Pandemia gripală şi gripa aviară

Douglas Fleming este doctor generalist în cadrul unui cabinet medical dintr-o suburbie a oraşului Birmingham. Prezentul articol încearcă să elucideze care ar fi soluţiile clinice în cazul unei posibile pandemii gripale, inclusiv cu virusul gripei aviare

Termenul de pandemie este utilizat pentru descrierea unei boli care prezintă, aproximativ în acelaşi timp, la nivel mondial, un caracter epidemic. Celelalte criterii de definire a unei pandemii se referă la virusul responsabil. O pandemie izbucneşte atunci când apare un virus complet nou - un virus ce prezintă modificări mai radicale (shift antigenic) decât cele ce apar permanent la virusurile gripale (drift antigenic) şi care determină, în general, forme mult mai severe de boală. În Marea Britanie se înregistrează, pe timp de iarnă, cazuri de gripă care, însă, nu sunt pandemice, întrucât nu sunt prezente simultan în toate ţările şi nici nu sunt determinate de un virus nou.


Căi de transmitere


Nu toate virusurile gripale au aceleaşi caracteristici de transmitere. Cel care induce gripa aviară la păsări are o cale de transmitere feco-orală. Se consideră că oamenii care au contractat respectiva afecţiune au venit în contact cu păsări contaminate, fie pe cale aeriană sau prin fecale, fie în timpul prelucrării alimentelor. Temerile legate de virusul gripei aviare H5N1 sunt generate de trei motive: a produs infecţii la oameni, in-ducând forme severe de boală; în viitor, driftul antigenic poate creşte probabilitatea diseminării la şi între oameni; shiftul antigenic (o modificare la nivelul nucleului virusului, apărută ca urmare a infecţiei simultane, cu diferite tulpini de virus, în cadrul aceleiaşi specii) poate determina apariţia unui virus transmisibil în rândul oamenilor, cu abilitatea de-a iniţia un nou tip de infecţie cu virusul gripal şi o serie de epidemii anuale.

Oamenii se infectează cu gripă, de obicei, prin inhalarea virusului sau prin contactul direct cu secreţii respiratorii ale persoanelor infectate. Potenţialul de a infecta alţi semeni se menţine atât timp cât virusul este eliminat prin tractul respirator. Eliminarea virusului are loc, la adulţii sănătoşi, cu o zi înainte de instalarea simptomelor şi continuă alte cinci zile; la copii, perioada respectivă se prelungeşte cu încă două zile, iar la persoanele imunocompromise, cu un interval de timp şi mai îndelungat.


Gripa aviară


Virusurile gripale pot afecta multe specii, inclusiv caii, balenele, focile, porcii şi păsările (în special raţele şi păsările sălbatice). Virusul, cunoscut, în prezent, sub denumirea de virusul gripei aviare (deoarece a determinat epidemii în rândul păsărilor sălbatice şi de curte, în China şi în sud-estul Asiei), este catalogat drept H5N1, deşi există şi alte virusuri care pot determina epidemii gripale la păsări şi care au generat numeroase decese. În SUA a fost înregistrată, în 1983, o epidemie provocată, la păsări, de virusul H5N2; au decedat 13 milioane de păsări, fie datorită infecţiei, fie ca urmare a măsurilor instituite pentru menţinerea controlul acesteia.



Gripa aviară la oameni


Infecţia cu virusul aviar H5N1 la oameni a fost descrisă, pentru prima dată, în Hong Kong, în 1997: au fost afectate 18 persoane, dintre care şase au decedat. Una dintre trăsăturile comune a reprezentat-o proximitatea contactului cu păsările de curte, dar nu s-au înregistrat dovezi ale diseminării interumane. Au continuat să apară noi cazuri, determinate de diferite virusuri aviare (inclusiv tulpinile H5 şi H7); ele au avut, în general, o localizare grupată, dar nu exclusiv în Asia de Sud-Est: şi la îngrijitorii de păsări olandezi s-a semnalat o infecţie cu tulpina H7N7, care a provocat moartea unui chirurg veterinar.

Până în prezent, episoadele au apărut la persoanele sau în comunităţile care au venit în contact strâns cu păsările de curte şi este indubitabil faptul că nici unul dintre ele nu a fost o consecinţă a transmiterii interumane. În cazul infecţiilor umane, simptomatologia nu a fost doar respiratorie.

Cum ar trebui să perceapă medicii generalişti pericolul izbucnirii unei pandemii?

Este important ca medicii generalişti să ia în serios pericolul declanşării unei pandemii gripale. Toţi doctorii din Marea Britanie trebuie să cunoască planul de acţiune în caz de pandemie gripală, publicat de Departamentul de Sănătate.1 Planul conţine măsuri de creştere a capacităţii de îngrijire primară, dar probabil că, în condiţiile izbucnirii unei pandemii, sectorul de medicină generală va avea responsabilitatea majoră cu privire la managementul bolilor apărute la nivelul comunităţii şi este nerealist să ne gândim că doctorii respectivi ar putea controla situaţia doar în timpul orelor obişnuite de consultaţii. În anii 1919, 1957 şi 1969 au izbucnit pandemii însoţite de forme severe de boală; ele au exercitat, fără îndoială, o presiune considerabilă asupra serviciilor sanitare, ceea ce nu a afectat, însă, la nivel naţional, fluxul normal al activităţilor.

Este necesar ca personalul medical şi nemedical să aibă întruniri oficiale, care să evalueze implicaţiile asupra activităţii curente a cabinetelor medicale. În cadrul lor ar trebui să fie întocmite procese verbale care să permită fiecărui cabinet să pregătească un plan oficial de acţiune în caz de pandemie. Este recomandabil să aveţi în vedere modalităţile de consiliere a pacienţilor, de identificare a celor expuşi la risc, de a face faţă solicitărilor şi de-a asigura fluenţa serviciilor de îngrijire medicală curentă.

Eşantion de întrebări

Vă prezentăm un mic eşantion din întrebările ce pot fi găsite la sfârşitul acestui modul. Pentru a vedea toate întrebările şi a da răspunsurile, accesaţi site-ul www.bmjlearning.com/ şi căutaţi cuvintele "influenza pandemics: bird flu" (pandemie gripală: gripa aviară)
 

1. Care dintre următoarele enunţuri despre gripa aviară este adevărat?
a. Tulpina H5N1 a gripei aviare este un virus gripal pandemic
b. Oamenii nu pot fi infectaţi de virusurile gripei aviare
c. Gripa aviară nu se răspândeşte interuman
d. Gripa aviară s-a răspândit în toată zona de sud-est a Asiei

2. Care dintre următoarele enunţuri despre planul de acţiune în caz de pandemie este adevărat?
a. În majoritatea ţărilor, planul de acţiune în caz de pandemie pune accent pe vaccinarea persoanelor cu risc crescut
b. Planul de acţiune nu poate fi iniţiat până când nu se identifică o tulpină a unui virus pandemic
c. În Marea Britanie, Departamentul de Sănătate a publicat un plan de acţiune în caz de pandemie
d. Planul de acţiune în caz de pandemie se bazează doar pe utilizarea medicamentelor antivirale

3. Care dintre următoarele enunţuri, legate de aspectele comerciale ale producerii vaccinului împotriva gripei pandemice, este corect?
a. Oferă un potenţial considerabil pentru producătorii industriali
b. Prezintă numeroase dificultăţi legate de testarea noilor vaccinuri
c. Sunt luate în considerare de către producătorii de vaccinuri împotriva virusurilor pandemice
d. Nu pot fi luate în calcul înainte de izbucnirea propriu-zisă a pandemiei

4. În cât timp după vaccinarea antigripală creşte nivelul anticorpilor?
a. 3-6 zile
b. 7-13 zile
b. 14-21 zile
d. 21-27 zile


Consilierea pacienţilor


Veţi avea responsabilitatea, alături de colectivul din care faceţi parte, de-a oferi informaţii corecte unei populaţii cuprinse de spaimă şi anxietate, ceea ce va presupune, mai degrabă, minimalizarea foarte probabilei publicităţi exagerate, nu alimentarea ei.

O pandemie riscă să afecteze mai mulţi membrii ai unei familii. Puteţi să vă valorificaţi experienţa dobândită cu ocazia primului caz de îmbolnăvire informând întreaga familie cu privire la conduita ce trebuie adoptată şi la simptomele ce prezintă risc. Poate că sfaturile pe care le acordaţi, astăzi, tânărului pacient de 30 de ani nu vor fi, însă, adecvate şi pentru fiul său, în vârstă de trei luni, următoarea victimă posibilă.

Felul în care mass-media a relatat evenimentele din timpul pandemiei din 1918, incidenţa actuală a cazurilor severe de sindrom de detresă respiratorie (SARS), apariţia cazurilor de gripă aviară şi impactul presiunilor generate de gripă în acest mileniu demonstrează reacţia publică la problemele de sănătate: unele persoane nu vor accepta principiile priorităţii şi raţionalizării, iar medicii generalişti vor fi nevoiţi să-şi susţină ferm poziţia.

Simptome şi complicaţii ale gripei*

Simptome tipice (durează aproximativ cinci-şapte zile)
1. Care dintre următoarele enunţuri despre gripa aviară este adevărat?
· Tuse seacă
· Mialgii
· Dureri în gât
· Creşterea temperaturii (nu întotdeauna prezentă la persoanele vârstnice)
· Cefalee
· Slăbiciune şi oboseală
 

Complicaţii tipice
· Otită medie
· Pneumonie primară gripală
· Bronşită şi pneumonie secundare bacteriene
· Encefalită (cazuri rare)
· Agravarea sau decompensarea unor afecţiuni preexistente, precum insuficienţa cardiacă şi diabetul zaharat

*Timpul scurs între expunerea la virusul gripal şi instalarea simptomelor este, de obicei, de două zile, dar poate varia între două şi cinci zile.

Identificarea populaţiei ţintă


Medicii generalişti din Marea Britanie sunt obligaţi să aplice politicile stabilite de Departamentul de Sănătate. Chiar dacă vor fi disponibile şi măsuri publicitare corespunzătoare pe plan naţional, trebuie să aveţi în vedere modalităţile optime de a contacta populaţia ţintă pentru vaccinare (în funcţie de disponibilitatea vaccinurilor).

Se impune să verificaţi dacă aveţi proceduri de înregistrare care să identifice corect pacienţii la risc. Aţi întocmit astfel de liste? Au fost ele fiabile şi cuprinzătoare? Este necesar să discutaţi şi cu persoanele care se simt ofensate de excluderea lor din cadrul unui grup de prioritate.

Obiectiv didactic: Exemplul 1

Sfătuiţi un bărbat în vârstă de 70 de ani să se vaccineze antigripal, iar el vă răspunde că şi anul trecut s-a vaccinat şi tot a făcut gripă. Ce ar trebui să-i spuneţi ?

Este probabil ca pacientul să nu fi făcut gripă; în fiecare iarnă există mulţi agenţi patogeni respiratori, iar vaccinarea antigripală nu previne infecţia cu alte virusuri respiratorii. Vaccinarea nu previne fiecare episod gripal, dar reduce complicaţiile şi mortalitatea. De aceea ar trebui să-l convingeţi să se vaccineze.

Capacitatea de a răspunde solicitărilor


Trebuie să vă gândiţi cum veţi face faţă creşterii solicitărilor, în special la domiciliu şi în afara orelor de program. Veţi reuşi, oare, să învăţaţi din experienţa consultaţiilor telefonice şi să vă gândiţi la modalităţile în care le puteţi folosi eficient? E posibil să lucraţi cu un personal incomplet. Puteţi să simulaţi situaţia şi să vă testaţi capacitatea de-a face faţă în cazul unei pandemii reale?


Infecţia gripală se asociază cu febră ridicată, iar convulsiile febrile pot mima simptomatologia de meningită. Gripa se răspândeşte rapid, aşa că ar fi preferabil să izolăm pacienţii în afara spitalului, dar putem realiza acest lucru în siguranţă? Paturile din spital vor fi foarte solicitate.

În ultimii ani, în practica medicală se foloseşte triajul care, de obicei, implică asistentele medicale. Tehnica triajului nu se învaţă peste noapte. Trebuie să pregătiţi o parte a personalului în vederea selectării pacienţilor care au nevoie de consultul unui medic. În timpul unei pandemii severe este probabil ca asistentele să fie implicate în managementul bolii şi să aibă la dispoziţie foarte puţin timp pentru efectuarea triajului.

Obiectiv didactic: Exemplul 2

O femeie în vârstă de 69 de ani vine la consultaţie în luna decembrie. A uitat să se vaccineze antigripal, iar acum există o creştere a cazurilor de gripă. Ce sfat îi daţi?

Se mai poate vaccina dacă mai sunt disponibile vaccinuri. După imunizare, însă, nivelul de anticorpi creşte în decurs de 7-13 zile. Dacă în ultimele 48 de ore a fost expusă la virusul gripal, ar trebui să-i administraţi oseltamivir, pentru a preveni apariţia gripei.

Asigurarea fluxului normal al serviciilor de îngrijiri curente


Pentru a împiedica răspândirea infecţiei, în caz de pandemie severă, este posibilă închiderea şcolilor şi a altor locuri aglomerate. Centrele medicale pot deveni surse de contaminare a oamenilor cu virusul gripal. Cum veţi asigura îngrijirea medicală a pacienţilor cu afecţiuni cronice care au nevoie de medicaţia lor curentă? Dar ce se va întâmpla cu cei care necesită consult medical pentru alte afecţiuni? Cât de multe cazuri veţi putea rezolva telefonic?


Aspecte comerciale şi etice


Produsele sunt sintetizate şi vândute în funcţie de utilitate şi de preţ, conform aprecierilor consumatorilor. Şi industria farmaceutică se încadrează într-o astfel de reţea. Sunt elaborate medicamente şi vaccinuri noi, la care se ţine cont de cererea de cumpărare şi de potenţialul profit. Sunt analizate protocoalele de fabricare; produsele sunt testate, acreditate şi lansate pe piaţă; capacitatea de producţie este adaptată în funcţie de cererea de cumpărare.


În fiecare proces de fabricare se pot înregistra succese şi eşecuri. Pericolul declanşării unei pandemii schimbă, însă, perspectiva asupra principiilor comerciale familiare.

De obicei, sunt acreditate medicamente sau vaccinuri noi pentru grupele de vârstă pentru care au fost testate. În caz de pandemie, oportunitatea testării unui nou vaccin va fi limitată şi, cu siguranţă, imposibilă pentru persoanele expuse la riscuri mai mari (de exemplu, copiii). Apare, astfel, o dilemă în privinţa stabilirii indicaţiilor adecvate ale vaccinurilor şi medicamentelor antivirale. Folosirea unui vaccin în "zone neexplorate" generează temerea apariţiei unui litigiu, ceea ce-l poate determina pe producător să solicite asigurări guvernamentale cu privire la responsabilitatea produsului.

Obiectiv didactic: Exemplul 3

O femeie în vârstă de 76 de ani vă spune că s-a vaccinat în urmă cu doi ani şi că a făcut gripă după imunizare. Nu vrea să se mai vaccineze niciodată. Ce o sfătuiţi?

Vaccinul antigripal nu poate provoca gripă, întrucât este un preparat inactivat. Simptomele gripale sunt datorate distrugerilor provocate de virusul care se replică. Un vaccin inactivat nu conţine nici un virus viu, deci replicarea este imposibilă. E posibil, însă, ca pacienta să fi contactat gripa înainte de apariţia răspunsului imun postvaccinare. Intervalul de timp între vaccinare şi protejarea eficientă este de aproximativ două săptămâni. De aceea, momentul optim pentru vaccinare este la începutul sezonului gripal.

Producerea de vaccinuri


Un vaccin corespunzător nu are cum să fie fabricat înainte de apariţia virusului care să poată fi replicat în cantităţi suficient de mari pentru producerea vaccinului. Experimentele cu posibili agenţi patogeni puternici se desfăşoară doar în condiţii de laborator de înaltă securitate, disponibile pe o scară foarte limitată. Chiar dacă s-ar remarca beneficii ale realizării unui vaccin împotriva virusului H5, există şanse reduse ca respectivul preparat să corespundă unei tulpini pandemice reale şi, oricum, nici un producător n-ar fi tentat să-şi asume cheltuilelile aferente fabricării unui vaccin pe scară largă (ceea ce ar impune utilizarea dotărilor folosite în procesul tehnologic uzual de sinteză a vaccinurilor antigripale)


Chiar dacă ar exista asigurări substanţiale în privinţa capacităţii protectoare împotriva tuturor virusurilor H5, riscul comercial ar fi considerabil: e posibil ca un virus H5 să nu determine niciodată o pandemie şi să nu existe nicicând vreo piaţă pentru desfacerea vaccinului. Etapele de elaborare, producere, testare şi, în final, de obţinere a licenţei de fabricare a unui vaccin corespunzător durează, de regulă, minimum şase luni. În mod normal, un vaccin nou este supus, înainte de avizare, unor studii controlate amănunţite, dar e posibil ca această etapă să fie scurtată în cazul declanşării unei pandemii.

În prezent sunt produse cantităţi limitate de vaccin împotriva virusului aviar existent, H5N1; ele sunt utilizate pentru stabilirea unor scheme de tratament şi pentru studierea răspunsului imun. Este luată în considerare şi posibilitatea ca, în situaţii speciale, vaccinul generic H5 să fie administrat anumitor persoane.

Obiectiv didactic: Exemplul 4

Un bărbat în vârstă de 66 de ani, cu antecedente de accident vascular cerebral (AVC), a citit că vaccinul antigripal poate provoca tulburări neurologice. Ce-ar trebui să-l sfătuiţi?

Vaccinul antigripal nu provoacă AVC.

Este posibil să fi citit despre sindromul Guillain-Barré, dar acesta apare extrem de rar, cam un caz la un milion de persoane vaccinate. Antecedentele personale de sindrom Guillain-Barré nu mai reprezintă o contraindicaţie a vaccinării. Sarcina nu contraindică vaccinarea. Hipersensibilitatea reală la ouă reprezintă o contraindicaţie, întrucât vaccinurile sunt realizate din materialul viral dezvoltat pe ouă de găină.

Medicamente antivirale


Medicamentele antivirale împotriva gripei nu prea au fost folosite în Europa, iar capacitatea de fabricare a lor a fost adaptată corespunzător, pentru uz curent, nu pentru situaţii excepţionale. Producătorii nu pot face faţă unei creşteri a comenzilor fără o avertizare prealabilă. Dacă vor fi necesare pentru controlul pandemiei, medicamentele în speţă ar trebui să fie fabricate (şi vândute) cu mai mult timp înainte.


Iată de ce, numeroase guverne europene (inclusiv cel al Marii Britanii, care a solicitat 14 milioane de doze terapeutice) au făcut comenzi pentru asigurarea unor stocuri din respectivele preparate, pe care le vor cumpăra indiferent dacă va apărea sau nu o pandemie. Medicamentele pot fi folosite şi în situaţiile în care doctorii au cunoştinţe limitate despre utilizarea lor optimă (care contrazic condiţiile de folosire impuse de studiile clinice). În plus, nu este clar cât de utile ar fi ele în cazul unui virus complet nou sau cât de mare ar fi riscul apariţiei rezistenţei.

Medicamentele antivirale de tipul inhibitorilor de neuraminidază sunt acreditate pentru profilaxia grupurilor cu risc mare (conform recomandărilor formulate de National Institute for Health and Clinical Excellence - Institutul Naţional pentru Sănătate şi Excelenţă Clinică). Prescrierea profilactică în caz de pandemie poate reprezenta, însă, o modalitate extravagantă de exploatare a unor resurse limitate. Ea poate fi justificată doar dacă există premise clare ale producerii iminente a unui vaccin. S-ar putea să fie preferabil să iniţiem cât mai devreme tratamentul decât să oferim profilaxia, deoarece stimulul declanşării unei infecţii va iniţia un răspuns imun.

Idei principale

Este rândul cabinetelor de medicină generală să elaboreze planuri de acţiune pentru gestionarea unei pandemii

Angajaţi în asemenea discuţii întreaga dumneavoastră echipă

Sunt esenţiale cunoaşterea planului naţional de acţiune şi cooperarea în cadrul acestuia

Fiţi pregătiţi pentru managementul unei boli ce necesită stabilirea unor grupe prioritare pentru tratament

Îmbunătăţiţi-vă capacitatea de-a acorda sfaturi prin telefon

Obţineţi şi furnizaţi informaţii exacte: nu vă lăsaţi influenţaţi de mediatizarea exagerată

Rezerve insuficiente


Vaccinurile şi medicamentele vor fi produse doar în anumite fabrici. În eventualitatea unei pandemii severe, ţara afectată îşi poate suspenda practicile comerciale uzuale. Guvernele vor fi tentate să reducă exportul de medicamente cu livrare pe termen scurt şi e posibil ca în anumite state să nu fie disponibili nici producători locali, nici agenţi terapeutici ori vaccinuri. Există, cu certitudine, o dilemă etică la nivelul conflictelor de interese ale ţărilor care au şi, respectiv, care nu au capacitate de producţie. Ea există şi în privinţa populaţiei statelor ale căror resurse nu sunt alocate corespunzător achiziţionării de vaccinuri şi medicamente.

Dacă în următoarele 12 luni ar izbucni o pandemie, rezerva de preparate antivirale ar fi limitată şi ar trebui să se acorde prioritate persoanelor cu risc mare; grupurile de risc pot să difere de cele asociate, în mod convenţional, cu programele curente de vaccinare anuală. Cel mai important grup care trebuie protejat este reprezentat de angajaţii sistemelor sanitare şi de cei care asigură serviciile esenţiale. Formele severe de boală la copii pot conduce la redefinirea conceptului de risc.

Prezentul articol se bazează pe un modul disponibil pe site-ul BMJ Learning (www.bmjlearning.com).
Accesul la site este gratuit, dar trebuie să vă înregistraţi.

Autorul este directorul Birmingham Research Unit (Departamentul de Cercetare din Birmingham) din cadrul Royal College of General Practitioners (Colegiul Regal al Medicilor Generalişti). Este finanţat de Departamentul de Sănătate şi este preocupat, în special, de monitorizarea curentă a afecţiunilor comune care sunt înregistrate la nivelul sitemului de îngrijire primară. Conţinutul şi opiniile exprimate în articol aparţin exclusiv autorului.

Conflict de interese: Autorul a acordat consultanţă mai multor companii farmaceutice implicate în fabricarea de medicamente şi vaccinuri antigripale.

Influenza pandemics and avian flu

BMJ 2005;331:1066-9

Birmingham
Douglas Fleming
general practitionermailto:dfleming@rcgpbhamresunit.nhs.uk

Bibliografie

1 Department of Health. UK health departments' influenza pandemic contingency plan. London: DoH, 2005 (October). (http://www.dh.gov.uk,%20search%20with%20ref%204615/).

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Olguţa Iliescu
Autor: