Capsula endoscopică gastrointestinală: de la centrele terţiare la nivelul îngrijirii medicale primare

Primul endoscop introdus de Bruening, în 1907, era un instrument rigid, ce permitea inspectarea tractului gastrointestinal superior sub anestezie generală.w1

Patruzeci de ani mai târziu, cu ajutorul primului dispozitiv flexibil cu fibre optice, procedurile s-au putut efectua doar cu anestezie locală sau după sedare uşoară. Au mai trecut încă 20 de ani până la obţinerea primului colonoscop. O realizare marcantă s-a înregistrat în 1999, când s-a reuşit vizualizarea întregului intestin subţire cu ajutorul capsulei endoscopice.w2 După înghiţire, capsula este deplasată de-a lungul tractului gastrointestinal prin mişcările peristaltice intestinale. Ea conţine un dispozitiv care transmite imagini unor senzori de pe peretele abdominal.

Întotdeauna s-a apreciat că, datorită lungimii (3-5 metri), localizării şi sinuozităţii intestinului subţire, examinarea sa este dificilă din punct de vedere tehnic.w3 Până nu demult, evaluarea lui putea fi făcută, parţial, prin intermediul unui enteroscop cu propulsie, a cărui lungime (circa doi metri), mai mare decât a gastroscopului standard, permitea examinarea până la 80-120 cm după ligamentul Treitz (anatomic, la flexura duodenojejunală), în timp ce enteroscopia intraoperatorie necesita anestezie generală şi laparotomie. Examenul baritat Pansdorf sau cel cu dublu contrast al intestinului subţire facilitează investigarea indirectă a organului, dar are o rată diagnostică scăzută.1, w4, w5

În contextul în care celelalte teste aveau atât de multe limitări, utilizarea capsulei endoscopice a reprezentat un real progres pentru activitatea practică diagnostică şi clinică.


  
Fig. 1. Capsulă endoscopică

Idei principale

Utilizarea capsulei endoscopice - o nouă metodă de investigare a intestinului subţire - este sigură şi poate fi efectuată în ambulator, atât în sistemul de asistenţă medicală primară cât şi în cel de îngrijire secundară

Are o mai mare sensibilitate de diagnosticare a afecţiunilor intestinului subţire decât celelalte metode clasice

Capsula endoscopică poate fi utilizată pentru a investiga pacienţii cu sângerări intestinale oculte şi cu rezultate negative la endoscopia digestivă superioară şi inferioară


Studii care compară utilizarea capsulei endoscopice cu enteroscopia şi cu metodele radiologice, în explorarea intestinului subţire

Ţara în care s-a desfăşurat studiul

Nr. pacienţi

Valoarea p*

Utilizarea comparativă a altor metode diagnostice

Utilizarea capsulei endoscopice
Italia1 20 <0,05 Explorarea cu bariu a intestinului 20% (5% pt HDO) 45% (31% pt HDO)
Germania2 32 <0,0001 PE 28% 66%
Marea Britanie3 50 <0,05 PE 32% 66%
Franţa4 58 0,04 PE 38% 69%
Germania5 33   PE 21% 76%
Belgia6 21   PE 52% 61%
Spania7 42 0,05 PE 19% 74%
SUA8 20 0,06 PE 30% 55%
Germania9 22 0,12 Examen baritat +CT 36% 59%
SUA10                                              52 <0,001 Examen baritat al IS 3% 55%
0,02 CT cu substanţă de contrast 21 63%
SUA11 20   PE 25% 70%

PE=enteroscopie prin propulsie; HDO=sângerări digestive oculte; IS=intestin subţire; CT=tomografie computerizată

*Pentru compararea diagnosticului pozitiv între endoscopia caspulară şi o altă metodă, de exemplu, enteroscopia prin propulsie, C=examen baritat etc.

Surse şi criteriile de selecţie

Am efectuat o amplă documentare, la nivelul bazelor de date Medline, Clinical Evidence, Cochrane library şi Embase, folosind drept cuvinte-cheie termenii "capsulă endoscopică" şi "enteroscopie". Am identificat 50 de studii prospective, recenzate, şase studii prospective cu control statistic, nouă studii retrospective, 34 de sinteze, 21 de studii de caz, 26 de scrisori, 19 editoriale, o analiză de fond şi două ghiduri (american şi european) despre capsula endoscopică.

Ce este capsula endoscopică?

Capsula endoscopică PillCam SB (Given Imaging, Yoqneam, Israel) măsoară 26 mm x 11 mm şi cântăreşte 3,7 g. Conţine o cameră video, şase leduri de iluminare a zonei filmate, două baterii de oxid de aluminiu şi un transmiţător radio (fig. 1).w2 Are un câmp de vizualizare de 140° şi o capacitate de mărire de 1:8. După înghiţire, capsula este propulsată, prin mişcări peristaltice, de-a lungul intestinului, şi excretată în fecale. Sunt captate două imagini pe secundă; ele sunt transmise, prin unde radio, către un aparat de înregistrare, ataşat la o centură plasată la nivelul abdomenului utilizatorului. Pacientul poartă dispozitivul digital pe toată durata de funcţionare a bateriilor (opt ore). După preluarea de către un computer, înregistrările sunt prelucrate, printr-un program specializat, în imagini video care pot oricând fi reînnoite. Costul unei singure capsule este de 300 £ (522 $; 439 €).

  
Fig. 2. Sângerări la nivelul intestinului subţire, secundare angiodisplaziilor

Indicaţii pentru utilizarea capsulei endoscopice

Sângerări gastrointestinale oculte

Suspiciune de boală Crohn

Evaluarea bolii celiace

Monitorizarea şi supravegherea polipilor în sindromul de polipoză familială

Evaluarea bolii Crohn şi a sângerărilor gastrointestinale la copii

Diagnosticarea esofagului Barrett

Capsula endoscopică versus metodele de investigaţii convenţionale

S-a demonstrat că, în privinţa identificării afecţiunilor de la nivelul intestinului subţire, endoscopia capsulară are o rată diagnostică pozitivă superioară (între 45 şi 76%) celei oferite de alte metode, inclusiv enteroscopia, examenul baritat (simplu sau cu dublu contrast) al intestinului subţire, combinat cu tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară (tabelul)1-11,w6. În urma acestor observaţii, în 2001, în SUA, capsula endoscopică a fost avizată de Food and Drug Administration (Administraţia Alimentelor şi Medicamentelor). Tot în America este utilizată şi în practica gastroenterologică din ambulatoriu (îngrijire primară).w7 În curând, pacienţii vor putea opta - în locul endoscopiei clasice, ca primă linie investigaţională - pentru endoscopia capsulară, deşi în prezent, aceasta nu reprezintă o opţiune a NHS.

Indicaţii pentru utilizarea capsulei endoscopice

Indicaţiile clinice de utilizare a capsulei endoscopice se extind rapid, identificându-se şi anumite recomandări specifice. Cea mai frecventă este reprezentată de existenţa unor sângerări gastrointestinale oculte, definite ca sângerări gastrointestinale recidivante, în absenţa unei cauze decelabile prin endoscopia standard şi prin metode radiologice. În asemenea cazuri se efectuează, ca primă etapă de investigaţie, endoscopia digestivă superioară şi inferioară (gastroscopie şi colonoscopie). La pacienţii ale căror rezultate se situează între limite normale, cu ajutorul capsulei endoscopice pot fi decelate, la nivelul intestinului subţire, afecţiuni a căror prevalenţă variază între 45% şi 76%.2, 3, 5, 8, w8-w11 Cele mai frecvente anomalii sunt angiodisplazia, tumorile, varicele şi ulcerele.12 Descoperirea acestor leziuni permite adoptarea unei conduite terapeutice (injectarea de adrenalină, diatermia, laserterapia sau tratamentul chirurgical) şi soluţionarea sângerării (fig. 2).4 La unii pacienţi, însă, sursa sângerării este identificată la nivelul tractului digestiv superior, în imediata apropiere a intestinului subţire;1, w4, w10, w11 în asemenea cazuri se impune repetarea endoscopiei înainte de utilizarea capsulei endoscopice. La pacienţii cu rezultate negative la endoscopia capsulară, dar la care persistă sângerările digestive oculte, se recomandă repetarea investigaţiei, prin care s-a demonstrat, în cadrul unor studii mai mici, obţinerea unor beneficii suplimentare de 35-75%.(w12, w13) În figura 3 este propus un algoritm pentru managementul pacienţilor cu sângerări gastrointestinale oculte.

Diagnosticarea bolii Crohn la nivelul intestinului subţire este, adesea, dificilă, datorită faptului că intervalul de timp mediu între debutul simptomatologiei şi stabilirea diagnosticului este de unul-şapte ani.w14, w15 Pacienţii suspectaţi de boala Crohn pot acuza diaree, dureri abdominale, scădere ponderală sau valori crescute ale markerilor inflamatori. Rezultatele endoscopiei standard ori ale explorărilor imagistice sunt, uneori, echivoce ori în limite normale. În 40-70% dintre cazurile respective, capsula endoscopică poate stabili diagnosticul prin identificarea de ulceraţii, eroziuni, zone eritematoase şi edem la nivelul mucoasei.13, w16-w20 Este o metodă mai sensibilă decât examenul baritat simplu ori cu dublu contrast al instestinului subţire, asociat sau nu cu tomografie computerizată.13, w20-w24 Abordarea va permite şi evaluarea extinderii bolii, iar aceste rezultate vor putea fi confirmate, ulterior, de biopsii efectuate prin ileocolonoscopie.

În boala celiacă, utilizarea capsulei endoscopice are două roluri. În primul rând, decelează complicaţiile formei de maladie refractară la tratament (de exemplu, limfom la nivelul intestinului subţire sau jejunită ulcerativă).w25, w26 Vizualizarea întregului intestin subţire cu ajutorul dispozitivului menţionat permite evaluarea stadiului afecţiunii şi identificarea complicaţiilor precoce.14 Mai recent, unii pacienţi optează pentru varianta de capsulă endoscopică, însoţită de fotografierea atrofiei vilozităţilor intestinului subţire (un "adevărat examen histologic"), în asociere cu un rezultat pozitiv al anticorpilor anti-endomisium. Rezultatele preliminarii atestă că recunoaşterea bolii celiace printr-o atare abordare este comparabilă cu aspectul macroscopic endoscopic. Diagnosticarea maladiei în speţă prin utilizarea capsulei endoscopice este specifică, dar nu are sensibilitate.w27 Şi totuşi, unii pacienţi preferă respectivul test celui gastroscopic, ca şi biopsiei intestinului subţire, ambele mai invazive.

Mai multe mini-studii au raportat utilizarea capsulei endoscopice în monitorizarea polipozei intestinale (n=20-40).w28-w30 Polipii de la nivelul intestinului subţire sunt puşi în evidenţă, astfel, cu o mai mare acurateţe decât prin urmărirea tranzitului intestinal, iar şansele de a-i identifica pe cei mai mici (< 5 mm) sunt mai mari decât în cazul rezonanţei magnetice.15 Se impune efectuarea unor studii mai extinse, care să stabilească în ce măsură utilizarea capsulei endoscopice va modifica managementul respectivilor pacienţi. S-a încercat aplicarea procedurii şi pentru investigarea tulburărilor gastrointes-tinale funcţionale, dar rezultatele n-au fost încurajatoare. Un mic studiu iniţial (n=20), de evaluare a efectului capsulei endoscopice în managementul durerii abdominale cronice, a evidenţiat o valoare diagnostică pozitivă scăzută.16

Procedura a fost evaluată şi la copii cu indicaţii clinice similare.17 Boala Crohn, neconfirmată prin metodele standard, a fost diagnosticată cu o rată similară celei obţinute în cazul adulţilor (50-58%).17, w31 Unul dintre avantajele folosirii capsulei endoscopice la copii îl reprezintă evitarea gastroscopiei şi a anesteziei generale.

Indicaţiile privind utilizarea ei au depăşit limitele investigării intestinului subţire. Dorinţa adulţilor de-a evita gastroscopia i-a determinat pe producători să proiecteze noi prototipuri. Modelul PillCam ESO (Given Imaging, Yoqneam, Israel) s-a dovedit a fi performant, sigur şi bine tolerat în depistarea patologiei esofagiene.18 Capsula clasică PillCam a fost folosită şi la evaluarea esofagului Barrett, prin ataşarea unei piese care să permită deplasarea controlată, de-a lungul esofagului, în sus şi în jos.w32 Tehnica menţionată permite atât obţinerea unui număr mare de imagini endoscopice cât şi transformarea unui proces fiziologic într-o procedură a cărei monitorizare este ghidată de un operator.

Limite şi complicaţii

Utilizarea capsulei endoscopice este contraindicată la pacienţii diagnosticaţi cu afecţiuni ocluzive gastrointestinale şi cu tulburări de deglutiţie. Cea mai severă dintre potenţialele reacţii adverse postendoscopie capsulară este ocluzia intestinală datorată unei stricturi preexistente; ea poate surveni la 0,75% dintre pacienţi (J Barkin şi colab, Annual Scientific Meeting, American College of Gastroenterology, Washington, 2002). Factorii de risc pentru retenţia capsulei sunt tratamentele îndelungate cu antiinflamatoare nesteroidine, leziunile postradioterapie abdominală şi boala Crohn extensivă, la nivelul intestinului subţire. Retenţia apare şi în condiţiile unui tranzit baritat intestinal anterior normal.12 O măsură alternativă, mai sigură, o reprezintă folosirea capsulei Given M2A; aceasta este similară, ca dimensiune şi formă, capsulei clasice, dar are un înveliş de lactoză şi conţine aproximativ 100 mg de sulfat de bariu. Este excretată intactă, dar dacă rămâne fixată la nivelul unei stenoze se va dezintegra, la contactul cu lichidele intestinale, în decurs de 40 de ore.w33

În ciuda valorosului potenţial diagnostic, capsula endoscopică are doar capacitatea de a detecta şi a înregistra afecţiuni patologice de la nivelul intestinului subţire. În prezent, dispozitivul nu poate să preleveze fragmente pentru biopsie sau să efectueze proceduri terapeutice. Interpretarea şi citirea imaginilor înregistrate cu ajutorul ei sunt laborioase. O potenţială strategie cost-eficientă ar fi folosirea unor asistente specializate în endoscopie, care să raporteze imaginile.10 În plus, s-ar putea ca medicii generalişti interesaţi de endoscopie să vizeze înfiinţarea unui serviciu de endoscopie capsulară în cadrul sistemului de îngrijire primară.

  
Fig. 3. Rolul propus pentru capsula endoscopică în sângerările gastrointesinale oculte.

Lecturi suplimentare

· http://www.givenimaging.com/

· Rey JF, et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy guidelines for video capsule endoscopy. Endoscopy 2004;36: 656-8.

· O'Loughlin C, Barkin JS. Wireless capsule endoscopy: summary. Gastrointest Endosc Clin N Am 2004;14: 229-37.

Adrese utile pentru pacienţi

· http://www.givenimaging.com/

· http://www.gihealth.com/

· www.capsuleendoscopy.org

Capsula endoscopică versus enteroscopia cu balon dublu

Enteroscopia cu balon dublu este o tehnică relativ nouă, ce permite enteroscopia totală prin intubarea intestinului subţire pe cale orală (gastroscopie extinsă) sau anală (ileocolonoscopie extinsă). Examinarea mai profundă a intestinului subţire este posibilă prin umflarea şi desumflarea a două baloane fixate la capătul distal al enteroscopului (permiţând înaintarea enteroscopului printr-un efect de "marş"). Cu ajutorul noii tehnici, ansele sunt mai uşor explorate, ceea ce reprezintă un avantaj faţă de enteroscopia prin propulsie (cea mai frecventă metodă aplicată în prezent pentru explorarea intestinului subţire). Procedura poate fi efectuată cu sedare, iar timpul mediu de examinare, indiferent de calea utilizată, este de 75 de minute.20 Procentajul diagnosticelor pozitive este comparabil cu cel realizat prin folosirea capsulei endoscopice, dar primele rezultate sugerează faptul că ar putea fi superior din punct de vedere terapeutic şi al capacităţii de efectuare a intervenţiilor endoscopice.20 Sunt necesare studii prospective mai ample, care să clarifice rolurile fiecărei metode şi să compare raportul cost-eficienţă al enteroscopiei cu balon dublu, al enteroscopiei prin propulsie şi al capsulei endoscopice.

Concluzii

Procedura care utilizează capsula endoscopică poate fi efectuată în ambulator, atât în sistemul de îngrijire primară cât şi în cel de asistenţă medicală secundară. A revoluţionat metodele de investigare a intestinului subţire, deoarece este mult mai sensibilă în privinţa identificării leziunilor mucoase decât explorările anterioare. Totodată, a devenit una dintre metodele de elecţie pentru investigarea pacienţilor cu sângerări digestive oculte şi cu rezultate normale la gastroscopie şi colonoscopie.

În ciuda acestei importante evoluţii tehnologice, mai rămân anumite aspecte clinice nerezolvate, ce necesită investigaţii suplimentare: cum tratăm anomaliile vasculare difuze de la nivelul intestinului subţire sau cum obţinem informaţii histologice despre leziunile inflamatorii ori tumorale identificate? Acum este posibilă şi vizualizarea în timp real (H Ogata şi colab., American Society of Gastrointestinal Endoscopy, Chicago, 2005), iar noi prefigurăm crearea unui dispozitiv ale cărui mişcări înainte şi înapoi, în interiorul intestinului, să poată fi controlate. Posibilitatea coagulării termice şi a biopsierii în timp real a leziunilor ţintă nu mai pare a fi de domeniul ştiinţifico-fantastic.

Contribuţii: RS a redactat varianta iniţială şi toţi cei trei autori au contribuit la revizuirile ulterioare şi a variantei finale. DSS este garantul lucrării.

Finanţare: Nici una.

Conflicte de interese: MEMcA a participat la cea de-a treia conferinţă internaţională despre capsula endoscopică, desfăşurată la Miami, în 2004, şi sponsorizată de Given Imaging. DSS şi MEMcA sunt membri ai British Society of Gastroenterology (Societatea Britanică de Gastroenterologie), departamentul de analizare a intestinului subţire, şi lucrează, în prezent, la elaborarea ghidului de utilizare a capsulei endoscopice şi a enteroscopiei.

Consimţământ etic: Nu a fost necesar.

Gastrointestinal capsule endoscopy: from tertiary centres to primary care

BMJ 2006;332:528-31

Royal Hallamshire Hospital, Sheffield S10 2JF
Reena Sidhu
specialist registrar in gastroenterology
David S Sanders consultant gastroenterologist
Mark E McAlindon consultant gastroenterologist

Correspondence to: R Sidhu mailto:reena_sidhu@yahoo.com

Bibliografie

1 Costamagna G, Shah SK, Riccioni ME, Foschia F, Mutignani M, Perri V, et al. A prospective trial comparing small bowel radiographs and video capsule endoscopy for suspected small bowel disease. Gastroenterology 2002;123:999-1005.

2 Ell C, Remke S, May A, Helou L, Henrich R, Mayer G. The first prospective controlled trial comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy in chronic gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2002;34:685-9.

3 Mylonaki M, Fritscher-Ravens A, Swain P. Wireless capsule endoscopy: a comparison with push enteroscopy in patients with gastroscopy and colonoscopy negative gastrointestinal bleeding. Gut 2003;52:1122-6.

4 Saurin JC, Delvaux M, Vahedi K, Gaudin JL, Villarejo J, Florent C, et al. Clinical impact of capsule endoscopy compared to push enteroscopy: 1-year follow-up study. Endoscopy 2005;37:318-23.

5 Hartmann D, Schilling D, Bolz G, Hahne M, Jakobs R, Siegel E, et al. Capsule endoscopy versus push enteroscopy in patients with occult gastrointestinal bleeding. Z Gastroenterol 2003;41:377-82.

6 Van Gossum A, Hittelet A, Schmit A, Francois E, Deviere J. A prospective comparative study of push and wireless-capsule enteroscopy in patients with obscure digestive bleeding. Acta Gastroenterol Belg 2003;66:199-205.

7 Mata A, Bordas JM, Feu F, Gines A, Pellise M, Fernandez-Esparrach G, et al. Wireless capsule endoscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding: a comparative study with push enteroscopy. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:189-94.

8 Lewis BS, Swain P. Capsule endoscopy in the evaluation of patients with suspected small intestinal bleeding: results of a pilot study. Gastrointest Endosc 2002;56:349-53.

9 Voderholzer WA, Ortner M, Rogalla P, Beinholzl J, Lochs H. Diagnostic yield of wireless capsule enteroscopy in comparison with computed tomography enteroclysis. Endoscopy 2003;35:1009-14.

10 Hara AK, Leighton JA, Sharma VK, Fleischer DE. Small bowel: preliminary comparison of capsule endoscopy with barium study and CT. Radiology 2004;230:260-5.

11 Adler DG, Knipschield M, Gostout C. A prospective comparison of capsule endoscopy and push enteroscopy in patients with GI bleeding of obscure origin. Gastrointest Endosc 2004;59:492-8.

12 Pennazio M, Santucci R, Rondonotti E, Abbiati C, Beccari G, Rossini FP, et al. Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy: report of 100 consecutive cases. Gastroenterology 2004;126:643-53.

13 Fireman Z, Mahajna E, Broide E, Shapiro M, Fich L, Sternberg A, et al. Diagnosing small bowel Crohn's disease with wireless capsule endoscopy. Gut 2003;52:390-2.

14 Cellier C, Green PH, Collin P, Murray J. ICCE consensus for celiac disease. Endoscopy 2005;37:1055-9.

15 Caspari R, von Falkenhausen M, Krautmacher C, Schild H, Heller J, Sauerbruch T. Comparison of capsule endoscopy and magnetic resonance imaging for the detection of polyps of the small intestine in patients with familial adenomatous polyposis or with Peutz-Jeghers' syndrome. Endoscopy 2004;36:1054-9.

16 Bardan E, Nadler M, Chowers Y, Fidder H, Bar-Meir S. Capsule endoscopy for the evaluation of patients with chronic abdominal pain. Endoscopy 2003;35:688-9.

17 Guilhon de Araujo Sant'Anna AM, Dubois J, Miron MC, Seidman EG. Wireless capsule endoscopy for obscure small-bowel disorders: final results of the first pediatric controlled trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:264-70.

18 Eliakim R, Yassin K, Shlomi I, Suissa A, Eisen GM. A novel diagnostic tool for detecting oesophageal pathology: the PillCam oesophageal video capsule. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:1083-9.

19 Levinthal GN, Burke CA, Santisi JM. The accuracy of an endoscopy nurse in interpreting capsule endoscopy. Am J Gastroenterol 2003;98:2669-71.

20 May A, Nachbar L, Ell C. Double-balloon enteroscopy (push-and-pull enteroscopy) of the small bowel: feasibility and diagnostic and therapeutic yield in patients with suspected small bowel disease. Gastrointest Endosc 2005;62:62-70.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Olguţa Iliescu
Autor: