ABC-ul vindecării rănilor

În ciuda marilor progrese din domeniul inovaţiilor tehnice şi în condiţiile existenţei unei game diversificate de remedii pentru tratarea leziunilor, plăgile care nu se vindecă continuă să-i intrige şi să-i incite pe doctori.

În sprijinul managementului unei asemenea categorii de răni au fost elaborate diferite metode nechirurgicale şi numeroase medicamente.

Compresia cu bandaje monostratificate

Clasa  (gradul de compresie)

Indicaţii Exemple
3a (uşoară(14-17 mm Hg)) Pentru tratarea UVG simplu (ulcerul venos de gambă) Elset, Litepress
3b (moderată(18-24 mm Hg)) Pentru tratarea UVG şi a ulcerelor secundare limfedemului Tensoplus forte, Coban
3c (puternică (25-35 mm Hg)) Ca şi pentru clasa 3b, în plus şi pentru pachetele varicoase mari, la persoanele cu membre inferioare de dimensiuni moderate Tensopres, Setopress, Surepress
3d (foarte înaltă (36-50 mm Hg)) Pentru tratarea UVG extins, a ulcerelor secundare limfedemului, a pachetelor varicoase extinse şi la pacienţii cu insuficienţă venoasă posttrombotică, care au membre inferioare de dimensiuni foarte mari şi edematoase Bandaje cu reţea elastică (reţea cu fir albastru sau roşu)

UVG = ulcer venos de gambă.

 În tratamentul ulcerelor cronice pot fi luate în considerare intervenţiile medicamentoase şi cele nechirurgicale

Precauţii în privinţa folosirii bandajelor compresive

· Este esenţial ca, înainte de utilizarea vreuneia dintre variantele de tratament compresiv, să se facă o evaluare clinică adecvată

· Folosirea necorespunzătoare poate determina complicaţii serioase, inclusiv gangrena membrului respectiv
· Circulaţia distală a membrului afectat trebuie să fie evaluată cu atenţie şi vor fi excluşi suferinzii de boli vasculare periferice
· Pacienţii cu neuropatie periferică necesită anumite precauţii

 

  

  

Stânga: Componentele sistemului de bandajare în patru straturi. Dreapta: Sistemul de bandajare în patru straturi, utilizat pentru tratarea ulcerului venos (observaţi, la piciorul drept, ciorapii elastici care asigură compresiunea de clasă II-a, folosiţi în prevenirea apariţiei ulcerelor)

  

  

  

Stânga, sus: Bandaj cu compresie elastică, monostratificat. Dreapta, sus: Bandaj cu compresie neextensibilă (întindere redusă). Stânga jos: Bandaj elastic, tubular, tristratificat

Compresia gradată, obţinută prin folosirea ciorapilor elastici cu chilot (clasele I-III, după clasificarea britanică), este utilizată, în primul rând, pentru prevenirea recurenţei ulcerelor venoase ale membrului inferior şi pentru controlul simptomelor determinate de venele varicoase. Ciorapii compresivi, a căror lungime depăşeşte nivelul genunchiului, sunt agreaţi de numeroşi pacienţi

 

  
Bandaj medicamentos

  
Dispozitiv de producere a compresiei penumatice intermitente

 

Tratamentele nechirurgicale

Bandajele şi ciorapii cu chilot

Bandajele compresive sunt folosite pentru tratarea ulcerelor secundare insuficienţei venoase (ulcere venoase de gambă) şi limfedemului. Compresia cu bandaje monostratificate (elastice) se clasifică în patru clase, după gradul prestabilit de presiune pe care o exercită la nivelul gleznei. Compresia cu bandaje neextensibile (cu întindere redusă) - dacă aplicarea lor implică întinderea la maximum - ameliorează acţiunea pompei musculare a gambei şi exercită o apăsare mai mare când pacientul se află în picioare (în mers) şi o presiune mai mică în repaus. Ele sunt utile în cazul persoanelor ce pot fi mobilizate. În tratamentul şi prevenirea ulcerelor venoase de gambă poate fi folosit un bandaj elastic tubular (cu unul până la trei straturi).

  


  

Ulcerul piciorului diabetic beneficiază de terapia de aspiraţie intermitentă (stânga, în plan îndepărtat) şi de cea de aspiraţie in situ (stânga)

În tratarea ulcerelor venoase de gambă este bine pusă la punct compresia cu bandaje multistratificate, de pildă, prin metoda celor patru straturi - se începe cu aplicarea unui material moale, în vederea protejării tegumentelor; se continuă cu aplicarea unei pânze de acoperire a stratului moale şi cu dispunerea succesivă a bandajelor compresive din clasele 3a şi 3b (clasificarea britanică) - montate de la baza călcâiului până la nivelul genunchiului. Ideal ar fi ca bandajul să nu fie scos timp de până la şapte zile. Deşi eficientă, aglomerarea atâtor straturi poate determina, la unii pacienţi, o reacţie de respingere sau intoleranţă. Este doar rareori utilizată în ulcerele intens productive (cu exudat), asemenea cazuri putând necesita schimbarea repetată a bandajelor.

  

  

Stânga: Ulcer de presiune sacrat, de gradul 4, ce poate beneficia de terapia de aspiraţie. Dreapta: Terapie de aspiraţie in situ

În tratarea unor ulcere ale membrelor inferioare pot fi aplicate şi bandaje impregnate cu agenţi terapeutici, cum este, de pildă, pasta de zinc. Ele pot fi păstrate timp de până la o săptămână. Bandajele cu pastă de zinc, care conţin calamină, praf de cărbune sau ihtamol, sunt utile atunci când este asociată o eczemă venoasă. Bandajele medicamentoase nu asigură nici un grad de compresiune.

Pentru a certifica tipurile de ulcerece pot beneficia de pe urma tratamentului cu oxigen hiperbaric, sunt necesare noi studii clinice cu control statistic riguroase

Compresia pneumatică intermitentă

Compresia pneumatică intermitentă este eficace în tratarea ulcerelor venoase vechi, asociate cu edeme severe, refractare la terapia convenţională ce foloseşte numai compresia.

Metoda asigură o anumită presiune (între 20 şi 120 mm Hg) pentru intervale de timp prestabilite (în medie, la 70 de secunde), printr-o "cizmă" gonflabilă, acţionată electric, cu lungimi variabile. În general, este folosită timp de două ore zilnic, pe o perioadă de şase săptămâni. Metoda ameliorează circulaţia venoasă şi limfatică, fiind eficientă în cazul pacienţilor cu boli asociate, a căror mobilitate este redusă. Ea ar trebui să fie aplicată mai degrabă ca o completare la terapia convenţională care foloseşte compresia. Se va acorda mai multă atenţie pacienţilor cu insuficienţă cardiacă.

Abordări nechirurgicale recomandate în tratarea leziunilor cronice

Tipul intervenţiei Mecanismul de acţiune/principiul de funcţionare Tipul leziunii actual Dovezi; stadiul
Toaletarea cu căldură radiantă Îmbunătăţeşte oxigenarea tisulară şi creşte presiunea oxigenului în ţesuturile subcutanate În principal, pentru plăgile postoperatorii;ulcerele diabetice;ulcerele de presiune Dovezi insuficiente; nu este utilizată în mod curent
Terapia cu ultrasunete Efect mecanic care determină micromasajul tisular; efect antiinflamator (prin reducerea macrofagelor) Ulcerele de presiune şi UVG Dovezi insuficiente; nu este utilizată în mod curent
Laserul Stimulează activitatea fibroblastelor şi metabolismul colagenului;stimulează neovascularizarea;inhibă inflamaţia UVG, ulcerele diabetice şi arsurile Dovezi insuficiente;nu este utilizat în mod curent
Hidroterapia O variantă de debridare mecanică;îndepărtează ţesuturile devitalizate detaşate şi alte detritusuri celulare din stratul profund al plăgii Ulcere de presiune, UVG şi alte leziuni cronice care conţin secreţii sau ţesut necrotic în exces Folosită în SUA, dar neacceptată unanim
Electroterapia Stimulează sistemul bioelectric endogen al organismului, prin direcţionarea, în plagă, a unor niveluri terapeutice de curent electric TENS* este folosită în tratarea unor ulcere ischemice, a ulcerului piciorului diabetic şi a ulcerelor de presiune Dovezi insuficiente;TENS* aplicată în centrele de specialitate
Terapia electromagnetică Induce sinteza citokinelor în celulele mononucleare (autologe) Ulcere ischemice, ulcere de presiune şi UVG Dovezi insuficiente; nu este utilizată în mod curent

UVG = ulcer venos de gambă.
* O formă de electroterapie.

Terapia prin aspiraţie

Terapia prin aspiraţie este o tehnică de vindecare neinvazivă, care foloseşte presiunea negativă, utilă pentru tratamentul plăgilor cronice, incurabile.

  

  

Stânga: Ulcer de presiune înainte de debridarea prin terapia cu larve (larve de muşte de casă). Dreapta: Acelaşi ulcer după 12 zile de la începerea debridării prin terapia cu larve (aplicate local)

Dispozitivul de terapie prin aspiraţie foloseşte o presiune controlată, sub valoarea celei atmosferice, în vederea îndepărtării, din spaţiul extravascular, a excesului de secreţii produse de plagă, ceea ce ameliorează oxigenarea locală şi fluxul sanguin periferic. Astfel, este stimulată angiogeneza şi formarea ţesutului de granulaţie, fiind grăbită "umplerea" spaţiului liber din rănile profunde, cavitare.

 

Metoda este contraindicată pacienţilor cu tegumente subţiate, care se învineţesc uşor, sau cu tegumente cu soluţii de continuitate, precum şi celor care suferă de cancere de piele localizate la baza leziunii. În unele cazuri, costurile şi receptivitatea pacienţilor pot genera motive de îngrijorare.

  
Ulcer arterial în care este util tratamentul cu pentoxiflină

Oxigenul hiperbaric

Folosirea oxigenului hiperbaric a fost recomandată ca terapie complementară pentru tratarea diferitelor plăgi greu vindecabile (deoarece multe asemenea ţesuturi sunt hipoxice). Tratamentul se aplică prin creşterea presiunii atmosferice într-o cameră, în timp ce pacientul respiră oxigen pur, de concentraţie 100%. Ca urmare a folosirii oxigenului hiperbar apar efecte secundare, de tipul accidentelor vasculare cerebrale şi al pneumotoraxului.

O trecere în revistă sistematică a bazei de date Cochrane a relevat, însă, existenţa unui număr insuficient de date experimentale ce atestă eficacitatea metodei în vindecarea plăgilor cronice, deşi nu poate fi ignorat un posibil rol în diminuarea riscului major de amputaţie, la pacienţii cu ulcere ale piciorului diabetic (vezi cel de-al treilea articol al seriei tematice).

  

  

Stânga: Ulcere secundare sindromului Raynaud, pentru care se recomandă terapia cu iloprost. Dreapta: Ulcer secundar artritei reumatoide, pentru care se recomandă terapia cu iloprost

Biochirurgia (miazisul)

Biochirurgia foloseşte larvele sterile (de obicei, pe cele ale muştei verzi, Lucilia sericata), care digeră materialul produs de plagă, ca rezultat al descuamării şi al necrozei, fără a distruge ţesutul sănătos din vecinătate. În urma unor studii clinice de amploare redusă, metoda s-a dovedit a fi utilă în tratamentul ulcerelor venoase, arteriale şi de presiune. Unii pacienţi se plâng de accentuarea durerii la nivelul plăgii, iar la alte persoane poate apărea un disconfort de natură psihologică şi estetică.

  
Plagă infectată pentru care se pretează terapia locală cu agenţi antimicrobieni

  
Ulcer vasculitic pentru care se recomandă terapia cu nitroglicerină

 

Alte abordări

Alte abordări nechirurgicale, a căror fundamentare ştiinţifică le susţine potenţialul terapeutic în managementul leziunilor cronice, sunt toaletarea prin căldură radiantă, terapia cu ultrasunete şi cea cu laser, hidroterapia, electroterapia, terapia electromagnetică şi cea cu PUVA (psoralen asociat cu radiaţii UV de tip A)

Cu toate acestea, eficacitatea unor asemenea tratamente a fost investigată de foarte puţine studii clinice cu control statistic.

Medicamentele

Pentoxifilina, o metilxantină ce îmbunătăţeşte perfuzia în patul vascular periferic, este utilă pacienţilor cu ulcere secundare bolii vasculare periferice. Ea ameliorează microcirculaţia capilară prin scăderea vâscozităţii sângelui şi reducerea agregării plachetare. De asemenea, poate inhiba factorul a de necroză tumorală, o citokină implicată în întârzierea procesului de vindecare. Deşi este indicată mai ales pentru ulcerele secundare bolii vasculare periferice, pentoxifilina este utilă şi pentru pacienţii cu ulcer venos al membrului inferior, la care compresia fie nu este tolerată, fie este ineficientă. Poate fi benefică şi în cazul ulcerelor rare, dar complexe, cum ar fi cele din siclemie, vasculitele din livedo reticularis şi necrobioza lipoidică.

Iloprostul, un analog de prostaciclină, este un tratament uzual în claudicaţia intermitentă, în ischemia severă a membrelor, în prevenirea gangrenei iminente şi pentru atenuarea durerii şi ameliorarea simptomelor clinice asociate bolii Raynaud. Administrarea sa intravenoasă este utilă în susţinerea vindecării ulcerelor arteriale şi a celor vasculitice secundare bolilor de ţesut conjunctiv, cum ar fi artrita reumatoidă şi sclerodermia.

Substanţele antimicrobiene, care includ preparate pe bază de iod şi agenţi ce eliberează ioni de argint, sunt folosite în tratarea rănilor suprainfectate (poate fi un efect dependent de doză). Agenţii antimicrobieni atacă bacteriile la câteva niveluri (membrană celulară, organite citoplasmatice şi acizi nucleici), prevenind instalarea rezistenţei bacteriene. Ei pot fi utilizaţi fie singuri, fie în asociere cu antibiotice administrate sistemic. Cei mai mulţi agenţi ce eliberează ioni de argint, sub formă de spumă, vizează asigurarea unui aport permanent de substanţă activă la nivelul leziunii. Suplimentar efectului bactericid al argintului asupra contaminanţilor din plagă, el poate fi eficace şi împotriva lui Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA).

Trinitratul de glicerină, un donor de oxid nitric, este eficace în aplicare topică, sub formă de unguent 0,2%, în tratamentul fisurilor anale cronice. Oxidul de azot produce vasodilataţie, iar studiile necontrolate au sugerat un posibil rol al nitroglicerinei în tratarea leziunilor cronice de etiologie ischemică, inclusiv a ulcerelor vasculitice. Cefaleea, supărătoare uneori, este efectul secundar cel mai frecvent întâlnit al nitroglicerinei; el poate fi evitat prin administrarea unor doze mai mici.

Antagoniştii de calciu, precum diltiazemul şi nifedipina, sunt utili în tratarea ulcerelor vasculitice secundare sindromului Raynaud şi a bolilor de ţesut conjunctiv. În sindromul Raynaud, ei restabilesc fluxul sanguin la nivelul degetelor, fiind eficienţi, aşadar, şi în tratarea ulcerelor şi în prevenirea necrozelor formate la extremităţi.

Corticosteroizii sistemici sunt folositori în terapia ulcerelor secundare bolilor de ţesut conjunctiv, inclusiv în artrita reumatoidă, sclerodermie şi în alte afecţiuni vasculitice. Ei asigură vindecarea prin diminuarea răspunsului inflamator. Administrarea lor pe termen lung, însă, poate avea un impact negativ asupra procesului de vindecare. Este necesar ca pacienţilor ce iau doze mari de steroizi pe termen lung să li se ofere protecţie osoasă cu bisfosfonaţi.

Zincul, un antioxidant, folosit în bandaj, sub formă de pastă, poate fi util în tratarea ulcerelor infectate ale membrelor inferioare. Terapia orală cu sulfat de zinc poate avea un efect benefic la pacienţii cu ulcere cronice, care au concentraţii mici de zinc seric.

Fenitoina, aplicată local, duce la vindecarea leziunilor prin inhibarea colagenazei. Este eficace în unele ulcere de presiune de grad redus şi în cele trofice datorate leprei. Posibilitatea absorbţiei sistemice şi a toxicităţii i-a limitat utilizarea.

Retinoizii (derivaţi de vitamina A) au un impact asupra vindecării plăgilor datorită efectelor lor asupra angiogenezei, sintezei colagenului şi a epitelizării. Vitamina A este necesară pentru păstrarea unui aspect normal al epidermei. Cu toate că nu se cunoaşte rolul retinoizilor în ulcerele cronice, s-a demonstrat că tretinoidul topic (0,05-0,1%) accelerează reepitelizarea fie a soluţiilor de continuitate tegumentare şi a leziunilor cutanate apărute prin dezepitelizarea chimică, la oameni, fie a plăgilor profunde şi de dimensiuni moderate, pe modelele animale.

Analgezicele sunt necesare în multe ulcere, de la formulele de administrare simple până la opiaceele prescrise persoanelor cu durere severă. Algiile produse de ulcere, asociate cu neuropatia, beneficiază de tratament cu antidepresive triciclice speciale (cum ar fi amitriptilina) sau cu medicamente antiepileptice (de pildă, gabapentin). Durerile care nu pot fi calmate pot necesita intervenţia echipelor specializate.

Efectele unor medicamente frecvent folosite în vindecarea rănilor

Clasa şi numele medicamentului Efecte
AINS,  Ipuprofen Afectează faza inflamatorie prin inhibarea producţiei de ciclooxigenază; reduce elasticitatea unei plăgi
Colchicina Afectează faza inflamatorie;influenţează faza proliferativă prin reducerea multiplicării fibroblaştilor; intervine în faza de remodelare prin degradarea matricei extracelulare nou formate
Corticosteroizi (prednisolon) Acţionează în faza hemostatică prin reducerea adeziunii plachetare; modifică faza inflamatorie prin alterarea fagocitozei; afectează faza de remodelare, reducând activitatea fibroblastelor şi inhibând sinteza colagenului
Antiagregantele plachetare (aspirina) Afectează faza hemostatică prin reducerea adeziunii plachetare; inhibă inflamaţia mediată de metaboliţii acidului arahidonic
Anticoagulante, Heparina Intervine în faza hemostatică prin efectul său asupra sintezei fibrinei; poate duce la formarea de trombuşi, provocând trombocitopenie (sindromul cheagului alb)
Warfarina Stimulează faza hemostatică prin efectul său asupra formării fibrinei; poate genera necroză tisulară şi gangrenă, prin constituirea de emboli din placa ateromatoasă, alcătuită din microcristale de colesterol (sindromul călcâiului albastru)
Vasoconstrictoare (nicotina, cocaina, adrenalina) Afectează faza proliferativă, prin inhibarea neovascularizaţiei şi diminuarea formării ţesutului de granulaţie; alterează microcirculaţia, amplificând rejecţia grefelor şi apariţia ulcerelor necrotice

AINS = medicamente antiinflamatoare nesteroidiene

Produsele naturale

Mierea - cea de graminee şi din florile de manuka - are o acţiune antibacteriană, inhibând răspunsul inflamator excesiv şi promovând debridarea autolitică. Este disponibilă sub formă de pansamente impregnate sau de gel. Mierea este utilizată în tratamentul unei mari varietăţi de leziuni cronice. Cu toate acestea, nu sunt disponibile suficiente date clinice care să susţină folosirea ei pe scară largă, existând prea puţine dovezi cu privire fie la tipul leziunilor ce pot beneficia de pe urma unui asemenea remediu, fie la cantitatea şi durata aplicaţiilor.

  

  

Stânga, în plan îndepărtat: Ulcer infectat al membrului inferior, pentru care se recomandă terapia cu miere. Stânga: Flori din tufele de Manuka, din care se extrage mierea

Multe alte produse naturale - inclusiv iaurtul, uleiul de arbore de ceai şi cojile de cartofi - au fost folosite, în diferite părţi ale lumii, pentru tratamentul ulcerelor, înregistrând grade diferite de succes; nu există studii controlate ale unor astfel de compuşi.

Medicamente şi agenţi care alterează procesul de vindecare

Agenţii vasoconstrictori, cum sunt, de pildă, nicotina, cocaina, adrenalina (epinefrina) şi ergotamina, induc hipoxia tisulară, exercitând o acţiune negativă asupra microcirculaţiei şi determinând alterarea procesului de vindecare a leziunilor. Ele trebuie evitate în cazul pacienţilor cu plăgi acute, chirurgicale sau al celor cu leziuni cronice. Există puţine date experimentale care să sugereze faptul că imunosupresoarele şi medicamentele antineoplazice (de exemplu, azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida, metotrexatul) alterează, la oameni, vindecarea leziunilor. Cu toate acestea, pacienţii care iau imunosupresoare au un risc uşor crescut de a face ulcere maligne. Apariţia unui ulcer, în asemenea cazuri, impune prelevarea unei biopsii.

Fotografia ce ilustrează terapia cu larve a fost furnizată de dr. S. Thomas, de la Zoobiotic, iar cea a tufei de manuka, de către dr. R. Cooper, de la University of Wales Institute, Cardiff.

ABC-ul vindecării rănilor este editat de Joseph E. Grey (joseph.grey@cardiffandvale.wales.nhs.uk), medic specialist la University Hospital of Wales, Cardiff and Vale NHS Trust, Cardiff, şi consultant în domeniul vindecării leziunilor la Wound Healing Research Unit, Cardiff University, şi de Keith G. Harding, director al Wound Healing Research Unit, Cardiff University, şi profesor de recuperare medicală la Cardiff and Vale NHS Trust. Seria va apărea sub forma unei cărţi, în vara anului 2006.

Conflict de interese: Pentru conflictele de interese ale editorilor seriei, vezi articolul iniţial.

Stuart Enoch este cercetător la Royal College of Surgeons, Anglia, şi lucrează la Wound Healing Research Unit, Cardiff University.

Lecturi suplimentare

  • Cullum N, Nelson EA, Fletcher AW, Sheldon TA. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD000265.

  • Berliner E, Ozbilgin B, Zarin DA. A systematic review of pneumatic compression for treatment of chronic venous insufficiency and venous ulcers. J Vasc Surg 2003;37:539-44.

  • Kranke P, Bennett M, Roeckl-Wiedmann I, Debus S. Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD004123.

  • Eginton MT, Brown KR, Seabrook GR, Towne JB, Cambria RA. A prospective randomized evaluation of negative-pressure wound dressings for diabetic foot wounds. Ann Vasc Surg 2003;17:645-9.

  • Karukonda SR, Flynn TC, Boh EE, McBurney EI, Russo GG, Millikan LE. The effects of drugs on wound healing - part II. Specific classes of drugs and their effect on healing wounds. Int J Dermatol 2000;39:321-33.

Stuart Enoch, Joseph E Grey, Keith G Harding

ABC of wound healing
Non-surgical and drug treatments

BMJ 2006;332:900-2

Rate this article: 
Average: 4.5 (4 votes)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Genoveva Matei
Autor: