Comentariu: supradiagnosticarea în screeningul cancerului mamar

Articolul semnat de Zackrisson şi colab. prezintă un important studiu de urmărire, referitor la diagnosticarea cancerului de sân prin screening mamografic, în rândul femeilor înrolate în experimentul Malmö.1

În anul 2002, International Agency for Research on Cancer (Agenţia Internaţională de Cercetări Oncologice) a ajuns la concluzia că screeningul mamografic, adresat populaţiei feminine cu vârste cuprinse între 50 şi 69 de ani, reduce cu aproximativ o treime mortalitatea datorată cancerului de sân.2 Intervenţia respectivă poate duce, însă, şi la supradiagnosticare şi la tratamente inutile.3

Diagnosticarea excedentară este rezultatul a două fenomene distincte: anticiparea diagnosticului şi detectarea unui număr de cazuri mai mare decât cel real. Primul presupune descoperirea precoce a acelor cancere care, în altă situaţie, ar fi putut deveni simptomatice şi ar fi determinat o prezentare la medic tardivă: fenomenul este şi aşteptat şi dezirabil.

Al doilea fenomen se referă la cazurile detectate prin screening şi care, dacă nu ar fi efectuat testul în speţă, n-ar fi ajuns niciodată la medic. Multe dintre ele pot fi fals pozitive, iar unele apar ca urmare a deceselor survenite la scurt timp după test, dar din cauze independente. Screeningul poate depista şi neoplasmele cu creştere lentă, care, de regulă, nu devin simptomatice în timpul vieţii.

Atunci când screeningul mamografic este efectuat, pentru prima dată, de o nouă cohortă de femei, incidenţa cancerului mamar creşte, la respectivele participante, comparativ cu aceea înregistrată în rândul unei cohorte care nu a făcut testul, tocmai datorită celor două fenomene semnalate mai sus. În cursul testărilor ulterioare, incidenţa va rămâne cu aproximativ 30% mai mare faţă de nivelul anterior screeningului.4 Rolul esenţial revine, într-o atare situaţie, excedentului de diagnostic, întrucât anticiparea se adresează doar cazurilor detectate în intervalul de timp scurs de la testarea anterioară. În final, la încheierea screeningului, deci la 64-69 de ani, incidenţa are din nou o valoare mai mică decât cea scontată.

Cea mai temeinic documentată analiză din studiul prezentat este comparaţia între incidenţele cumulative ale cancerului mamar, între grupurile test şi cele martor, alcătuite din femei născute în intervalul 1908-22 şi repartizate aleatoriu între anii 1976 şi 1978.1 Cohorta matură a fost urmărită până în 2001, când peste 60% dintre participante decedaseră. Principalul rezultat este o creştere cu 10% a ratei de apariţie a neoplasmului mamar (inclusiv in situ), în cursul vieţii, la grupul test.

Puterea statistică a studiului nu permite estimarea exactă a supradiagnosticării (limitele intervalului de încredere 95% raportat la procentul de 10% sunt de 1%-18%). Deoarece unele femei din grupul test nu au fost supuse screeningului, în timp ce altele, din lotul martor, l-au efectuat, analiza a condus la rezultate modeste în ceea ce priveşte supradiagnosticarea şi reducerea mortalităţii prin cancer mamar (în jurul a 17%).

Pentru a estima implicaţiile viitoare ale unei asemenea cuantificări, să presupunem, ca să simplificăm lucrurile, că ea reflectă o situaţie reală. Într-o populaţie în care riscul de apariţie a unui neoplasm de sân, de-a lungul întregii vieţi, este de 8%, iar riscul ca boala să producă moartea persoanei afectate este de 2,5%, pentru vârste de peste 50 de ani, screeningul a 250 de femei ar putea preveni un deces. Aceeaşi intervenţie ar conduce, însă, şi la supradiagnosticarea a două cazuri - femeia al cărei deces este prevenit se bucură de beneficiile metodei, dar celelalte două, diagnosticate în mod eronat cu neoplasm, plătesc un preţ nejustificat, devenind paciente oncologice şi urmând tratamentul specific.

Problema este că, deşi putem calcula relativ uşor asemenea valori sau altele similare, nu avem posibilitatea să stabilim cu precizie cine vor fi protagonistele unei atari situaţii. Ideal ar fi să încercăm să identificăm factorii prognostici, pentru a distinge cazurile supradiagnosticate şi a diminua agresivitatea tratamentului. În primul rând, este necesară evaluarea situaţiei reale a fenomenului şi a amplorii lui. Studiul de faţă ar trebui să ofere o sursă de inspiraţie în direcţia efectuării unor estimări similare şi în rândul altor populaţii, şi nu numai pentru cancerul mamar, ci şi pentru cel colorectal, prostatic şi pentru diferite tipuri de neoplasm a căror detectare este vizată a se obţine prin programele de screening sau prin alte teste de diagnosticare.

Colaboratori: HM şi ED au scris comentariul.

Finanţare: Nici una

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Commentary: Over-diagnosis in breast cancer screening

BMJ 2006;332:691-92

King's College London, Thames Cancer Registry,London SE1 3QD
Henrik Moller
professor
Elizabeth Davies senior lecturer

Correspondence to: H Moller mailto:henrik.moller@kcl.ac.uk

Bibliografie

1 Zackrisson S, Andersson I, Janzon L, Manjer J, Garne JP. Rate of over-diagnosis of breast cancer 15 years after end of Malmö mammographic screening trial: follow-up study. BMJ 2006;332:689-91.

2 International Agency for Research on Cancer. IARC handbooks of cancer prevention. Breast cancer screening. Lyon, France: IARC Press, 2002.

3 Duffy SW. Some current issues in breast cancer screening. J Med Screen 2005;12:128-33.

4 Moller B, Weedon-Fekjaer H, Hakulinen T, Tryggvadottir L, Storm HH, Talback M, et al. The influence of mammographic screening on national trends in breast cancer incidence. Eur J Cancer Prev 2005;14:117-28.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Andrei Cernomaz
Autor: