Participanţii la cercetare

Este justificată îngrijorarea pe care le-o provoacă pacienţilor riscul de-a fi sacrificaţi pentru studiile statistice ale căror rezultate nu pot fi aplicate în practica clinică. Într-un studiu recent, realizat în SUA, jumătate din cei chestionaţi au considerat că participanţii la cercetări sunt "cobai."

Ei au apreciat că ţintele altruiste, de genul "contribuţie la progresul ştiinţei", sunt mult mai uşor de realizat decât beneficiile personale, precum "obţinerea celui mai eficient tratament" sau "accesul la cel mai bun medic."1 În acelaşi timp, mulţi clinicieni se tem că impunerea unor condiţii riguroase de studiu pentru pacienţii atent selectaţi, în special în unităţile de îngrijire terţiară, generează rezultate ce nu pot fi generalizate în practica clinică de rutină.2

Pentru majoritatea subiecţilor, respectivele temeri erau generate şi perpetuate de analizarea studiilor individuale sau a colecţiilor acestora, foarte riguros selectate. Relatarea frecventă şi intens mediatizată a abuzurilor asupra participanţilor la cercetări îi determină pe unii să se întrebe dacă studiile statistice le aduc subiecţilor daune sau beneficii. Tot aşa, reprezentarea nerealistă a anumitor grupuri într-un studiu (de exemplu femei, bătrâni şi persoane ce prezintă comorbidităţi) pune sub semnul îndoielii posibilitatea generalizării rezultatelor cercetărilor, drept reper în orientarea îngrijirii respectivelor categorii de pacienţi. În fine, modalităţile prin care studiile explicative controlează îndeaproape administrarea tratamentului şi respectarea lui de către subiecţi nu se aplică în mod curent în practica clinică, aşa că e firesc scepticismul cu care e privită posibilitatea obţinerii, fie şi numai pentru pacienţii cu caracteristici identice, a unor rezultate similare celor la care s-a ajuns în condiţii de cercetare.

Cazurile individuale şi sintezele sistematice foarte selective nu pot lămuri astfel de dileme serioase. În fiecare an sunt publicate peste 20 000 de studii. Dacă 999 din fiecare 1 000 de studii şi-ar proteja riguros participanţii, tot s-ar produce două scandaluri în fiecare lună, adică mai mult decât suficient pentru a întări atitudinea critică a mass-mediei şi îngrijorarea publicului. În mod similar, faptul că un anumit sugbrup de pacienţi este reprezentat nerealist într-un studiu nu înseamnă că rezultatele obţinute nu i se aplică. În sfârşit, afirmaţia că un tratament care-şi dovedeşte eficienţa în cadrul unui studiu cu un control riguros nu va funcţiona în practica de rutină merită să fie susţinută de o teorie ceva mai serioasă decât o anecdotă sau o opinie.

Analizele sistematice recente oferă dovezi valoroase, concludente, menite a clarifica aspectele menţionate. Un grup de cercetători a extins scopul unei analize mai vechi, realizând o sinteză sistematică a literaturii.3 Ei au găsit 11 articole în care rezultatele clinice ale pacienţilor erau comparate direct cu cele ale subiecţilor eligibili, dar neselectaţi pentru studiu.4 Participanţii au avut rezultate mai bune în nouă din cele 11 studii, iar în şase dintre ele, diferenţele dintre rezultate au fost suficient de mari pentru a se atinge semnificaţia statistică. Celelalte două studii nu au găsit nici o dovadă a existenţei vreunui efect al participării la studiu, aşa că autorii au conchis următoarele: "Atâta vreme cât dovezile nu sunt foarte concludente, este mai probabil ca studiile clinice să aibă mai degrabă un efect pozitiv decât unul negativ asupra evoluţiei pacienţilor." Ei au fost foarte precauţi în privinţa atribuirii "avantajelor studiului" unor cauze specifice, dar au sugerat că printre ele ar putea fi incluse pregătirea mai bună a clinicienilor, eficienţa tratamentelor şi utilizarea optimă a protocoalelor terapeutice.4 O a treia sinteză, condusă de un grup din Boston, a fost imprecisă.5 În sintezele sistematice la care am facut referire, participanţii şi pacienţii neincluşi în studiu nu au primit acelaşi tratament. De aceea, deşi oferă dovezi importante în sprijinul elucidării dilemei referitoare la efectul benefic sau nociv al studiilor statistice asupra participanţilor, analizele sistematice nu reuşesc să ne lămurească dacă efectele terapeutice obţinute în cadrul studiilor pot fi generalizate şi la pacienţii neînrolaţi în astfel de experimente.

Cercetătorii au prezentat, în BMJ, modalităţile de utilizare a şapte strategii de căutare pentru identificarea a 55 de studii care au comparat rezultatele obţinute de pacienţii selectaţi şi de cei neparticipanţi, care au primit aceleaşi tratamente experimentale şi de control.6, 7 Deşi au găsit, uneori, diferenţe statistice semnificative între evoluţii (10 în favoarea pacienţilor incluşi şi patru în favoarea celor din afara studiilor), intervalul de încredere 95% al efectului relativ general al aceluiaşi tratament a exclus o diferenţă importantă. Astfel, deşi rezultatele comparaţiilor individuale sunt imprevizibile, această analiză sistematică aduce dovezi importante, argumentate pentru prima dată, despre efectele aceluiaşi tratament dat în cadrul şi în afara unui studiu controlat. Este improbabil ca pacienţii incluşi în respectivele cercetări să fi avut vreun prejudiciu de pe urma participării. Evoluţia lor sub tratament pare să fie generalizabilă la pacienţii cu aceleaşi caracteristici, din afara studiilor, care primesc o terapie identică.

Extrapolările rezultatelor studiilor clinice la pacienţii individuali au devenit o deprindere clinică de bază şi apar noi dovezi care le susţin baza ştiinţifică şi le justifică.

Conflict de interese: Pe lângă cele care se găsesc la adresa http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/ full/324/7336/539/DC1, DS a susţinut-o pe Gunn Elisabeth Vist şi pe colegii ei să realizeze o analiză sistematică pentru a vedea dacă studiile aduc mai multe benefiicii decât daune participanţilor; ei au decis să-şi desfăşoare propriul studiu.

Participants in research
Neither guinea pings nor sacrificial lambs, but pointers to better health care

BMJ 2005;330:1164

Trout Research and Education Centre at Irish Lake, RR 1, Markdale, ON, Canada NOC 1H0
David L Sackett
director mailto:sackett@bmts.com

Mulţumiri lui Mike Clarke, Brian Haynes şi lui Iain Chalmers, pentru sugestii.

Bibliografie

1 Harris Interactive. News Room. Public awareness of clinical trials increases: new survey suggests those conducting trials are doing a better job of informing potential participants of opportunities. 11 June 2004. www.harrisinteractive.com/news/allnewsbydate.asp?NewsID = 812 (accessed 12 May 2005).

2 Wei L, Ebrahim S, Bartlett C, Davey PG, Sullivan FM, MacDonald TM. Statin use in the secondary prevention of coronary heart disease in primary care: cohort study and comparison of inclusion and outcome with patients in randomised trials. BMJ 2005;330:821.

3 Stiller CA. Centralised treatment, entry to trials, and survival. Br J Cancer 1994;70:352-62.

4 Braunholtz DA, Edwards SJL, Lilford RJ. Are randomised clinical trials good for us (in the short term)? Evidence for a "trial effect." J Clin Epid 2001;54:217-24.

5 Peppercorn JM, Weeks JC, Cook ECF, Joffe S. Comparison of outcomes in cancer patients treated within and outside clinical trials: conceptual framework and structured review. Lancet 2004;363:263-70.

6 Vist GE, Hagen KB, Devereaux PJ, Bryant D, Kristoffersen DT, Oxman AD. Systematic review to determine whether participation in a trial influences outcome. BMJ 2005;330:1175-9.

7 Vist GE, Hagen KB, Devereaux P, Bryant D, Kristoffersen DT, Oxman AD. Outcomes of patients who participate in randomised controlled trials compared to similar patients receiving similar interventions who do not participate. Cochrane Library 2005. Issue 2, 2005. Chichester: John Wiley.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Raluca Mihăescu
Autor: