Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Scabia: diagnostic şi tratament

Deşi este uşor de tratat, scabia rămâne o afecţiune relativ frecventă, atât datorită faptului că diagnosticul e dificil cât şi din cauza obligativităţii administrării tratamentului deopotrivă pacienţilor şi persoanelor cu care aceştia vin în contact.Unknown column 'r' in 'where clause'

Articolul de faţă îşi propune să clarifice unele aspecte diagnostice şi să contribuie la optimizarea terapiei

Scabia este o dermatoză intens pruriginoasă, provocată de acarianul Sarcoptes scabiae. Pacienţii care fac forma comună pot fi afectaţi, în medie, de 12 acarieni, dar în cazul formelor crustoase, numărul acestora poate atinge ordinul miilor. Infestarea poate afecta toate categoriile de vârstă, dar este mai frecventă la copii, fiind o problemă de sănătate publică în comunităţile cu status socioeconomic scăzut şi, mai ales, în ţările subdezvoltate.

Cum se transmite?

Scabia este foarte contagioasă, calea de transmitere fiind reprezentată, cel mai frecvent, de contactul cutanat direct, existând şi posbilitatea implicării materialelor textile recent contaminate.1

Infestarea presupune ca acarianul femelă să pătrundă în piele şi să depună ouă, după două-trei zile apărând larvele ce vor creea noi canale. Acestea se maturează şi repetă ciclul la fiecare două săptămâni.

Cum este diagnosticată?

Un istoric de prurit ce afectează mai mulţi membri ai familiei este aproape patognomonic, lipsa respectivului simptom neexcluzând, însă, diagnosticul. O particularitate a anamnezei este reprezentată de reticenţa manifestată, uneori, de pacienţi, în privinţa admiterii istoricului sugestiv de scabie, iar în unele cazuri, pruritul pare să fie, într-adevăr, absent.

Netratată, scabia persistă un număr nedefinit de luni. Trebuie reţinut faptul că recurenţa simptomatologiei după terapie nu exclude diagnosticul bolii, deoarece există posibilitatea aplicării ineficiente a tratamentului sau a reinfestării de la un contact ce nu a fost tratat.

Idei principale

Scabia trebuie să fie întotdeauna suspectată în cazul unui tablou clinic sugestiv

La adultul cu eczemă generalizată sau cu prurit cu debut recent, scabia este diagnosticul cel mai probabil

Tratamentul incorect ori necorespunzător este lipsit de eficienţă şi determină apariţia rezistenţei

Crema care conţine 5% permetrin este tratamentul de elecţie în Marea Britanie, Australia, SUA

 

Fig. 1. Scabia la copil; se observă papule pruriginoase, vezicule şi pustule. Leziunile tipice sunt indicate prin săgeţi

Semne şi simptome

Principalele simptome ale scabiei reprezintă, probabil, o consecinţă a reacţiei imune a gazdei faţă de acarieni şi de produşii lor de excreţie.2 Simptomatologia survine după o perioadă de două până la şase săptămâni de la infestarea primară şi după numai 48 de ore, în cazul reinfestărilor. Pruritul este cel mai important simptom, indiferent de vârsta pacientului.

Cele mai frecvent întâlnite leziuni sunt reprezentate de vezicule, pustule şi noduli (fig. 1), elementul patognomonic fiind reprezentat de şanţul acarian - leziune liniară scurtă, sinuoasă, de culoare cenuşie, pe suprafaţa cutanată (fig. 2). Leziunile sunt vizibile, de regulă, la nivelul extremităţilor, în special în regiunile interdigitale, eminenţele tenară şi hipotenară, încheietura pumnului; ele pot prezenta aspecte modificate datorită gratajului, infecţiilor secundare sau eczemei, preexistentă ori dezvoltată ulterior infestaţiei.

    De altfel, scabia poate provoca eczemă generalizată (probabil, ca urmare a răspunsului imun faţă de acarieni şi de produşii lor de excreţie), eventual suprainfectată cu Staphylococcus, Streptococcus sau cu ambele specii.

    La adulţi, scabia se caracterizează prin prurit intens, fără tendinţă de ameliorare, mai intens în cursul nopţii şi prin leziuni la nivelul suprafeţelor de flexie ale articulaţiei pumnului, pliurilor interdigitale, axilei, abdomenului (periombilical), ariei genitale şi porţiunii inferioare a feselor:

    • La femei este caracteristic pruritul la nivelul mameloanelor, asociat cu erupţie generalizată, papulară, pruriginoasă

    • La bărbaţi sunt patognomonice papulele la nivelul scrotului şi tecii penisului

    La sugari şi copii, scabia afectează mai frecvent faţa, gâtul, scalpul, palmele şi plantele, existând şi posibilitatea generalizării ei. Leziunile sunt reprezentate de papule şi vezico-pustule, acestea din urmă fiind întâlnite, în special, la nivel palmar şi plantar.

    Diagnosticul diferenţial al scabiei poate fi dificil, datorită polimorfismului manifestărilor clinice. De aceea, respectiva etiologie trebuie avută în vedere la pacienţii ce se prezintă cu eczemă întinsă, prurit cu debut recent sau impetigo.3

    Manifestări la copil

    Copiii de vârstă foarte mică prezintă, adesea, pe suprafeţe întinse, eritem eczematos, care afectează, în special, trunchiul, şi are o simptomatologie mai intensă decât atunci când leziunile au o localizare clasică. Sugarii nu prezintă grataj şi singurele semne pot fi reprezentate de nelinişte şi de scăderea apetitului.

     

    Fig. 2. Leziune tipică interdigitală

    Confirmarea diagnosticului

    În general, diagnosticul de scabie poate fi stabilit pe baza istoricului şi examenului obiectiv, dar confirmarea lui presupune identificarea microscopică a acarienilor sau a ouălor acestora în prelevate cutanate de la nivelul leziunilor. Tratamentul trebuie efectuat, însă, chiar în cazul neconfirmării microscopice, dacă datele clinice ridică suspiciunea de scabie.

      Scabia crustoasă

      Scabia crustoasă este cunoscută şi sub denumirea de scabie norvegiană, datorită descrierii ei iniţiale la pacienţi norvegieni afectaţi de lepră. La persoane ce prezintă tulburări neurologice ori imune, numărul de acarieni poate să crească dramatic, probabil datorită răspunsului imun deficitar, absenţei pruritului sau imposibilităţii gratajului. Un asemenea tip de erupţie trebuie suspectat clinic în cazul prezenţei îngroşărilor şi crustelor (fig. 3), în special la nivelul mâinilor, deşi pot fi implicate orice alte regiuni, inclusiv faţa şi scalpul.

      Pacienţii cu formă crustoasă se află, adeseori, la originea unor izbucniri epidemice de scabie în instituţii de îngrijire.

       

      Fig. 3. Scabie crustoasă - îngroşare a pielii şi cruste

      Recomandari clinice
      • Interesaţi-vă despre membrii de familie ce prezintă prurit

      • Trataţi toţi contacţii simultan

      •  Pruritul poate persista timp de şase săptămâni, ulterior încheierii tratamentului

      •  Diagnosticul poate fi dificil în următoarele cazuri:

        Scabie la sugar sau la copil mic

        Scabie la copil sau la adult cu eczemă preexistentă

        Infecţie cutanată secundară

        Pacient ce a primit tratament şi s-a reinfestat

      Scabia la pacienţi infectaţi cu HIV

      Pacienţii infectaţi cu HIV ori cei care au SIDA prezintă un risc crescut de a dezvolta o formă de scabie crustoasă.

      Prevalenţa scabiei

      Prevalenţa scabiei prezintă modificări ciclice în multe populaţii, atingând un vârf la fiecare 15-25 de ani, fără a exista explicaţii satisfăcătoare pentru un astfel de fenomen. În SUA s-a observat o prevalenţă scăzută a infestării la afro-americani, comparativ cu alte grupuri etnice. Scabia este endemică în ţările subdezvoltate şi în cele în curs de dezvoltare, datorită costului relativ ridicat al tratamentului. Boala e răspândită pe scară largă şi în America de Nord şi Europa, nemanifestând nici o tendinţă de scădere.5

      Factorii de risc

      Scabia se transmite prin contact fizic. Astfel, copii şi sugarii prezintă un risc crescut de contractare a afecţiunii, atât în mediul familial cât şi la şcoală. Pot fi prezente izbucniri epidemice şi în cazul populaţiei vârstnice aflată în instituţii de îngrijire. La persoanele de vârstă adultă, transmiterea este frecventă în timpul actului sexual.

      Eficienţa tratamentului

      Tratamentul eficient al scabiei presupune:

      • Diagnosticare corectă: cel mai important mesaj al prezentului articol

      • Eliminarea acarienilor prin utilizarea substanţelor cu efect bactericid (aplicate corect)

      • Tratament simptomatic

      • Tratamentul infecţiilor secundare, dacă este cazul

      Tratamente disponibile

      Există o varietate de formule medicamentoase eficiente în tratamentul scabiei, dintre care pot fi citate permetrinul, benzoatul de benzil, malationul, lindanul, crotamitonul.6 Alegerea uneia dintre ele urmează a fi determinată de factori locali, cum sunt rezistenţa, toxicitatea preparatelor şi, mai ales, în cazul ţărilor subdezvoltate, preţul şi disponibilitatea lor.

      Tratamente recomandate

      • Permetrinul 5% cremă este terapia de elecţie a scabiei în Marea Britanie, Australia şi SUA.2 Se estimează că este cel mai eficient agent topic, cu un grad scăzut de toxicitate şi puţine efecte adverse.1, 7

      • Malationul este considerat a doua opţiune, cu menţiunea că, în cazul administrării lui la copil, va fi utilizată soluţia apoasă, cea alcoolică putând determina wheezing şi usturime la aplicare.

      Importanţa respectării tratamentului

      Pentru a creşte eficienţa tratamentului este deosebit de importantă aplicarea corectă a preparatelor topice. Permetrinul va fi aplicat de două ori, la interval de o săptămână, pe toată suprafaţa corpului (exceptând capul şi gâtul), incluzând zonele interdigitale, genitale, subunghiale. La copii mai mici de doi ani, la persoanele vârstnice şi imunocompromise trebuie avute în vedere şi scalpul, gâtul, faţa şi urechile. Pacienţii vor reaplica preparatul la nivelul mâinilor, dacă le spală în cursul tratamentului. În cazul sugarilor se impune utilizarea de mănuşi şi şosete.

      Este necesară aplicarea tratamentului, simultan, la toţi membri familiei, respectiv la eventualii contacţi sexuali. Agentul aplicat va fi spălat după intervalul de timp recomandat (12 ore pentru permetrin), iar hainele şi alte materiale textile vor fi spălate la temperaturi de peste 50°C.4

      Eşecul terapeutic

      Tratamentul poate eşua, ceea ce nu exclude, însă, diagnosticul de scabie, deoarece pacienţii pot fi reinfestaţi de contacţi netrataţi. Cauzele frecvente ale eşecului terapeutic includ:

      • Îndepărtarea agentului topic, de către copiii mici, prin sucţiunea degetelor

      • Îndepărtarea agentului topic, de către adulţi, prin spălare intempestivă

      • Excluderea de la tratament - Mai des la gravide, la persoane cu alte afecţiuni dermatologice, la copiii ce frecventează mai multe medii

      Tratamentul oral

      Există posibilitatea administrării per os de ivermectin în doză de 200 mg/kg corp,1 la un interval de două săptămâni, cu o eficienţă egală cu cea a permetrinului în aplicare unică,8 dar nu există date privind administrarea la copiii cu masa corporală sub 15 kg.4

      Rezistenţa la tratament

      Au fost semnalate eşecuri terapeutice în cazul utilizării lindanului, crotamitonului şi benzoatului de benzil şi apare problema, destul de bine fundamentată, în prezent, a apariţiei rezistenţei la permetrin. În cazul ivermectinului n-au fost înregistrate decât două cazuri de rezistenţă la om - ambele, la pacienţi cu scabie norvegiană, ce urmaseră multiple tratamente. Rezistenţa este, de altfel, greu https://www.acheterviagrafr24.com/viagra-100mg/ de estimat, deoarece eşecul terapeutic se datorează, cel mai frecvent, tratamentului necorespunzător sau reinfestării.

      Efecte secundare

      Preparatul dermic cremă cu 5% permetrin este, în general, bine tolerat şi are un grad scăzut de toxicitate,1, 7 dar e posibil ca, secundar aplicării, să apară senzaţiile de arsură sau de prurit.

      Malationul reprezintă o a doua opţiune, mai ales în cazul adulţilor ce plătesc integral costul tratamentului (are un preţ redus). La copii se va utiliza preparatul apos, pentru că loţiunea alcoolică le poate creea o senzaţie neplăcută, precum şi wheezing.

      Lindanul a fost utilizat cu succes, de-a lungul vremii, dar are o eficienţă ceva mai redusă, comparativ cu permetrinul. Actualmente nu este utilizat în Marea Britanie şi a fost retras de pe piaţă, în numeroase ţări, în urma semnalării unor cazuri de anemie aplastică. Poate determina efecte neurotoxice, la om, în cazul ingestiei sau absorbţiei cutanate excesive; de asemenea, se acumulează în ţesutul adipos şi este excretat în laptele matern.

      Benzil benzoatul este iritant, nu se utilizează la copii şi nu e disponibil în SUA.

      Eşantion de întrebări

      Vă prezentăm un mic eşantion din întrebările ce pot fi găsite la sfârşitul acestui modul. Pentru a vedea toate întrebările şi a da răspunsurile, accesaţi site-ul www.bmjlearning.com/ şi folosiţi drept cuvânt cheie "scabia":

      1. Care dintre următoarele afirmaţii despre tratamentul scabiei este corectă?
      a. Malationul este tratmentul de elecţie
      b. Permetrinul are un grad de toxicitate foarte mare
      c. Copiilor ar trebui să li se aplice întotdeauna preparate apoase, nu alcoolice
      d. Lindanul este sigur la copii

      2. Care dintre următoarele afirmaţii despre tratamentul scabiei este corectă?
      a. Membrii de familie ar trebui să fie trataţi în decurs de şase săptămâni
      b. Permetrinul ar trebui să fie aplicat în două situaţii
      c. Copiilor mici ar trebui să li se aplice tratamentul doar de la nivelul gâtului în jos
      d. Permetrinul este disponibil sub forma unui tratament de tipul "contact rapid" de 10 minute
      e. După tratament, simptomele a trebui să se amelioreze într-un interval de 24 de ore

      3. Care dintre următoarele afirmaţii despre femeile gravide care au scabie este corectă?
      a. Tratamentul ar trebui să fie amânat până în perioada postpartum
      b. Lindanul este tratamentul de elecţie
      c. Permetrinul este absorbit în proporţii toxice, prin piele, ulterior aplicării locale
      d. Permetrinul persistă în organism timp de mai multe luni după aplicare
      e. Lindanul este excretat în laptele matern

      4. Care dintre următoarele afirmaţii despre scabia crustoasă (norvegiană) este corectă?
      a. Este prezentă de regulă, la pacienţii imunocompetenţi
      b. Pruritul poate fi diminuat sau absent
      c. Pe piele sunt prezenţi, de obicei, 10-12 acarieni
      d. Erupţia este, de regulă, minimă

      Tratamentul la femeia gravidă

      În acest caz, tratamentul de elecţie este reprezentat de permetrin, deoarece se absoarbe în proporţie redusă şi este inactivat rapid, fără a se acumula în organism.

      Lindanul este absorbit în cantitate mică, se acumulează în organism şi se excretă în laptele matern, însă nu au fost înregistrate eventuale malformaţii sau creşteri ale incidenţei avortului spontan, secundar utilizării preparatului.

      Eşecul terapeutic, în ciuda administrării corecte a tratamentului

      După administrarea tratamentului adecvat, dacă nu are loc o reinfestare, leziunile cutanate şi pruritul cedează în decurs de şase săptămâni. Aşadar, terapia nu ar putea fi considerată ineficientă decât după expirarea intervalului menţionat

      În cazul lipsei de răspuns, pacientului i se vor pune întrebări despre complianţă şi posibilitatea reinfestării, de către contacţi netrataţi sau noi parteneri sexuali, şi va fi efectuat un nou examen fizic. Dacă semnele fizice sunt sugestive se va prescrie o nouă administrare de permetrin 5% (două aplicări, la interval de şapte zile), insistându-se asupra importanţei respectării tratamentului.

      Terapii complementare

      Terapiile complementare nu şi-au dovedit eficienţa în cazul scabiei. Cercetările iniţiale privind eficienţa uleiului extras din arborele de ceai urmează să fie evaluate prin studii clinice semnificative. Pacienţii ce recurg exclusiv la tratamente complementare sunt expuşi atât riscului de a infesta un cerc larg de contacţi cât şi celui de a dezvolta complicaţii de tipul eczemei sau infecţiei stafilococice.

      Pruritul persistent

      După efectuarea unui tratament eficient, pruritul poate persista timp de încă şase săptămâni, până la stingerea reacţiei locale.10 În acest timp, pacienţilor li se poate aplica tratamentul care se administrează, de regulă, pentru o eczemă de etiologie diferită, cu emoliente şi corticoizi topici, la care, în cazul prezenţei infecţiei secundare cu Staphylococcus aureus, se vor adăuga antibiotice. Crotamitonul aplicat topic este eficient în cazul pruritului, dar numai când este însoţit de o reacţie inflamatorie moderată.

      Este necesar ca pacienţii să fie avertizaţi asupra faptului că vindecarea poate fi mai lentă şi că trebuie evitată utilizarea excesivă a acaricidelor.

      Prognostic

      Pacientul cu scabie prezintă un prognostic bun, asumând efectuarea unui tratament corect, cu menţiunea că reinfecţia este foarte probabilă în zonele endemice.

      Conflict de interese: GJ a primit onorarii pentru conferinţe şi fonduri pentru deplasări din partea Galderma, UCB Pharma, Shire, Leo şi Steifel. El a fost consultant pentru compania Novartis, în cadrul unei treceri în revistă a protocoalelor utilizate în studiul clinic controlat al unor medicamente. El a fost co-investigator în cadrul unui studiu clinic controlat sponsorizat de 3M Pharmaceuticals. MS a avut scabie şi îşi menţine declaraţia pesonală de război împotriva minusculelor creaturi.

      Prezentul articol se bazează pe un modul disponibil pe site-ul BMJ Learning (www.bmjlearning.com).
      Accesul la site este gratuit, dar trebuie să vă înregistraţi.

      Îi mulţumim lui Julie Sladden pentru citirea şi recenzarea manuscrisului.

      Scabies: diagnosis and treatment

      BMJ 2005;331:619-22

      Leicester Royal Infirmary
      Graham Johnston consultant dermatologist
      Mike Sladden specialist registrar in dermatology

      Correspondence to: G Johnston mailto:graham.johnston@uhl-tr.nhs.uk

      Bibliografie

      1 Walker GJA, Johnstone PW. Interventions for treating scabies. Cochrane Database Syst Rev 2000;(3):CD000320. (doi:10.1002/ 14651858.CD000320.)

      2 McCarthy JS, Kemp DJ,Walton SF, Currie BJ. Scabies: more than just an irritation. Postgrad Med J 2004;80:382-7.

      3 Johnston GA. Treatment of bullous impetigo and the staphylococcal scalded skin syndrome in infants. Expert Rev Anti Infect Ther 2004;2: 439-46.

      4 The management of scabies. Drug Ther Bull 2002;40:43-6.

      5 Prendiville JS. Scabies and lice. In: Harper J, Oranje A, Prose N, eds. Textbook of paediatric dermatology. Oxford: Blackwell Science, 2000:555-66.

      6 NHS National Electronic Library for Health. Specialist library: skin conditions. http://libraries.nelh.nhs.uk/skin/Default.asp? (accessed 2 Aug 2005).

      7 British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. Parasiticidal preparations. In: British national formulary. London: BMA, RPS, 2005:589-91. (No 49.)

      8 Usha V, Gopalakrishnan Nair TV. A comparative study of oral ivermectin and topical permethrin cream in the treatment of scabies. J Am Acad Dermatol 2000;42:236-40.

      9 Develoux M. Ivermectin. Ann Dermatol Venereol 2004;131:561-70.

      10 Sladden MJ, Johnston GA. Common skin infections in children. BMJ 2004;329:95-9.

       

      Unknown column 'r' in 'where clause'

      Rate this article: 
      Average: 2.8 (6 votes)
      Traducere: 
      Dr. Andrei Cernomaz