Terapia comportamentală cognitivă şi tratamentul antispastic, pentru sindromul de colon iritabil, în asistenţa primară: studiu clinic controlat statistic

Mulţumim asistentelor medicale (Rebecca Holt, Tricia Lewis, Sheila Morton şi Lindey Shephard) pentru contribuţia lor, pacienţilor şi întregului personal medical pentru ajutorul acordat la realizarea prezentului studiu. Consultanţa statistică acordată în fazele incipiente ale studiului a fost oferită de Sophia Rabe-Hesketh.

Rezumat

Obiective: Aprecierea eficacităţii terapiei comportamentale cognitive induse în asistenţa primară, pentru tratamentul sindromului de colon iritabil.

Protocol de lucru: Studiu clinic controlat statistic.

Localizare: 10 cabinete medicale londoneze.

Participanţi: 149 de pacienţi cu sindrom de colon iritabil moderat şi sever, rezistent la mebeverină.

Intervenţii: Terapia comportamentală cognitivă, furnizată de asistente medicale specializate în asistenţa primară, plus administrarea de 270 mg mebeverină, de trei ori pe zi, comparativ cu tratamentul medicamentos doar cu mebeverină.

Principalii parametri determinaţi: Parametrul de bază a fost reprezentat de scorul pacienţilor cu sindrom de colon iritabil, cuantificat pe o scală de severitate a bolii. Parametrii secundari au fost scorurile scalei de clasificare socio-profesională, precum şi cele ale scalei de anxietate şi depresie, înregistrate în spital.

Rezultate: Dintre cei 334 de pacienţi, 72 (selectaţi aleatoriu) au urmat tratamentul cu mebeverină plus terapia comportamentală cognitivă, iar alţi 77, medicaţia doar cu mebeverină. Terapia comportamentală cognitivă a avut beneficii iniţiale considerabile în simptomele severe, comparativ cu administrarea de mebeverină; astfel, s-a înregistrat o reducere a scorului cu 68 de puncte (interval de încredere 95% de la 103 la 33), iar beneficiile s-au menţinut timp de trei-şase luni după tratament (reducere medie cu 71 de puncte - de la 109 la 32 - şi cu 11 puncte - de la 20 la 3). Terapia comportamentală cognitivă a avut şi un beneficiu semnificativ pe scala de clasificare socio-profesională, acesta persistând timp de 12 luni după terapie (reducere medie cu 2,8 puncte - de la 5,2 la 0,4), dar efectul ei a fost nesemnificativ în ceea ce priveşte anxietatea şi depresia înregistrate în condiţii de spitalizare.

Concluzii: Terapia comportamentală cognitivă, administrată de asistentele medicale specializate, a oferit un beneficiu suplimentar acţiunii mebeverinei, pe o perioadă de şase luni, deşi efectul s-a atenuat într-un interval de 12 luni. O astfel de terapie poate fi utilă, în asistenţa primară, anumitor pacienţi cu sindrom de colon iritabil.

Introducere

Sindromul de colon iritabil este o stare comună, cronică, non-inflamatorie, care afectează peste 20% din populaţie.1 Diagnosticul se stabileşte pe baza simptomatologiei.2-4 În afară de hipnoterapie,5 nici un alt tratament psihologic nu a dat rezultate semnificative. Terapia comportamentală cognitivă s-a dovedit a fi eficientă în spital, pentru pacienţii cu sindrom de colon iritabil, dar studiile mai recente au avut rezultate echivoce.6, 7 O astfel de terapie nu a fost evaluată la nivelul asistenţei primare.

Am investigat în ce măsură terapia comportamentală cognitivă este benefică pentru pacienţii cu suferinţe provocate de sindromul de colon iritabil, îngrijiţi în cadrul reţelei de asistenţă primară.

Participanţi şi metode

Pacienţii

Au fost invitaţi să participe la studiu pacienţii arondaţi la 10 cabinete medicale din centrul şi sudul Londrei, cu vârsta între 16 şi 50 de ani, care au fost diagnosticaţi cu sindrom de colon iritabil. Ei au completat chestionare care au avut în vedere evaluarea de bază, criteriile de excludere (pentru detalii, vizitaţi site-ul www.bmj.com) şi criteriile de diagnostic Rome I.3

Pacienţii eligibili care, în decurs de două săptămâni, nu au răspuns la terapia convenţională şi nici la cea ulterioară, cu mebeverină, 275 mg, de trei ori pe zi, au fost repartizaţi aleatoriu pentru tratament doar cu mebeverină sau cu mebeverină plus terapie comportamentală cognitivă. Nu a fost menţinută, însă, de fiecare dată, discreţia cu privire la alocarea pacienţilor, iar în unele cazuri, asistenta medicală care se ocupa de terapia comportamentală cognitivă ştia cum a fost planificată repartizarea subiecţilor.

 

Scorurile medii (interval de încredere 95%) pe scala severităţii simptomelor de colon iritabil (SSS) pentru 149 de pacienţi, prin tratament

Pacienţii au fost reevaluaţi la şase săptămâni de la repartizarea pe grupele de tratament sau după terminarea terapiei oferite de asistente şi, ulterior, la trei, şase şi 12 luni după încheierea perioadei de tratament.

Tratamentele

Pentru administrarea terapiei comportamentale cognitive au fost recrutate patru asistente de la cabinetele medicale, care au urmat un program de instruire cu o frecvenţă de o zi pe săptămână, timp de 12 săptămâni.8 Terapia a constat în şase sesiuni săptămânale, de câte 50 de minute, de întâlniri terapeut-pacient, bazate pe modelul Lang al celor trei sisteme (pentru detalii, vezi bmj.com).9 Terapia a inclus instruire cu privire la natura sindromului de colon iritabil, tehnici cognitive de eliminare a gândurilor negative, precum şi tehnici de atenuare a durerii, de management al stresului şi de prevenire a recidivelor.

Determinarea parametrilor

Principalul parametru determinat a fost reprezentat de scorurile fiecărui pacient cu sindrom de colon iritabil, stabilite pe o scală de severitate specifică,10 incluzând o evaluare a impactului simptomelor asupra stării generale a pacientului (impactul global). Cu un scor maxim de 500, simptomele subiecţilor pot fi catalogate drept uşoare (75-174), moderate (175-299) sau severe (300-500), în timp ce un scor < 75 indică funcţia normală a intestinului.

Calcularea puterii

O calculare apriori a puterii a presupus că scorul mediu al sindromului de colon iritabil, pe o scală de severitate stabilită după şase luni de urmărire, va fi 133 (uşoară) (SD 80), în grupul cu terapie comportamentală cognitivă plus mebeverină, şi 180 (moderată) (SD 80), în grupul de control. Am estimat că erau necesari 240 de pacienţi.

Analiza statistică

Ne-am confruntat cu lipsa datelor, în anumite situaţii, şi cu o prezenţă a răspunsurilor de aproximativ 75%.

Am efectuat o analiză de regresie bazată pe analiza tratamentului pacienţilor, utilizând, la evaluările făcute la diferite perioade de urmărire, ecuaţii de estimare generalizate (vezi www.bmj.com).

Rezultate

Dintre cei 334 de pacienţi investigaţi pe o perioadă de 27 de luni, au fost selectaţi 235, care şi-au confirmat participarea. La a doua evaluare au fost 219 subiecţi, după ce 193 de participanţi au primit, timp de două săptămâni, mebeverină 275 mg, de trei ori pe zi. La a treia evaluare, 149 de pacienţi (cu o vârstă medie de 33,8 ani şi o deviaţie standard SD 8,6), care aveau sindrom de colon iritabil cu simptome severe, au rămas incluşi în eşantion şi au fost alocaţi fie în grupul de terapie comportamentală cognitivă plus mebeverină (n=72), fie în cel de medicaţie doar cu mebeverină (n=77).

Numărul sesiunilor de terapie comportamentală cognitivă

Şase pacienţi au făcut şapte sesiuni de terapie comportamentală cognitivă, iar terapeutul a considerat că mai puţin de jumătate dintre ei au urmat întregul tratament, 41% fie refuzându-l, fie abandonându-l, din diferite motive. Cea mai frecventă motivaţie a neparticipării la şedinţele de terapie a fost aceea că pacienţii n-au reuşit să-şi facă timp datorită îndatoririlor de serviciu sau a celor gospodăreşti, legate, de pildă, de îngrijirea copiilor.

Evaluările efectului terapeutic al adăugării terapiei comportamentale cognitive la tratamentul cu mebeverină, la pacienţii cu sindrom de colon iritabil

  Scala severităţii simptomelor  
Tratament (luni) Număr de pacienţi Scorul total Întrebarea 4 Riscul relativ estimat (CI 95%) pentru clasificare Scala de calsificare socio-profesională
1,5 129 - 68 (-103;-33) - 18 (-26;-10) 0,3 (0,2;0,6) - 4,1 (-6,5;-1,8)
3 101 - 71(-109;-32) - 22(-30;-13) 0,2 (0,1;0,4) - 5,0(-7,5;-2,6)
6 111 - 14 (-51;23) - 11(-20;-3) 0,7 (0,4;1,5) - 1,7(-4,1;0,7)
12 110 3(-34; 40) -7(-15; 1) 0,9 (0,4; 1,8) - 2,8(-5,2; -0,4)

*Impactul global.

 † Stratificarea simptomelor ca normale, blânde, moderate şi severe. Riscurile relative estimate au fost folosite pentru simptomele "severe".

Rezultatele principale (scala severităţii simptomelor de colon iritabil

Adăugarea terapiei cognitive la tratamentul cu mebeverină a avut un efect benefic, de-a lungul unui an, în sindromul de colon iritabil, reducând scorul total cu 37 de puncte (interval de încredere 95% de la 8 la 67, P = 0,01). Terapia a avut un efect la fel de benefic asupra impactului global al sindromului de colon iritabil (întrebarea 4 de pe scala severităţii simptomelor), reducând scorul, de-a lungul unui an, cu 14,4 puncte (8-21, P = 0,001). Tabelul exemplifică evaluările efectului terapeutic: beneficiile terapiei comportamentale cognitive s-au atenuat în timp, la 12 luni după finalizarea terapiei neexistând nici un impact semnificativ asupra vreunuia dintre parametrii evaluaţi.

Scala de severitate a simptomelor permite o stratificare a lor de la cele "normale", la "uşoare" şi "moderate", până la cele "severe", ceea ce i-ar putea ajuta pe clinicieni într-o măsură mult mai mare decât evaluarea bazată pe actualele scoruri.

Valoarea totală a riscului relativ estimat ca un pacient care a urmat, timp de un an, o terapie comportamentală cognitivă să acuze "simptome" severe este de 0,43 (interval de încredere 95% de la 0,30 la 0,62, P < 0,001), iar tabelul arată riscurile relative pentru fiecare evaluare.

În cadrul studiului nu am observat reacţii adverse semnificative. Numărul de pacienţi necesar a fi tratat pentru ca, după trei luni de terapie comportamentală cognitivă, simptomele "severe" să devină "normale", a fost 5,9 (de la 3,3 la 27,8).

Rezultatele secundare

Efectul însumat al terapiei comportamentale cognitive, urmată timp de un an, a fost acela de a reduce cu 3,4 (de la 1,5 la 5,3; P<0,001) scorul înregistrat pe scala de clasificare socio-profesională. Deşi efectul s-a atenuat în timp, disconfortul s-a menţinut la cote reduse timp de 12 luni după tratament.

Pentru scala anxietăţii şi depresiei pe durata spitalizării, efectul însumat al terapiei comportamentale cognitive, de-a lungul unui an, a fost de reducere a scorului cu 2,0 (de la 0,5 la 3,5; P=0,001). Efectele înregistrate după fiecare perioadă de urmărire au fost diferite, scorurile fiind reduse cu 1,5 (de la 0,5 la 3,5; P=0,01), la şase săptămâni, cu 3,3 (de la 1,1 la 5,4; P=0,003), la trei luni, cu 0,6 (de la -1,5 la 2,7; P=0,06), la şase luni şi cu 2,7 (de la 0,6 la 4,8; P=0,01), la 12 luni după terapie.

Care este stadiul cunoştinţelor în domeniu

Sindromul de colon iritabil este o boală comună, al cărei tratament este instituit, cu precădere, în cadrul asistenţei medicale primare

Medicaţia este greu de precizat şi, frecvent, nu este prea eficientă; pot fi utile, în schimb, intervenţiile nemedicamentoase, de tipul terapiei comportamentale cognitive, dar efectul lor n-a fost evaluat la nivelul îngrijirilor primare


Ce aduce nou prezentul studiu

Asistentele medicale au fost instruite în vederea furnizării terapiei comportamentale cognitive pacienţilor cu sindrom de colon iritabil

Terapia comportamentală cognitivă, adăugată medicaţiei cu mebeverină, a determinat, pe termen scurt şi mediu, îmbunătăţiri substanţiale ale stării de sănătate a pacienţilor cu sindrom de colon iritabil rezistent la tratament

Pentru pacienţii selectaţi în studiu, terapia comportamentală cognitivă poate fi o alternativă utilă la tratamentul medicamentos pentru sindromul de colon iritabil, la nivelul îngrijirilor primare

Discuţii

Scopul studiului de faţă este de a prezenta utilizarea, în îngrijirea primară, a terapiei comportamentale cognitive în cazurile de sindrom de colon iritabil şi de a demonstra că, atunci când a fost asociată cu medicaţia uzuală, intervenţia în speţă a ameliorat starea pacienţilor.

Limitele studiului

Limitele studiului includ absenţa controlului terapiei comportamentale cognitive şi eşecul asistentelor de a-şi însuşi corect modalitatea de tratament. Asistentele care au administrat terapia comportamentală cognitivă făceau parte din echipa de cercetare, nu din cea de îngrijire în care lucrau, aşa că, probabil, calitatea activităţii lor a putut fi verificată mai eficient decât în condiţiile reale ale practicii medicale.

Implicaţiile rezultatelor

Efectul benefic al unui minim de şase sesiuni de terapie comportamentală cognitivă asociată medicaţiei a fost detectat, în timp, până la şase luni după încheierea perioadei de tratament, deopotrivă, în ceea ce priveşte ameliorarea simptomatologiei şi îmbunătăţirea calităţii vieţii profesionale şi sociale. Este clar că se impune efectuarea de noi cercetări care să demonstreze în ce măsură ar reuşi şedinţele de terapie "de susţinere" să le menţină nivelul iniţial de îmbunătăţire a stării de sănătate. S-a dovedit faptul că terapia comportamentală cognitivă poate să reducă frecvenţa recidivelor nu numai în depresii, ci şi în cazurile de sindrom de colon iritabil. În prezentul studiu, terapia nu a avut un efect considerabil asupra moralului, conform evaluărilor făcute cu ajutorul scalei de anxietate şi depresie, pe perioada de spitalizare, dar a exercitat o influenţă remarcabilă, de-a lungul unui an întreg, asupra capacităţii de muncă şi de integrare în societate (scala de clasificare socio-profesională). Pacienţii au fost incluşi în studiu fără nici o restricţie, aşa că ei au reprezentat toate subgrupurile de sindrom de colon iritabil; nu am identificat nici o reacţie adversă şi toate tratamentele au fost bine primite de participanţi.

Este necesar ca în etapele ulterioare de evaluare controlată a terapiei cu medicamente şi a celei fără preparate farmaceutice, singură şi în combinaţie, să fie identificate caracteristicile pacienţilor care au beneficiat de terapie, în vederea elaborării strategiilor optime de tratament pentru sindromul de colon iritabil, care să vizeze, în principal, beneficiile şi riscurile noilor terapii.

 

Contribuţii: Vezi bmj.com

Finanţare: Studiul a fost susţinut financiar prin intermediul unei burse acordate de NHS (Health Technology Assessment Programme).

Conflict de interese: R J a fost consultant pentru companiile farmaceutice Novartis, Boots şi Solvay. T K a fost consultant pentru companiile farmaceutice Boots.

Aprobare etică: Studiul a fost aprobat de Comitetul de Etică a Cercetării al Spitalului St. Thomas, de cel al Spitalului Guy, precum şi de comitetele locale de etică a cercetării din Barnet, Enfield şi Haringey.

Cognitive behaviour therapy in addition to antispasmodic treatment for irritable bowel syndrome in primary care: randomised controlled trial

BMJ 2005;331:435-7

Department of General Practice and Primary Care, Guy's, King's, and St Thomas' School of Medicine, King's College, London SE11 6SP
Tom Kennedy
lecturer in general practice
Roger Jones Wolfson professor of general practice
Simon Darnley research associate
Paul Seed statistician

Institute of Psychiatry, King's College, London
Simon Wessely
professor of epidemiological and liaison psychiatry
Trudie Chalder professor of cognitive behavioural psychotherapy

Correspondence to: R Jones mailto:roger.jones@kcl.ac.uk

Bibliografie

1 Talley NJ, Spiller R. Irritable bowel syndrome: a little understood organic bowel disease? Lancet 2002;360;555-64.

2 Manning AP, Thompson WG, Heaton KW, Morris AF. Towards a positive diagnosis of the irritable bowel. BMJ 1978;ii:653-4.

3 Thompson WG, Dotevall G, Drossman DA. Irritable bowel syndrome: guidelines for diagnosis. Gastroenterol Int 1989;2:92-5.

4 Drossman DA, Thompson WG, Talley NJ, Funch-Jensen P, Janssens J, Whitehead WE. Identification of sub-groups of functional gastrointestinal disorders. Gastroenterol Int 1990;3:159-72.

5 Whorwell PJ, Prior A, Colgan SM. Hypnotherapy in severe irritable bowel syndrome. Further experience. Gut 1987;28:423-5.

6 Drossman DA, Toner BB, Whitehead WE, Diamant NE, Dalton CB, Duncan S, et al. Cognitive-behavioral therapy versus education and desipramine versus placebo for moderate to severe functional bowel disorders. Gastroenterology 2003;125:19-31.

7 Boyce PM, Talley NJ, Balaam B, Koloski NA, Truman G. A randomised controlled trial of cognitive behaviour therapy, relaxation training and routine clinical care for the irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2003;98;2209-18.

8 Kennedy TM, Chalder T, McCrone P, Darnley S, Knapp M, Jones RH, et al. Cognitive behaviour therapy versus antispasmodic therapy for irritable bowel syndrome in primary care. Health Technology Assessment. London: Department of Health (in press).

9 Lang P, Melamed BG, Hart J. A psychophysiological analysis of fear modification using an automated desensitization procedure. J Abnorm Psychol 1970;76:220-34.

10 Francis CY, Morris J, Whorwell PJ. The irritable bowel severity scoring system: a simple method of monitoring irritable bowel syndrome and its progress. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:395-402.

11 Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety depression scale. Acta Psychiatr Scand 1993;67:361-70.

12 Marks I. Behavioural psychotherapy: Maudsley pocket book of clinical management. Bristol: Wright, 1986.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Loreta-Elena Petrache
Autor: