Prevenirea infecţiei severe după splenectomie

Splenectomia poate fi urmată de infecţii sistemice severe, deoarece o astfel de intervenţie chirurgicală elimină macrofagele splenice care filtrează şi fagocitează bacteriile şi alţi patogeni ce iau naştere în sânge.

Infecţia post-splenectomie fatală (IPSF), cum este numită complicaţia în speţă, nu este frecventă, dar determină o mortalitate ridicată.

Cele mai multe infecţii post-splenectomie sunt provocate, de obicei, de bacteriile Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae şi Neisseria meningitidis, iar peste jumătate dintre cei contaminaţi decedează.1 Astfel de infecţii pot fi generate şi de alţi patogeni, cum sunt Escherichia coli şi Pseudomonas aeruginosa,2Capnocytophagia canimorsus, streptococii de grup B, Enterococcus, Ehrlichia şi protozoarele, cum sunt cele din specia Plasmodium, care produc malaria.

Prima descriere a infecţiilor post-splenectomie fatale a fost publicată în 1952, de King şi Schumaker.3 Boala poate debuta ca o afecţiune gripală minoră, care evoluează rapid, devenind o infecţie fulminantă.2 Apare, cel mai frecvent, în primii doi ani după splenectomie, însă poate surveni şi după câteva decenii.4 Nu i se cunoaşte incidenţa reală, dar rata anuală a celei estimate, în rândul pacienţilor care au avut splenectomie, este de 0,18-0,42%, riscul letal fiind de 5%. În principal, datorită lipsei studiilor sistematice, nu există decât foarte puţine date cu privire la morbiditate şi mortalitate.

Bisharat şi colab. au trecut în revistă toate cele 78 de studii publicate între anii 1966 şi 1996.5 Douăzeci şi opt dintre ele conţineau informaţii despre incidenţă, morbiditate, mortalitate şi efecte ale infecţiei, la nivelul diferitelor grupe de vârstă. Din 19 680 de pacienţi supuşi splenectomiei, 3,2% au făcut o infecţie invazivă, iar mortalitatea generală a fost de 1,4%. Intervalul mediu dintre splenectomie şi infecţie a fost de 22,6 luni. Incidenţa infecţiei a fost mai mare la bolnavii cu talasemie majoră (8.2%) şi siclemie (7,3%), faţă de cei cu trombocitopenie idiopatică (2,1%), ea fiind şi mai crescută la copiii cu talasemie majoră (11,6%) şi siclemie (8,9%), comparativ cu adulţii care aveau aceleaşi boli (7,4% şi, respectiv, 6,4%). Cele mai credibile date cu privire la incidenţă sunt, probabil, cele oferite de Schwartz şi colab., care au identificat, în perioada de urmărire, un risc de infecţie fulminantă de un caz la 500 de persoane.

Factorii de risc principali sunt: vârsta la care se efectuează splenectomia, copiii fiind cei mai expuşi; motivul splenectomiei; intervalul de timp de la splenectomie (majoritatea cazurilor apar în următorii doi ani).6 Credibilitatea studiilor cu privire la incidenţă a fost pusă sub semnul întrebării de precizia statistică limitată, de grupurile de studiu, care erau prea mici faţă de variaţiile ample în ceea ce priveşte vârsta pacienţilor studiaţi, şi de heterogenitatea din patologia subiacentă care a determinat splenectomia şi indicaţiile pentru efectuarea intervenţiei. Recomandările publicate de British Committee for Standards in Haematology (Comitetul Britanic pentru Standarde în Hematologie) au subliniat faptul că, după splenectomie, cele mai multe infecţii pot fi evitate prin măsuri ce includ: administrarea, la momentul optim, a unei imunizări adecvate pacientului; aplicarea profilaxiei cu antibiotice; educaţia pacienţilor şi tratamentul prompt al infecţiilor.7 Îndrumările menţionate au fost actualizate,8 iar în prezent se recomandă vaccinarea cu cel puţin două săptămâni înaintea splenectomiei sau, măcar, cât mai precoce după splenectomia de urgenţă - de exemplu, după accident.

Vaccinurile trebuie să le includă pe cele contra infecţiilor pneumococice, cu rapeluri la fiecare cinci sau zece ani, în concordanţă cu nivelurile titrurilor de anticorpi, şi pe cele pentru H. influenzae tip B, împotriva căruia cei mai mulţi copii din Regatul Unit au şi fost vaccinaţi: nu se cunoaşte efectul reimunizării împotriva respectivului patogen. Îndrumările anterioare nu includeau vaccinarea meningococică,7 dar cele revizuite recomandă, în cazul bolnavilor neimunizaţi, vaccinul conjugat pentru meningococul de serogrup C.8 Pacienţilor li se va administra şi vaccinarea anuală contra gripei. În ciuda recomandărilor, un audit recent, efectuat în Scoţia, a arătat că practicarea imunizării la pacienţii splenectomizaţi varia considerabil, doar 13% dintre ei primind toate cele trei vaccinuri înainte de splenectomia electivă.9 Încă nu au fost clarificate rolul şi eficacitatea profilaxiei antibacteriene, care nu este recomandată de toate ţările. Unele studii arată că pacienţii pot să nu adere la profilaxie dar, în absenţa unor dovezi sistematice care să infirme categoric o astfel de abordare, autoritatea medicală britanică de resort recomandă, pe toată durata vieţii, profilaxia cu fenoximetilpenicilină orală (sau eritromicină, pentru persoanele alergice la penicilină). Pacienţii care au făcut infecţii, în ciuda vaccinării şi a profilaxiei antibiotice, trebuie să fie internaţi în spital pentru a urma un tratament cu antibiotice de spectru larg, administrate sistemic. Ei pot avea şi o rezervă de antibiotice acasă, urmând ca, dacă fac o afecţiune febrilă, să treacă de la dozele profilactice la cele de tratament. Este un aspect deosebit de important pentru cei care nu iau sau nu vor să accepte profilaxia - o categorie de pacienţi cărora doctorii ar trebui să le acorde mai multă atenţie, informându-i asupra riscurilor şi pericolelor infecţiei.

Pacienţii trebuie să cunoască atât natura infecţiei fulminante post-splenectomie şi probabilitatea producerii ei cât şi faptul că este obligatoriu să discute cu medicul dacă se îmbolnăvesc şi fac febră. Auditul realizat de Kyaw şi colab. a arătat că numai jumătate dintre pacienţi primesc informaţii despre profilaxia cu antibiotice.9 Fiecare bolnav are obligaţia să poarte în permanenţă asupra sa atât o scrisoare medicală sau un document în care se oferă date despre splenectomie cât şi o brăţară ori un colier care să le ateste statutul. Fişa medicală din spital şi din ambulator va specifica foarte clar faptul că pacientul a fost supus splenectomiei. Medicii de familie, care pot fi responsabili de imunizarea completă a pacienţilor, ar trebui să ştie ce vaccinuri au făcut respectivii bolnavi.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Preventing severe infection after splenectomy
Patients should know the risks, be immunised, and take prophylactic antibiotics

BMJ 2005;331:417-8

Department of Haematology, St Bartholomew's and the Royal London School of Medicine and Dentistry, London El IBB
Adrian Newland
professormailto:a.c.newland@qmul.ac.uk

Department of Haematology, St Bartholomew's and the Royal London School of Medicine and Dentistry, London El IBB
Drew Provan
senior lecturer

Journal of Infectious Disease, The Brae, Dunmow, Essex CM6 1HU
Steven Myint
editor in chief

Bibliografie

1 Deodhar HA, Marshall RJ, Barnes JN. Increased risk of sepsis after splenectomy. BMJ 1993;307:1408-9.

2 Cullingford GL, Watkins DN, Watts AD, Mallon DF. Severe late postsplenectomy infection. Br J Surg 1991;78:716-21.

3 King H, Shumacker HB Jr. Splenic studies. I. Susceptibility to infection after splenectomy performed in infancy. Ann Surg 1952;136:239-42.

4 Evans DI. Postsplenectomy sepsis 10 years or more after operation. J Clin Pathol 1985;38:309-11.

5 Bisharat N, Omari H, Lavi I, Raz R. Risk of infection and death among post-splenectomy patients. J Infect 2001;43:182-6.

6 Schwartz PE, Sterioff S, Mucha P, Melton LJ 3rd, Offord KP. Postsplenectomy sepsis and mortality in adults. JAMA 1982;248:2279-83.

7 Guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen.Working Party of the British Committee for Standards in Haematology Clinical Haematology Task Force. BMJ 1996;312:430-4.

8 Davies JM, Barnes R, Milligan D. Update of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen. Clin Med 2002;2:440-3.

9 Kyaw MH, Holmes EM, Chalmers J, Jones IG, Campbell H. A survey of vaccine coverage and antibiotic prophylaxis in splenectomised patients in Scotland. J Clin Pathol 2002;55:472-4.

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Genoveva Matei
Autor: