Dezechilibrele balanţei de sodiu

Dezechilibrele sodiului plasmatic sunt cele mai frecvente tulburări electrolitice din medicina clinică, dar ele continuă să fie puţin înţelese. Formele severe de hiponatremie şi hipernatremie sunt asociate cu rate crescute de morbiditate şi mortalitate1-3 şi chiar hiponatremia uşoară are consecinţe mai drastice atunci când complică diverse afecţiuni, cum ar fi insuficienţa cardiacă,4 deşi deseori nu se ştie care dintre ele este cauza şi care efectul.

Uneori este foarte dificilă identificarea etiologiei hiponatremiei la nivelul practicii clinice, iar aspectele legate de managementul respectivei tulburări continuă să stârnească vii dezbateri. În articolul de faţă prezentăm cauzele obişnuite ale dezechilibrelor sodiului plasmatic, oferim îndrumări cu privire la investigarea lor şi la conduita terapeutică adecvată, evidenţiem ariile în care s-au făcut progrese, precum şi pe cele marcate de incertitudini.

Sursele şi criteriile de selecţie

Am inclus cele mai recente consensuri din sintezele sistematice şi din publicaţiile identificate în urma documentării realizate pe Medline şi pe Web of Science, utilizând ca termeni de căutare "hiponatremie", "hipernatremie" şi "sodiu". Am găsit mai puţin de o duzină de studii cu control statistic privitoare la tratamentul afecţiunilor în speţă. În ciuda frecvenţei lor, aspectele legate de dezechilibrele sodiului plasmatic nu au fost trecute în revistă de Cochrane Library, de Clinical Evidence sau de Best Evidence.

Controlul balanţei sodiului

În condiţii normale, concentraţiile sodiului plasmatic sunt menţinute între limitele unui interval îngust, de 135-145 mmol/l, în ciuda variaţiilor mari ale consumului de apă şi sare. Sodiul şi ionii însoţitori, în principal cei de clor şi de bicarbonat, reprezintă 86% din concentraţia osmotică a fluidelor extracelulare - care este, în mod normal, de 285-295 mosm/kg - şi se calculează prin formula (2x(Na)mmol/l+(uree)mmol/l+(glucoză)mmol/l). Principalul factor determinant al nivelului plasmatic al sodiului este conţinutul plasmatic al apei, el însuşi condiţionat de aportul hidric (setea sau obiceiul de-a bea), de pierderile "insesizabile" (cum ar fi apa metabolică, transpiraţia) şi de diluţia urinară. Aceasta din urmă - de obicei, cea mai importantă - este reglată, cu precădere, de arginil-vasopresină, care este sintetizată în hipotalamus şi înmagazinată în glanda pituitară posterioară, de unde este, ulterior, eliberată. Ca răspuns la acţiunea arginil-vasopresinei, reabsorbţia apei de-a lungul ductelor colectoare renale duce la concentrarea urinei. Procesul este mediat de proteinele transportoare, specializate, de la nivelul membranelor celulare, denumite aquaporine.5-8

Idei principale

Dezechilibrele sodiului sunt comune, în special la pacienţii internaţi şi la persoanele vârstnice

Dezechilibrele uşoare pot fi asimptomatice şi autolimitante, însă cele severe sunt asociate cu rate considerabile de morbiditate şi mortalitate

Evaluarea stării de hidratare şi măsurarea sodiului plasmatic şi a celui urinar sunt cheia diagnosticului etiologic al hiponatremiei

Cauza hipernatremiei va rezulta, de obicei, din anamneză

Din studiile controlate statistic s-au obţinut puţine date care susţin tratamentul dezechilibrelor sodiului

Corecţia lentă a sodiului este sigură, ea implicând, de obicei, monitorizarea atentă a statusului clinic şi a sodiului plasmatic

Hiponatremia

Cauza hiponatremiei poate fi clară dacă este prezent un factor precipitant evident - de exemplu, în cazul vărsăturilor sau al diareii, când atât sodiul cât şi apa totală din organism au niveluri scăzute, în special dacă pacienţilor (de regulă, la persoanele vârstnice) le sunt administrate diuretice. În practica de spital, diagnosticul etiologic este, adesea, destul de ambiguu, întrucât existenţa hiponatremiei reflectă, aproape întotdeauna, faptul că apa este excedentară faţă de sodiu, de obicei, prin diluarea sodiului total din organism, ca urmare a creşterii nivelului de apă totală (supraîncărcare hidrică), dar, uneori, şi ca rezultat al depleţiei sodiului total în surplusul pierderilor simultane de apă din organism. Clasificarea clinică a hiponatremiei în funcţie de statusul volumului de fluide extracelulare ale pacientului, în categoriile hipovolemică, euvolemică sau hipervolemică (caseta 1), este utilă pentru precizarea diagnosticului. În practică, însă, e posibil să nu fie evidentă diferenţierea între hiponatremia euvolemică şi cea hipovolemică.

Simptomele determinate de hiponatremie sunt legate atât de severitatea cât şi de rapiditatea scăderii nivelului de sodiu plasmatic. Diminuarea concentraţiei determină un gradient osmotic între fluidul extracelular şi cel intracelular din celulele cerebrale, care favorizează intrarea apei în celule şi provoacă edem tisular, creşterea presiunii intracraniene şi simptome neurologice. Pacienţii cu hiponatremie uşoară (sodiu plasmatic 130-135 mmol/l) sunt, de obicei, asimptomatici. Atunci când concentraţia sodiului plasmatic scade sub 125-130 mmol/l apar, de regulă, stările de greaţă şi de disconfort. Coborârea concentraţiei sodiului sub pragul de 115-120 mmol/l antrenează cefaleea, letargia, oboseala şi dezorientarea. Evoluţia severă şi rapidă a hiponatremiei poate genera crize, comă, afectare cerebrală permanentă, stop respirator, hernia trunchiului cerebral şi deces.9 În hiponatremia cu evoluţie mai lentă, creierul se autoreglează, pentru a preveni tumefacţia, de la câteva ore până la mai multe zile, prin transportul sodiului, clorului şi potasiului, urmat de cel al solvenţilor organici (glutamat, taurină, mioinozitol şi glutamină), din compartimentele intracelulare în cele extracelulare. Este indusă, aşadar, pierderea apei şi se ameliorează edemul cerebral, ceea ce determină, la pacienţii cu hiponatremie cronică, un număr redus de simptome.

Istoric, examinare şi investigaţii

O anamneză bine efectuată este în măsură să releve un indiciu al cauzei hiponatremiei şi să stabilească rapiditatea instalării simptomelor. Factorii cheie de diagnostic (caseta 2) sunt statusul de hidratare a pacientului şi concentraţia urinară a sodiului, care este rapid disponibilă şi permite o diferenţiere crucială între pierderea de sare renală (mare; > 30 mmol/l) şi cea extrarenală (scăzută; <30 mmol/l), în ceea ce priveşte hiponatremia hipovolemică. Determinarea sodiului urinar este la fel de utilă pentru pacienţii la care este dificilă evaluarea statusului volemic, întrucât, în general, nivelul de sodiu urinar este > 30 mmol/l, la cei cu hiponatremie diluţională, şi respectiv < 30 mmol/l, la cei cu depleţie extracelulară a fluidelor (în afară de cazul când sursa este renală).10 În hiponatremie, osmolaritatea plasmei este, aproape întotdeauna, scăzută, iar urina este sub nivelul maxim de diluţie (concentrată necorespunzător); astfel, cei doi parametri sunt doar rareori discriminatorii, chiar dacă determinarea lor este o procedură curentă.

Managementul hiponatremiei

Dată fiind dificultatea cu care se estimează, uneori, durata hiponatremiei, este necesar ca strategia terapeutică să fie ghidată de prezenţa simptomelor şi de severitatea lor (diagrama).Hiponatremia acută, care se instalează în decurs de 48 de ore, implică riscul producerii unui edem cerebral, ceea ce justifică instituirea neîntârziată a tratamentului, menit a diminua la maximum eventualitatea apariţiei mielinolizei pontine centrale - presupusă a fi favorizată de permeabilizarea barierei hemato-encefalice, urmată de corectarea rapidă a hiponatremiei, ceea ce permite manifestarea toxicităţii oligodendrocitelor mediate de complement (în ciuda denumirii sale, mielinoliza pontină centrală poate fi extinsă la nivel cerebral). Alcoolicii malnutriţi, femeile aflate la premenopauză ori cele în vârstă, care iau diuretice tiazidice, şi pacienţii ce prezintă hipopotasemie sau arsuri au un risc crescut de mielinoliză pontină centrală.11, 12 Afectarea neurologică devine evidentă, de regulă, în decurs de două până la şase zile după creşterea concentraţiei sodiului, dar simptomele, ce includ disartria, disfagia, parapareza spastică, letargia, atacurile cerebrale, coma şi chiar decesul, sunt, în general, ireversibile, aşa că este esenţială prevenirea unui asemenea risc.

Datele obţinute din experimentele pe animale şi cele ale studiilor retrospective corelate, efectuate pe subiecţi umani, sugerează faptul că prin corectarea lentă a hiponatremiei cronice se reduce la maximum riscul de apariţie a mielinolizei pontine centrale. Din păcate, nu există niciun consens asupra ratei optime de corecţie a hiponatremiei. Există numeroşi susţinători ai unei rate ţintă de maximum 8 mmol/l, pe tot parcursul tratamentului; alţii, însă, apreciază drept optime dozele de minimum 12 mmol/l, dacă pacientul este simptomatic - de exemplu, creşterea concentraţiei de sodiu cu 1-2 mmol/l pe oră, până la dispariţia simptomelor, cu monitorizarea atentă a sodiului plasmatic. Utilizarea soluţiilor saline hipertone (NaCl 3%), în hiponatremia acută simptomatică, nu este susţinută de date concludente, iar noi le recomandăm doar dacă au fost indicate de specialist şi numai în condiţiile monitorizării frecvente (o dată sau de două ori pe oră) a nivelului de sodiu plasmatic. Unii autori consideră oportună administrarea unei "bucle" diuretice - de pildă, furosemid - odată cu infuzia de soluţie hipertonă, în vederea stimulării procesului de clearance al apei libere; o asemenea intervenţie trebuie practicată cu prudenţă, întrucât poate determina o creştere prea rapidă a concentraţiei de sodiu.13

Caseta 1: Clasificarea hiponatremiei

Hipovolemia

Pierderi extrarenale, sodiu urinar < 30 mmol/l
· Pierderi pe cale tegumentară (arsuri, transpiraţie)
· Pierderi gastrointestinale (vărsături, diaree)
· Pancreatită

Pierderi renale, sodiu urinar > 30 mmol/l
· Diuretice
· Nefropatie cu pierderi de sare
· Pierderi cerebrale de sare
· Deficienţă mineralocorticoidă (boala Addison)

Hipervolemia*

Sodiu urinar < 30 mmol/l
· Insuficienţă cardiacă congestivă
· Ciroză cu ascită
· Sindrom nefrotic
Sodiu urinar > 30 mmol/l
· Insuficienţă renală cronică

Euvolemia
Sodiu urinar > 30 mmol/l
· Sindrom de secreţie neadecvată a hormonului antidiuretic (SIADH)†
· Hipotiroidie
· Hipopituitarism (deficienţă glucocorticoidă)
· Intoxicaţie cu apă:
Polidipsie primară
Administrare excesivă de fluide hipotonice pe cale parenterală
Status post-prostatectomie transuretrală

*Retenţia paradoxală a sodiului şi a apei, în ciuda unui nivel total excedentar, în organism, al fiecăreia dintre ele; baroreceptorii din circulaţia arterială percep o hipoperfuzie, stimulând eliberarea de arginil-vasopresină şi retenţia netă a apei.
†SIADH este un diagnostic de excludere.20

 

Diagrama evaluării şi managementului pacienţilor cu hiponatremie

Noi strategii pentru managementul hiponatremiei

Restricţia fluidelor (<= 1 litru/zi) reprezintă abordarea iniţială pentru tratamentul hiponatremiei cronice asimptomatice <130 mmol/l. Este dezolantă constatarea că eficacitatea practică a unei asemenea abordări, aparent simplă, nu a constituit obiectul unor studii clinice pe termen lung, ea părând să aibă un efect minor în experimentele cu o durată scurtă.14, 15 Demeclociclina, ce inhibă acţiunea arginil-vasopresinei în ductele renale colectoare, reprezintă drogul de elecţie pentru tratamentul hiponatremiei cronice asimptomatice, datorată SIADH, în situaţiile în care nivelul sodiului nu poate fi restabilit doar prin instituirea restricţiei de fluide. Litiul exercită efecte renale similare, dar este mai puţin dezirabil, datorită reacţiilor adverse şi a unor efecte secundare (afectare renală, efecte asupra sistemului nervos central, tulburări ale tiroidei). Ca alternativă, s-a propus ureea, a cărei toleranţă este, însă, scăzută.

Sinteza antagoniştilor orali selectivi activi pentru acţiunea antidiuretică (receptor renal V2) a arginil-vasopresinei are, aşadar, perspective terapeutice interesante în managementul hiponatremiei. Astfel de "aquaretice" (de exemplu, tolvaptan, lixivaptan) induc diureza apei, fără a afecta electroliţii urinari sau excreţia solvenţilor. Studiile clinice pe termen scurt au relevat efectele scontate ale aquarezei şi ale corecţiei hiponatremiei în ciroză, în insuficienţa cardiacă şi în SIADH,16-18 iar medicamentele par să fie bine tolerate; setea este unicul efect secundar major raportat. Mai mult, e posibil ca administrarea respectivilor agenţi să elimine necesitatea restricţionării ingestiei de fluide.17 Deşi antagonismul receptorilor V1a (vasoconstrictor) nu afectează direct hiponatremia, antagoniştii receptorilor V1a/V2 combinaţi (de pildă, conivaptanul) sunt în curs de testare, în cadrul studiilor clinice de fază III, acţiunea lor terapeutică dovedindu-se a fi promiţătoare la pacienţii cu insuficienţă cardiacă asociată cu hiponatremia, întrucât efectele lor vasoconstrictoare adiţionale contribuie, se pare, la reducerea rezistenţei periferice totale şi la creşterea debitului cardiac.17 Înainte de-a le putea confirma poziţia în panteonul terapeuticii, este necesar ca studiile clinice pe termen lung, care îşi propun obţinerea unor valori de morbiditate şi mortalitate semnificative statistic, să demonstreze că antagoniştii receptorilor de arginil-vasopresină sunt eficienţi şi lipsiţi de toxicitate.

Resurse educaţionale suplimentare

Website-uri utile pentru specialişti

British Society for Endocrinology (www.endocrinology.org)

Endocrine Society (USA) (http://www.endo-society.org)/

Website-uri utile pentru pacienţi

Pituitary Foundation (www.pituitary.org.uk) - fundaţie din Marea Britanie care oferă informaţii şi consiliere persoanelor cu tulburări la nivelul glandei pituitare

Pituitary Network Association (www.pituitary.com) - organizaţie neguvernamentală internaţională pentru pacieţii cu tumori şi tulburări la nivelul glandei pituitare

Caseta 2: Examinarea şi investigaţiile pacienţilor cu hiponatremie

Evaluarea statusului volemic
· Turgorul tegumentar
· Rata pulsului
· Presiunea sanguină posturală
· Presiunea venoasă jugulară
· Monitorizarea presiunii venoase centrale
· Examinarea graficelor balanţei fluidelor

Examenul general pentru boli preexistente
· Insuficienţa cardiacă congestivă
· Ciroza
· Sindromul nefrotic
· Boala Addison
· Hipopituitarismul
· Hipotiroidismul

Investigaţii
· Sodiul urinar
· Glucoza şi lipidele plasmatice*
· Funcţia renală
· Funcţia tiroidiană
· Cortisolemia†
· Osmolaritatea plasmei şi a urinii‡
· Dacă este indicat: radiografie toracică, tomografie computerizată şi rezonanţă magnetică nucleară ale capului şi toracelui

*Este necesar ca măsurarea sodiului prin electrozi specifici ionici să nu mai detecteze existenţa pseudohiponatremiei datorate reducerii artificiale a sodiului plasmatic, în prezenţa creşterii marcate a lipidelor sau a proteinelor plasmatice; hiperglicemia determină hiponatremie reală, indiferent de metoda de laborator aplicată.
†Poate fi inutil în apoplexia pituitară, în care pacienţii pot, totuşi, să treacă testul.
‡Pentru SIADH: osmolaritatea plasmatică <270 mosm/kg, cu o concentraţie urinară neadecvată (>100 mosm/kg), la un pacient euvolemic, după excluderea hipotiroidismului şi a deficienţei de glucocorticoid).

Hipernatremia

Hipernatremia este mult mai puţin frecventă decât hiponatremia.3 Ea reflectă o pierdere netă de apă sau un surplus de sodiu hiperton, cu hiperosmolaritate inevitabilă. De obicei, simptomele severe sunt evidente doar în creşterile acute şi mari ale concentraţiilor de sodiu plasmatic, de până la peste 158-160 mmol/l. Important este că, la pacienţii cu status mental alterat sau cu leziuni hipotalamice care le afectează senzaţia de sete, precum şi la copii şi la vârstnici, adipsia intensă, ce protejează starea de sănătate împotriva hipernatremiei severe, poate fi absentă sau redusă. Simptomele nespecifice, de tipul anorexiei, slăbiciunii musculare, anxietăţii, greţei şi vărsăturilor, tind să apară precoce. Urmează semne mai grave, precum alterarea stării mentale, letargia, iritabilitatea, stupoarea sau coma. "Contractarea" cerebrală acută poate induce rupturi vasculare, cu hemoragie cerebrală şi hemoragie subarahnoidiană.

Istoric, examinare şi investigaţii

Adesea, cauza este evidentă din anamneză (caseta 3). În situaţiile în care etiologia este neclară este utilă determinarea osmolarităţii urinare, în corelaţie cu cea plasmatică şi cu concentraţia sodiului urinar.

Pacienţii cu diabet insipid prezintă poliurie şi polidipsie (fără hipernatremie, dacă nu este afectată senzaţia de sete). Diabetul insipid central şi diabetul insipid nefrogen pot fi diferenţiate prin răspunsul la deprivarea de apă (eşecul concentrării urinei), urmat de reacţia la agonistul V2 desmopresina, ce determină concentrarea urinei la bolnavii cu diabet central insipid.

Managementul

La pacienţii la care hipernatremia a apărut în decurs de câteva ore, corecţia rapidă a nivelului de sodiu plasmatic (prin reducerea lui cu 1 mmol/l pe oră) ameliorează prognosticul, fără nici un risc de convulsii şi de edem cerebral.19 Bolnavii aflaţi în şoc necesită tratament specific şi monitorizare atentă, preferabil într-o unitate specializată. Se impune administrarea de soluţii saline intravenoase, în vederea corectării depleţiei extracelulare de fluide, inclusiv calcularea deficitului de apă, pentru a stabili cantitatea de dextroză 5% necesară.3 În cazul pacienţilor la care hipernatremia s-a instalat cu mult timp în urmă, este prudentă reducerea mai lentă a concentraţiei de sodiu. Cei care nu pot tolera hidratarea pe cale orală vor primi dextroză 5% i.v., pentru hipernatremie acută, sau soluţie salină cu concentraţie de 0,45%, pentru hipernatremia cronică. Diabetul insipid central, tratat cu desmopresină (spray intranazal sau tablete), va fi monitorizat atent, pentru evitarea complicaţiilor intoxicaţiei cu apă (la pacienţii susceptibili de hiponatremie poate fi prudentă temporizarea unei doze, în fiecare săptămână, pentru a permite "izbucnirea" poliuriei şi a setei). Tratamentul diabetului insipid nefrogen are în vedere excluderea medicamentelor precipitante (dacă este posibil) şi, uneori, administrarea diureticelor tiazidice, a drogurilor de tip AINS sau a ambelor.

Caseta 3: Clasificarea hipernatremiei

Hipovolemia
· Pierderile tegumentare (arsurile, transpiraţia)
· Pierderile gastrointestinale (vărsăturile, diareea, fistulele)
· Diureticele
· Statusul post-obstrucţie
· Boala renală acută şi cronică
· Coma hiperosmolară non-cetoacidozică*

Hipervolemia
· Iatrogenă (soluţiile saline hipertone, alimentaţia pe tub, antibioticele care conţin sodiu, dializa hipertonă)
· Hiperaldosteronismul†

Euvolemia

· Diabetul insipid (central, nefrogen sau gestaţional)
· Hipodipsia
· Febra
· Hiperventilaţia
· Ventilaţia mecanică

*Sodiu frecvent crescut, chiar şi ulterior corecţiei nivelului de glucoză

†Sodiu moderat crescut în mod curent Î 147 mmol/l; constituie extrem de rar o problemă clinică

Considerente finale

Cu toate că tulburările grave ale balanţei de sodiu au o frecvenţă mare şi rezultatele terapeutice obţinute până în prezent sunt slabe, există foarte puţine date concludente care să-i ofere clinicianului o orientare corespunzătoare. Este necesară, aşadar, efectuarea unor studii clinice direcţionate, în special, pe domeniile abordate în mod curent (restricţia apei, demeclociclina, ratele deshidratării şi rehidratării), pentru a completa cercetările cu control statistic, finanţate de industrie, privitoare la noile aquaretice.

Contribuţii: Toţi autorii au participat la documentare. RMR a redactat prima formă a manuscrisului. PLP a realizat diagrama şi a revizuit manuscrisul. JRS a editat versiunea finală.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Disorders of sodium balance

BMJ 2006;332:702-5

Endocrinology Unit, Centre for Cardiovascular Sciences, University of Edinburgh, Queen's Medical Research Institute, Edinburgh EH16 4TJ
Rebecca M Reynolds
senior lecturer in endocrinology and diabetes
Jonathan R Seckl Moncrieff-Arnott professor of molecular medicinemailto:j.seckl@ed.ac.uk

Metabolic Unit, Western General Hospital, Edinburgh EH4 2XU
Paul L Padfield
consultant physician

Bibliografie

1 Arieff AI. Hyponatraemia, convulsions, respiratory arrest, and permanent brain damage after elective surgery in healthy women. N Engl J Med 1986;314:1529-35.

2 Anderson RJ. Hospital acquired hyponatraemia. Kidney Int 1986;29:1237-47.

3 Kumar S, Berl T. Sodium. Lancet 1998;352:220-2.

4 Klein L, O'Connor CM, Leimberger JD, Gattis-Stough W, Pina IL, Felker GM, et al. Lower serum sodium is associated with increased short-term mortality in hospitalized patients with worsening heart failure: results from the outcomes of a prospective trial of intravenous milrinone for exacerbations of chronic heart failure (OPTIME-CHF) study. Circulation 2005;111:2454-60.

5 Adrogué, HJ, Madias NE. Hyponatraemia. N Engl J Med 2000;342:1581-9.

6 Smith DM, McKenna K, Thompson CJ. Hyponatraemia. Clin Endocrinol 2000;52:667-78.

7 Ishikawa S, Schrier RW. Pathophysiological roles of arginine vasopressin and aquaporin-2 in impaired water excretion. Clin Endocrinol 2003;58:1-17.

8 Reynolds RM, Seckl JR. Hyponatraemia for the clinical endocrinologist. Clin Endocrinol 2005;63:366-74.

9 Ellis SJ. Severe hyponatraemia: complications and treatment. QJM 1995;88:905-9.

10 Chung H-M, Kluge R, Schrier RW, Anderson RJ. Clinical assessment of extracellular fluid volume in hyponatraemia. Am J Med 1987;83:905-8.

11 Arieff AI. Hyponatraemia, convulsions, respiratory arrest, and permanent brain damage after elective surgery in healthy women. N Engl J Med 1986;314:1529-35.

12 Ayus JC, Wheeler JM, Arieff AI. Postoperative hyponatraemic encephalopathy in menstruant women. Ann Int Med 1992;117:891-7.

13 Hantman D, Rossier B, Zohlman R, Schrier R. Rapid correction of hyponatraemia in the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone: an alternative treatment to hypertonic saline. Ann Int Med 1973;78:870-5.

14 Ayus JC, Arieff AI. Chronic hyponatremic encephalopathy in postmenopausal women-association of therapies with morbidity and mortality. JAMA 1999;281:2299-304.

15 Gerbes AL, Gulberg V, Gines P, Decaux G, Gross P, Gandjini H, et al. Therapy of hyponatremia in cirrhosis with a vasopressin receptor antagonist: a randomized double-blind multicenter trial. Gastroenterology 2003;124:933-9.

16 Ferguson JW, Therapondos G, Newby DE, Hayes PC. Therapeutic role of vasopressin receptor antagonism in patients with liver cirrhosis. Clin Sci 2003;105:1-8.

17 Goldsmith SR, Gheorghiade M. Vasopressin antagonism in heart failure. J Am Coll Cardiol 2005;46:1785-91.

18 Wong F, Blei AT, Blendis LM, Thuluvath PJ. A vasopressin receptor antagonist (VPA-985) improves serum sodium concentration in patients with hyponatraemia: a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Hepatology 2003;37:182-91.

19 Weiss-Guillet EM, Takala J, Jakob SM. Diagnosis and management of electrolyte emergencies. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2003;17:623-51.

20 Saeed BO, Beaumont D, Handley GH,Weaver JH. Severe hyponatraemia: investigation and management in a district general hospital. J Clin Pathol 2002;55:893-6.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Raluca Darabă
Autor: