Mi-a spus că tiroida mea este aproape normală şi că-mi va urmări în continuare evoluţia, timp de cel puţin un an.

Roberta Owens-Jones

Hipertiroidismul matern netratat în perioada sarcinii creşte riscul de apariţie a complicaţiilor la mamă şi la făt. Mici cantităţi de tionamidă traversează placenta, putând genera hipotiroidism fetal şi guşă.12 Prin urmare, există doar câteva dovezi ce susţin recomandarea unui tratament cu doze relativ reduse de tionamidă (cât să se menţină indicele matern al T4 la niveluri normale-ridicate către valori uşor tireotoxice).13

Metimazolul s-a asociat cu apariţia aplaziei tegumentare şi cu alte anomalii congenitale - de tipul atreziei esofagiene şi choanale - care au fost identificate foarte rar.14 Din acest motiv, în perioada sarcinii, în zonele în care este disponibil, se preferă PTU în loc de metimazol sau de carbimazol.5 Cu toate că în laptele matern sunt secretate cantităţi mici de tionamidă, studiile clinice prospective arată că funcţia tiroidiană a nou-născutului nu este afectată de folosirea zilnică, de către femeile ce alăptează, a cel mult 750 mg de PTU sau 20 mg de metimazol.15, 16

 

Evaluarea unei valori serice reduse a hormonului stimulator al tiroidei

Alte medicamente

În cazul pacienţilor cu hipertiroidism sever sau al celor cu tiroidită (pentru care tionamidele nu sunt adecvate), pot fi administrate medicamente suplimentare, pentru calmarea simptomelor sau restabilirea rapidă a stării de eutiroidism. Nici una dintre aceste terapii nu se adresează cauzei subiacente de tireotoxicoză. β-blocantele calmează diversele simptome, precum tahicardia, tremorul şi anxietatea pacienţilor tireotoxici. Ele trebuie să fie folosite ca linie primară de tratament numai la cei cu tireotoxicoză datorată tiroiditei. Dozele ridicate de glucocorticoizi se pot administra pentru a inhiba conversia T4 la T3, în cazul pacienţilor cu furtună tiroidiană (cea mai severă formă de tireotoxicoză). De asemenea, la cei cu tiroidită subacută dureroasă, glucocorticoizii se mai pot utiliza pentru ameliorarea durerii cervicale anterioare şi refacerea eutiroidismului. Pe termen scurt, iodul anorganic (soluţia sau siropul de iodură de potasiu sau, altfel spus, soluţia Lugol) scade sinteza de hormon tiroidian şi eliberarea lui din tiroidă. Se foloseşte în tratamentul pacienţilor cu furtună tiroidiană ori, mult mai adesea, pentru reducerea vascularizării glandei tiroide înaintea efectuării tiroidectomiei. Acidul iopanoic, un agent colecistografic bogat în iod, care se administrează oral, scade sinteza şi eliberarea de hormon tiroidian şi inhibă conversia lui T4 în T3. Utilizarea pe termen scurt a acidului iopanoic reprezintă un tratament eficient al furtunii tiroidiene sau poate fi o pregătire rapidă în vederea tiroidectomiei, fiind, însă, necorespunzător ca terapie de lungă durată.w10

Iodul radioactiv

Tratamentul cu izotopul radioactiv I131 este eficace la pacienţii cu hipertiroidism apărut ca urmare a bolii Graves ori ca o consecinţă a guşii toxice nodulare: datele obţinute din studiile retrospective arată că 80-90% dintre subiecţi vor deveni eutiroidieni în intervalul celor opt săptămâni după administrarea izotopului de I131, iar ceilalţi vor necesita una sau mai multe doze suplimentare.17 Un studiu clinic prospectiv a evidenţiat faptul că, la bolnavii ce suferă de guşă toxică multinodulară, tratamentul cu iod radioactiv va reduce dimensiunile guşii cu circa 40%.18

În cele din urmă, aproape toţi pacienţii trataţi cu I131 vor avea hipotiroidism permanent. O asemenea terapie are ca efecte secundare durerea cervicală anterioară moderată, datorită fie tiroiditei, fie agravării tireotoxicozei pe parcursul mai multor zile, ca urmare a eliminării hormonilor tiroidieni preformaţi din ţesutul glandular tiroidian distrus. Administrarea de tionamidă înainte de începerea tratamentului poate reduce riscul de agravare a tireotoxicozei după instituirea terapiei cu I131. Studiile retrospective arată că eficacitatea tratamentului cu I131 scade după medicaţia cu PTU;w11 atât studiile prospective cât şi cele retrospective demonstrează că eficacitatea terapiei cu I131 nu diminuă dacă aceasta este instituită după metimazol sau carbimazol, atâta timp cât medicamentul se întrerupe cu trei sau cinci zile înainte de administrarea I131.w11, w12

Oftalmopatia Graves poate să apară sau să se agraveze după tratamentul cu I131, mai ales la fumători şi la pacienţii cu hipertiroidism sever.19 O serie de date prospective semnificative susţin faptul că exacerbările pot fi împiedicate prin administrarea concomitentă de glucocorticoizi.20

Tratamentul cu iod radioactiv are o contraindicaţie relativă în cazul copiilor şi adolescenţilor, deoarece nu există date cu privire la riscul pe termen lung asociat cu iradierea, dar este categoric contraindicat în perioada sarcinii şi a alăptării.

Tiroidectomia

O metaanaliză a pus în evidenţă faptul că tiroidectomia tratează hipertiroidismul în peste 90% dintre cazuri.21 În plus, operaţia elimină simptomele datorate compresiei pe care o exercită o guşă toxică multinodulară de mari dimensiuni. Spre deosebire de tratamentul cu iod radioactiv, intervenţia chirurgicală nu se asociază cu agravarea oftalmopatiei Graves. Tiroidectomia este sigură în cel de-al doilea trimestru de sarcină şi nu implică aproape nici un risc de deces dacă este realizată de un chirurg experimentat. Cu toate acestea, pentru 1-2% dintre pacienţi, procedura determină complicaţii dacă este lezat nervul laringeu recurent sau dacă se instalează hipoparatiroidismul permanent.1 De asemenea, potenţialele complicaţii sunt reprezentate de hipocalcemia tranzitorie, de sângerare ori de infecţie. Pentru cei mai mulţi dintre bolnavi, hipotiroidismul permanent este o consecinţă a intervenţiei chirurgicale.

Înainte de tiroidectomie, pentru refacerea stării de eutiroidism se folosesc tionamidele atât în scopul evitării instalării unei forme de tireotoxicoză mult mai gravă, care s-ar produce ca urmare a scurgerii de hormoni tiroidieni în circulaţie, pe durata intervenţiei chirurgicale, cât şi pentru a se reduce complicaţiile ce pot apărea în timpul operaţiei şi în perioada post-operatorie, asociate, la pacienţii tireotoxici, cu anestezia şi cu chirurgia. În boala Graves, pentru a scădea vascularizarea tiroidei, se administrează, înainte de operaţie, timp de şapte până la zece zile, soluţie sau sirop de iodură de potasiu (SSKI) (altfel spus, soluţie Lugol).

Tireotoxicoza subclinică trebuie să fie tratată?

Dacă valorile serice ale TSH sunt mici pentru că s-a administrat un tratament intempestiv pentru hipotiroidism (la pacienţii cu cancer de altă etiologie decât cel tiroidian), doza de L-tiroxină trebuie să fie redusă. Rămâne în discuţie întrebarea dacă tireotoxicoza subclinică trebuie să fie tratată, dar, conform recomandărilor actuale, bazate pe dovezi experimentale, se va lua în considerare instituirea terapiei dacă valorile serice ale TSH sunt constant < 0,1 mU/l.22, 23 Tratamentul hipertiroidismului subclinic poate reduce riscul fibrilaţiei atriale şi al osteoporozei la femeile intrate la menopauză.24, 25 Odată luată decizia de instituire a tratamentului se urmăreşte aducerea la valori normale a nivelurilor serice ale TSH, de preferat, prin folosirea dozelor mici de tionamide sau, mai puţin recomandat, prin tratamentul definitiv cu izotopul radioactiv I131.

Caseta 2: Întrebări fără răspuns şi studii clinice în curs de desfăşurare

Întrebări fără răspuns
Care sunt factorii predictivi pentru remisia bolii Graves?
În boala Graves, care sunt valorile optime ale dozei şi ale duratei de tratament cu medicaţie antitiroidiană?
În hipertiroidismul subclinic, care sunt riscurile şi beneficiile terapeutice?
Medicaţia antitiroidiană poate fi administrată înainte şi după terapia cu iod radioactiv?

Studii clinice în curs de desfăşurare
Tratamentul de tip block-replacement administrat în timpul terapiei cu iod radioactiv (Odense University Hospital, Danemarca)
Retuximab în terapia bolii Graves (Odense University Hospital, Danemarca)
Lanreotide (somatulin autogel) în tratamentul oftalmopatiei asociate patologiei tiroidiene (Ipsen, Paris, Franţa)

Când trebuie medicul generalist să trimită pacientul la endocrinolog?

Întrucât pacienţii cu tireotoxicoză merg, de obicei, la consultaţie la medicul generalist mai degrabă decât la cel specialist, este esenţial ca toţi generaliştii să recunoască semnele şi simptomele tipice şi să ştie cum să efectueze un examen medical complet, în vederea punerii diagnosticului. În cele mai multe cazuri, odată depistată tireotoxicoza, pacienţii trebuie sfătuiţi să se adreseze endocrinologului pentru urmărire şi tratament.w13 Este esenţial ca endocrinologul şi medicul generalist să-şi coordoneze îngrijirile, pentru a le asigura pacienţilor cu tireotoxicoză terapii optime, dar şi eficiente din punct de vedere al costurilor.

Concluzii

În cazul bolnavilor cu semne şi simptome tipice, tireotoxicoza poate fi diagnosticată cu uşurinţă pe baza testelor serice care evidenţiază funcţia tiroidiană. Există câteva tipuri de tratamente eficiente în tireotoxicoză, toate având avantaje şi dezavantaje. Alegerea terapeutică depinde de cauza şi de severitatea tireotoxicozei, precum şi de preferinţele pacientului. Caseta 2 oferă răspunsuri la întrebările vizate de cercetările şi studiile clinice aflate în curs de desfăşurare.

Resurse educaţionale suplimentare pentru cadrele medicale

Cooper DS. Hyperthyroidism. Lancet 2003;362:459-68.

Abraham P, Avenell A, Watson WA, Park CM, Bevan JS. Antithyroid drug regimen for treating Graves' hyperthyroidism. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4): CD003420

Cooper DS. Antithyroid drugs. N Engl J Med 2005;352:905-17.

Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-55.

Cawood T, Moriarty P, O'Shea D. Recent developments in thyroid eye disease. BMJ 2004;329:385-90.

Resurse informaţionale pentru pacienţi

American Thyroid Association (http://www.thyroid.org/) - Oferă răspunsuri pentru FAQs, o listă de cărţi centrate pe pacient, liste de organizaţii de suport pentru pacienţi şi broşuri web

Thyroid Foundation of America (http://www.allthyroid.org/) - Oferă informaţii despre bolile tiroidei şi tratamente, precum şi articole pentru pacienţi

British Thyroid Foundation (http://www.btf-thyroid.org/) - Asigură unele informaţii generale referitoare la tiroidă, precum şi numeroase linkuri în Regatul Unit

Thyroid Foundation of Canada (http://www.thyroid.ca/) - Oferă, în limbile engleză şi franceză, recomandări despre starea de sănătate a glandei tiroide

National Graves' Disease Foundation (http://www.ngdf.org/) - Un grup de suport din SUA centrat pe pacient. Site-ul web include o listă de lecturi recomandate şi broşuri ce pot fi descărcate de pe internet

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Diagnosis and management of thyrotoxicosis

BMJ 2006;332:1369-75

Boston University Medical Center, 88 East Newton Street, Evans 201, Boston, MA 02118, USA
Elizabeth N Pearce
assistant professor of medicine

Correspondence to: E N Pearce,BMJ 2006;332:1369-73 mailto:elizabeth.pearce@bmc.org

Bibliografie

1 Cooper DS. Hyperthyroidism. Lancet 2003;362:459-68.

2 Streetman DD, Khanderia U. Diagnosis and treatment of Graves' disease. Ann Pharmacother 2003;37:1100-9.

3 Pearce EN, Farwell A, Braverman LE. Current concepts: thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-55.

4 Muller AF, Drexhage HA, Berghout A. Postpartum thyroiditis and autoimmune thyroiditis in women of childbearing age: Recent insights and consequences for antenatal and postnatal care. Endocr Rev 2001;22:605-30.

5 Cooper DS. Antithyroid drugs. N Engl J Med 2005;352:905-17.

6 Weetman AP, McGregor AM, Hall R. Evidence for an effect of antithyroid drugs on the natural history of Graves' disease. Clin Endocrinol (Oxf) 1984;21:163-72.

7 He CT, Hsieh AT, Pei D, Hung YJ,Wu LY, Yang TC, et al. Comparison of single daily dose methimazole and propylthiouracil in the treatment of Graves' hyperthyroidism. Clin Endocrinol (Oxf) 2004;60:676-81.

8 Abraham P, Avenell A,Watson WA, Park CM, Bevan JS. Antithyroid drug regimen for treating Graves' hyperthyroidism. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD003420.

9 Cooper DS, Goldminz D, Levin AA, Ladenson PW, Daniels GH, Molitch ME, et al. Agranulocytosis associated with antithyroid drugs. Effects of patient age and drug dose. Ann Intern Med 1983;98:26-9.

10 Woeber KA. Methimazole-induced hepatotoxicity. Endocr Pract 2002;8:222-4.

11 Noh JY, Asari T, Hamada N, Makino F, Ishikawa N, Abe Y, et al. Frequency of appearance of myeloperoxidase-antineutrophil cytoplasmic antibody (MPO-ANCA) in Graves' disease patients treated with propylthiouracil and the relationship between MPO-ANCA and clinical manifestations. Clin Endocrinol (Oxf) 2001;54:651-4.

12 Mortimer RH, Cannell GR, Addison RS, Johnson LP, Roberts MS, Bernus I. Methimazole and propylthiouracil equally cross the perfused human term placental lobule. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:3099-102.

13 Momotani N, Noh JY, Ishikawa N, Ito K. Effects of propylthiouracil and methimazole on fetal thyroid status in mothers with Graves' hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:3633-6.

14 Diav-Citrin O, Ornoy A. Teratogen update: antithyroid drugsmethimazole, carbimazole, and propylthiouracil. Teratology 2002;65: 38-44.

15 Azizi F, Khoshniat M, Bahrainian M, Hedayati M. Thyroid function and intellectual development of infants nursed by mothers taking methimazole. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:3233-8.

16 Momotani N, Yamashita R, Makino F, Noh JY, Ishikawa N, Ito K. Thyroid function in wholly breast-feeding infants whose mothers take high doses of propylthiouracil. Clin Endocrinol (Oxf) 2000;53:177-81.

17 Holm LE, Lundell G, Dahlqvist I, Israelsson A. Cure rate after 131I therapy for hyperthyroidism. Acta Radiol Oncol 1981;20:161-6.

18 Nygaard B, Hegedus L, Ulriksen P, Nielsen KG, Hansen JM. Radioiodine therapy for multinodular toxic goiter. Arch Intern Med 1999;159:1364-8.

19 Bonnema SJ, Bartalena L, Toft AD, Hegedus L. Controversies in radioiodine therapy: relation to ophthalmopathy, the possible radioprotective effect of antithyroid drugs, and use in large goitres. Eur J Endocrinol 2002;147:1-11.

20 Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Manetti L, Tanda ML, Dell'Unto E, et al. Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves' ophthalmopathy. N Engl J Med 1998;338:73-8.

21 Palit TK, Miller CC 3rd, Miltenburg DM. The efficacy of thyroidectomy for Graves' disease: A meta-analysis. J Surg Res 2000;90:161-5.

22 Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004;29:228-38.

23 Gharib H, Tuttle RM, Baskin HJ, Fish LH, Singer PA, McDermott MT. Subclinical thyroid dysfunction: a joint statement on management from the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and the Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:581-5.

24 Papi G, Pearce EN, Braverman LE, Betterle C, Roti E. A clinical and therapeutic approach to thyrotoxicosis with thyroid stimulating hormone suppression only. Am J Med 2005;118:349-61.

25 Toft AD. Clinical practice: subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2001;354:512-6.

Rate this article: 
Average: 2.7 (3 votes)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Genoveva Matei
Autor: