Noi abordări diagnostice şi terapeutice ale migrenei

Organizaţia Mondială a Sănătăţii consideră că migrenele severe pot fi la fel de invalidante ca şi tetraplegia.1 Boala afectează 15% dintre adulţii din America de Nord şi Europa de Vest şi se pare că pacienţii ce prezintă o asemenea simptomatologie solicită cel mai frecvent consultul medical.

Prin tradiţie, în perioada de pregătire universitară se acordă puţin timp managementului cefaleei, dar cercetările în domeniu avansează rapid, cu precădere în direcţia dezvoltării unor noi tratamente şi a clarificării aspectelor neuroştiinţifice, ceea ce generează o stare de entuziasm cu care se pare că neurologia nu s-a mai confruntat până acum. Multe dintre realizările recente, pe care le voi evidenţia în continuare, sunt deosebit de importante pentru activitatea clinică, atât în privinţa diagnosticului cât şi a managementului. Cititorii care vor să afle mai multe detalii despre managementul durerilor de cap pot consulta literatura citată în caseta "Lecturi suplimentare".

Metode


Articolele şi informaţiile care au stat la baza redactării prezentei sinteze au fost selectate în funcţie de temele clinice rezultate din referirile la Headache Group (Grupul de Lucru pentru Cefalee) din cadrul Spitalului Naţional de Neurologie şi Neurochirurgie. Aşadar, pentru elaborarea lucrării de faţă am utilizat, în primul rând, datele clinice. Informaţiile au fost obţinute, parţial, şi din numeroasele lecturi despre cefalee, pe care le-am citit în calitate de editor (vezi caseta "Lecturi suplimentare") şi din revistele de specialitate, Cephalalgia şi Headache, consultate în ultimii 10 ani. Pe lângă sursele menţionate am apelat şi la PubMed, precum şi la informaţii obţinute de la cel mai recent congres organizat de International Headache Society (Societatea Internaţională de Cefalee) de la Kyoto (10-12 octombrie 2005). Unele aspecte ale prezentei sinteze au la bază materiale publicate recent.2

Idei principale

Cefaleea este o problemă clinică frecvent întâlnită şi invalidantă

Migrena este cea mai tipică formă de cefalee invalidantă pentru care este solicitat consultul medical

Cefaleea obişnuită, în tensiune, "biologic pură", constituie rareori un motiv de prezentare la doctor

Migrena este o tulburare neurologică în care există un proces senzorial anormal

Migrena poate fi, adesea, controlată prin combinarea tratamentului acut cu cel preventiv



Clasificarea cefaleei - îmbunătăţirea şi simplificarea diagnosticului migrenei

Criteriile de diagnostic formulate şi promulgate de International Headache Society, în 1988, au avut un rol crucial, ele oferind recomandări clare, acceptate pe scară largă. Migrena a fost definită ca un episod caracterizat prin mai multe aspecte clinice, astfel încât cel mai important instrument pentru clinician este stabilirea, cât mai detaliată, a anamnezei (caseta 1). A doua ediţie a clasificării internaţionale a cefaleei (ICHD-II)3 a fost îmbunătăţită sub aspectul stratificării migrenelor şi al clarificării unor aspecte importante cu privire la durerile de cap frecvente.

Caseta 1: Criteriile diagnostice simplificate ale migrenei (conform ICHD-II3)
Episoade repetate de migrenă, cu o durată de 4-72 ore şi care prezintă următoarele caracteristici:
A: Examen clinic normal
B: Nici o altă cauză plauzibilă pentru cefalee
C: Cel puţin două dintre:
     Durere unilaterală
     Durere pulsatilă
     Agravarea durerii la mişcare
     Intensitate moderată sau severă a durerii
D: Cel puţin una dintre:
     Greaţă sau vomă
     Fotofobie şi fonofobie



Migrena la copii


Clasificarea migrenei la copii a fost modificată prin includerea unor tipuri de cefalee cu mai puţine trăsături. Pare limpede faptul că afecţiunea este frecventă la copii, că atacurile durează mai puţin decât la adulţi şi că apar mai rar simptomele asociate, precum caracterul pulsatil, localizarea unilaterală, fotofobia sau fonofobia. Majoritatea persoanelor adulte care se prezintă la medic pentru cefalee primară invalidantă au, de fapt, migrenă.4 Din experienţa mea, migrena a fost cel mai frecvent motiv care a determinat îndrumarea, şi în cazul copiilor, către o clinică specializată. Cea mai importantă problemă clinică constă în diferenţierea tipurilor de cefalee cu un număr redus de trăsături caracteristice şi voi reveni mai jos asupra acestui aspect, întrucât principiile sunt generale.

Pe lângă abordarea directă a migrenei, o atenţie deosebită s-a acordat şi sindroamelor clinice periodice din copilărie - episoade ciclice de vomă, migrenă abdominală şi vertij paroxistic - care anunţau, atât de frecvent, apariţia migrenei în perioada de adolescenţă sau de adult. Este necesară evaluarea atentă a respectivelor sindroame, deşi pare destul de evidentă strânsa lor asociere cu migrena.


Cefaleea cronică zilnică


Cel mai controversat aspect al clasificării şi managementului cefaleei îl reprezintă, probabil, modalitatea de abordare a durerii de cap frecvente, cotidiene sau aproape zilnice (caseta 2). Aproape 5% din populaţia Americii de Nord şi a Europei de Vest prezintă cefalee de-a lungul a cel puţin 15 zile pe lună, timp de patru sau mai multe ore pe zi. Dacă includem durerile de cap cu o durată mai scurtă, atunci cefaleea cronică zilnică este doar un sindrom definit de frecvenţa cefaleei.5 Nu sunt incluse numai durerile de cap cu caracter de tensiune, nici exclusiv cele generate de medicaţia excesivă. Cefaleea cronică zilnică este, adesea, incorect etichetată drept migrenă transformată, denumire înlocuită, în prezent, cu cea de migrenă cronică, aceasta din urmă fiind o formă de cefalee cronică zilnică (caseta 3). Când medicului i se relatează un istoric de cefalee frecventă, este necesară identificarea tipului acesteia.

Aspecte importante pentru medicii generalişti

În activitatea clinică, medicii generalişti au de clarificat două aspecte importante: identificarea pacienţilor cu cefalee primară şi, respectiv, secundară; modalităţile de diferenţiere a migrenei de cefaleea comună.

Caseta 2: Clasificarea cefaleei cronice zilnice

Cefalee ≥ 15 zile pe lună, produsă prin diferite mecanisme, care poate fi complicată sau determinată de consumul exagerat de medicamente

Cefaleea primară

Durata > patru ore zilnic

 

  • Migrenă cronică - Denumire IHCD-II3 pentru migrena fără aură, cu o durată ≥ 15 zile pe lună. Migrena transformată este o noţiune mult mai frecvent utilizată în activitatea practică (în caseta 3 este prezentată o definiţie actuală)

  • Cefalee cronică în tensiune

  • Hemicranie continuă

  • Cefalee persistentă, zilnică, recentă - denumire IHCD-II,3 dar personal consider utilă o abordare mai generică6

Durata < patru ore zilnic
 

  • Cefalee cronică puternică - Pacienţii pot avea zilnic cefalee > patru ore, dar episoadele în sine au o durată < patru ore

  • Hemicranie cronică paroxistică

  • Episoade dureroase unilaterale, de scurtă durată, cu caracter de nevralgie, cu hiperemie conjunctivală şi lăcrimare (SUNCT

  • Cefalee hipoxică

Cefaleea secundară (lista nu este completă)
 

  • Post-traumatică - Prin leziuni la nivelul capului, iatrogen, post-infecţii

  • Inflamatorie - În arterita cu celule gigante, sarcoidoză, sindrom Behçet

  • Infecţii cronice ale sistemului nervos central

  • Cefalee post-consum medicamentos exagerat

Cefaleea secundară

În acest domeniu au apărut puţine noutăţi, dar există unele aspecte ce merită să fie trecute în revistă. Pentru identificarea unei cefaleei secundare, cel mai important lucru este să-i stabilim durata evoluţiei. Pacienţii cu debut recent necesită o monitorizare atentă, eventual investigaţii şi management rapid. În cazul celor care au o evoluţie îndelungată este nevoie, în primul rând, de timp şi răbdare. Trebuie acordată o atenţie deosebită anumitor caracteristici ale simptomatologiei:

  • Durere instalată brusc

  • Febră

  • Modificări semnificative ale caracterului şi duratei durerii

  • Redoarea cefei

  • Durere asociată cu acuze ale centrilor nervoşi superiori

  • Durere asociată cu tulburări neurologice (de pildă, mişcări bruşte sau slăbiciune)

  • Durere asociată cu sensibilitate locală, de exemplu, la nivelul arterei temporale.

Dacă, în cazul pacienţilor cu debut recent al cefaleei sau cu tulburări neurologice, nu este posibilă stabilirea unui diagnostic benign, va fi necesară efectuarea unor explorări imagistice - tomografie computerizată sau rezonanţă magnetică nucleară. La cei cu o evoluţie recidivantă a cefaleei - ce durează de cel puţin un an -, care întrunesc criteriile pentru migrenă (caseta 1) şi au un examen clinic normal, nu sunt identificate decât rareori modificări pozitive la explorările imagistice cerebrale (doar la aproximativ 1/1 000 de pacienţi). Sunt puţin frecvente cazurile în care o tumoră cerebrală determină cefalee, mai ales dacă aceasta este izolată şi are o evoluţie îndelungată.7 Intensitatea durerii este un marker slab al cefaleei secundare, cele mai severe şi invalidante dureri fiind întâlnite în forma primară.

Diferenţierea dintre migrenă şi cefaleea obişnuită, în tensiune

Există două aspecte prin care migrena poate fi diferenţiată de cefaleea obişnuită, în tensiune. În primul rând, migrena este, prin esenţă, o cefalee cu simptome asociate, pe când cefaleea comună este doar o durere de cap fără alte simptome. Micul compromis faţă de criteriile stabilite de International Headache Society face posibilă aplicarea unui test pragmatic ce determină, în general, obţinerea unor răspunsuri clinice utile. În al doilea rând, migrena prezintă trăsături biologice pe care cefaleea obişnuită nu le are, de exemplu, predispoziţia ereditară faţă de cefalee, la contactul cu diferiţi factori declanşatori (tabelul 1). Stabilirea existenţei unor antedecedente heredocolaterale de cefalee, în special de migrenă, şi identificarea factorilor citaţi mai-sus ajută la diferenţierea migrenei de cefaleea obişnuită. Amănuntele legate de susceptibilitatea pacientului la anumiţi declanşatori furnizează şi informaţii utile despre biologia acestuia şi permit stabilirea unei strategii de management ce vizează reducerea cefaleei prin modificări comportamentale specifice. Ar fi extrem de utilă testarea fiabilităţii unei asemenea abordări, în vederea stabilirii unei distincţii nete între migrenă şi cefaleea în tensiune; ea este, însă, complicată, întrucât nu se cunoaşte nici un marker biologic cu ajutorul căruia să putem evalua rezultatele. Cu toate acestea, în activitatea clinică se înregistrează cazuri rare de erori de diagnosticare a migrenei şi există numeroase opţiuni de management.

Genetica migrenei - cum le explicaţi pacienţilor cauzele afecţiunii

Pare logic să pornim de la premisa că, la toţi suferinzii de cefalee primară, există o predispoziţie genetică, activată, uneori, de evenimente fiziologice sau de altă natură, precum pubertatea, cu toate că, până în prezent, nu a fost identificată decât corelaţia cu migrena. Genetica migrenei reprezintă un instrument util în activitatea clinică, prin care li se poate explica pacienţilor faptul că s-au născut cu o anumită predispoziţie faţă de cefalee - medicul poate lămuri cauza, dacă ajunge la concluzia că şi părinţii au avut cefalee sau dacă arată că factorii declanşatori enumeraţi în tabelul 1 nu generează cefalee oricărei persoane. Devine posibilă, astfel, atât atenuarea temerilor cât şi stabilirea premiselor necesare pentru ameliorarea simptomatologiei în speţă.

Primul exemplu concret cu privire la migrena ereditară l-a reprezentat identificarea, la familiile cu migrenă familială hemiplegică, a mutaţiilor subunităţii Cav2.1 a genei pentru canalul de calciu de tip P/Q, cu gradient de voltaj, localizată pe cromozomul 19.w1 De atunci au mai fost identificate alte cazuri de migrenă hemiplegică familială în care existau mutaţii ale genei ATP1A2, care codifică subunitatea 2 a pompei de Na+/K+,w2 şi ale genei SCN1A pentru canalul neuronal de sodiu cu gradient de voltaj.w3

În concluzie, migrena poate fi considerată o ionopatie, o afecţiune în care canalele ionice funcţionează anormal, iar funcţia strategică şi distribuţia lor anatomică în creier determină fenotipul clinic. Dacă genetica poate explica de ce pacienţii au cefalee şi care ar fi tulburarea biochimică, atunci este firesc să ne întrebăm "Unde este problema?" sau, reformulând, cu ajutorul terminologiei neurologice clasice, "Unde este leziunea?"

Caseta 3: Migrenă cronică (criterii modificate ICHD-II3)

A: Cefalee actuală sau în antecedente, care întruneşte criteriile de migrenă, dar fără aură (vezi caseta 1)
B: Cefalee cu durată ≥ 15 zile pe lună
C: Cefalee cel puţin opt zile pe lună, în ultimele trei luni, care îndeplineşte cel puţin una dintre următoarele caracteristici:

  • Criteriile C şi D pentru migrenă fără aură (vezi caseta 1)

  • Criteriile C şi D pentru migrenă fără aură, cu excepţia unui singur sub-criteriu şi neîntrunind criteriile de cefalee în tensiune (vezi tabelul 2)

  • Cefalee considerată de pacient drept migrenă, ameliorată de administrarea unor agonişti de receptor 5-HT1B/1D

D: Non-atribuibilă unei alte afecţiuni, inclusiv cefalee ulterioară unui consum excesiv de medicamente

Fiziopatologia cefaleei - unde este localizată leziunea?

Neurologia clasică, aşa cum a fost ea promulgată de Gowers, încearcă să furnizeze răspunsuri anatomice la întrebări clinice. Această abordare a funcţionat, dar problemele privitoare la cefaleea primară vor trebui să fie explicate şi din punct de vedere fiziologic,w4 ceea ce începe să se şi concretizeze, într-o anumită măsură, prin intermediul imagisticii umane funcţionale.

În anii 1960 şi 1970, migrena era considerată un fenomen vascular, iar uneori continuă să fie catalogată, incorect, drept cefalee de tip vascular. Wolff a rezumat, în cartea sa clasică, caracteristicile de bază ale structurilor generatoare de durere intracraniană, susţinând că aura migrenei era datorată vasoconstricţiei, iar cefaleea ulterioară era consecinţa vasodilataţiei reactive. Olesen a dezbătut acest aspect. Noua teorie a depresiei susţine că fluxul sanguin se modifică în funcţie de solicitările metabolice - cuplarea vasoneuronală.w5 Dacă avem în vedere caracteristicile atacului, care nu apar în toate cazurile (precum greaţă, fotofobie şi fonofobie), sau faza premonitorie (cu căscat sau diureză), ipoteza vasculară nu pare plauzibilă.

Leziunea ar trebui considerată un concept funcţional. Ce structură sau reţea de structuri ar putea, pe de-o parte, să inducă un sindrom ale cărui caracteristici de bază sunt cefaleea unilaterală şi sensibilitatea la lumină, la zgomot, la miros şi la mişcările capului, iar pe de altă parte, să altereze fluxul sanguin cerebral, să fie influenţat de somn sau de schimbarea caracteristicilor acestuia şi să modifice funcţiile corticale, în special pe cele legate de atenţie şi de capacitatea de concentrare? Neuronii aminergici din trunchiul cerebral, precum cei noradrenergici din locus coeruleus, ar putea avea efectele menţionate,w6 astfel că ipoteza ar prefigura modificările funcţionale din trunchiul cerebral, mai exact, din punte.

Imagistica cerebrală funcţională în migrenă

Tomografia cu emisie de pozitroni, efectuată în episodul acut de migrenă, a relevat activări ale părţii rostrale a trunchiului cerebral, care au persistat după tratarea cu succes a episodului, dar care nu sunt prezente în perioada dintre crize.8 Asemenea modificări nu apar în durerea oftalmică indusă experimental9 sau în alte tipuri de cefalee primară, precum algiile vasculare ale feţei10 ori hemicrania paroxistică (fig.).11 Într-adevăr, atât noi cât şi alţi cercetători am observat activarea părţii dorsolaterale a punţii, în ambele tipuri de migrenă - cea spontană şi cea provocată.12-15 Mai mult decât atât, în migrena cronică, definită ca migrenă fără aură, care apare mai mult 15 zile pe lună, vreme de cel puţin şase luni,3 este activată aceeaşi zonă dorsolaterală a punţii,16 ceea ce sugerează faptul că atât migrena frecventă cât şi cea sporadică reprezintă punctele finale ale aceluiaşi spectru.

Folosirea rezonanţei magnetice funcţionale de contrast de tip BOLD (blood oxygen level dependent - dependentă de concentraţia oxigenului din sânge) are avantajele studierii individuale a pacienţilor şi a determinării locului de activitate anormală.w7 Totodată, angiografia cu rezonanţă magnetică nucleară a arătat că modificările fluxului sanguin din migrenă14 şi din algiile vasculare ale feţei10 sunt doar rezultatul durerii oftalmice,17, 18 şi nu cauza sindromului.

Neuroimagistica funcţională a relevat, recent, că modificările de la nivelul punţii dorsolaterale, din migrenă, au aceeaşi lateralitate cu episodul acut: studiile asupra migrenelor tipice, declanşate de trinitrat gliceril, au observat o activare a părţii stângi a creierului, la pacienţii cu atacuri pe partea stângă, o activare a părţii drepte a creierului, la cei cu atacuri pe partea dreaptă, şi o activare bilaterală, la subiecţii cu durere bilaterală.15

  
Aspect tomografic cu emisie de pozitroni în migrenă (stânga),14 algiile vasculare ale feţei (centru)10 şi durerea indusă experimental (dreapta).9 Activarea structurilor din partea rostrală a trunchiului cerebral, în migrenă, şi a substanţei cenuşii hipotalamice posterioare, din algiile vasculare ale feţei, par relativ specifice pentru aceste sindroame, nici unul din cele două mecanisme nefiind prezent în durerea oftalmică experimentală. Rezultatele susţin faptul că cefaleea neurovasculară primară, migrena şi algiile vasculare ale feţei sunt, în principal, afecţiuni ale sistemului nervos central

Tabelul 1. Diferenţierea între migrenă şi cefaleea în tensiune

Caracteristici Migrena Cefaleea în tensiune
Caracteristicile durerii în episodul acut Pulsatilă

Unilaterală

Agravarea durerii la mişcare

Senzaţie de gol sau de zdrobire

Bilaterală

Nici un efect la mişcările capului

Simptome asociate Greaţă sau vomă

Fotofobie şi fonofobie

Nici unul
Factori declanşatori Tulburări de somn(prea puţin sau prea mult)

Alimentaţie necorespunzătoare, cu sărirea peste mese

Modificarea nivelului de stres (prea mult sau relaxare)

Stimuli aferenţi excesivi (lumină strălucitoare)

Variaţii climatice

Substanţe chimice(cefalee tardivă după consum de alcool sau gliceril trinitrat)

Menstruaţie

Stres psihic

Datele obţinute sugerează rolul decisiv al punţii dorsolaterale în expresia fenotipică a migrenei. Modificările activării cerebrale persistă după ameliorarea durerii cu triptan; ele nu au fost identificate între crize şi nici la lotul de control care a fost monitorizat, dar nu a făcut migrenă. În plus, în perioada de cefalee bilaterală moderată, indusă de administrarea de trinitrat gliceril, modificările pontine nu au fost decelate nici în lotul de control, nici la pacienţii cu migrenă.15Va trebui clarificat în ce măsură alterările observate sunt componentele aceluiaşi răspuns la o disfuncţie cerebrală situată în altă parte, sau chiar ele sunt modificările cheie.

Studiile îi ajută pe clinicieni să-şi informeze pacienţii că afecţiunea lor este localizată, cu certitudine, la nivel cerebral. Pare clar faptul că migrena nu este o afecţiune vasculară, ci o disfuncţie cerebrală. Îi putem asigura pe cei care se simt ciudat în timpul episoadelor acute, care au tulburări de concentrare sau care se simt doar puţin confuzi, că respectivele simptome sunt normale şi previzibile în cazul unei afecţiuni cerebrale de acest tip. Este şi mai important ca rezultatele cercetărilor să stimuleze dezvoltarea unor noi tratamente preventive, atât de necesare.

Migrena - la ce noi tratamente ne putem aştepta?

Triptanii - agonişti selectivi ai receptorilor 5-HT1B/1D - reprezentau, spre finele secolului 20, cea mai nouă abordare terapeutică a migrenei. Mulţi dintre suferinzii de migrenă s-au simţit mai bine ca niciodată, ghidurile studiilor clinice au fost îmbunătăţite şi revizuite, iar cercetările clinice au fost organizate riguros şi uniform. Sumatriptanul a fost succedat de zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan, almotriptan, eletriptan şi frovatriptan;w8 donitriptanul a trecut de perioada de testare preclinică. Ergotamina, descoperită în secolul 19, a fost principalul agent terapeutic recomandat, în cea mai mare parte a secolului 20, în episoadele acute, în prezent nemaiavând, însă, decât câteva indicaţii de elecţie.w9 Sunt foarte clare cerinţele pacienţilor - dispariţia rapidă şi completă a durerilorw10 - dar nu a fost stabilit definitiv modul în care aceştia optează pentru un anumit agent terapeutic din multitudinea celor existenţi.w11 S-a constatat că, dacă sunt întrebaţi, pacienţii au preferinţe pentru un anumit tip de triptan. Pe baza rezultatelor metaanalizei mai multor studii clinice controlate19-21 şi a experienţei clinice, am prezentat, în caseta 4, anumite situaţii în care pot fi utile diverse tipuri de triptan.

Terapii noi şi cerinţe nesoluţionate

Pot fi menţionate fără ezitare trei dintre cerinţele nematerializate până în prezent: noi medicamente profilactice, tratamente ale episoadelor acute fără efecte vasculare şi noi strategii pentru managementul migrenelor incurabile.

Caseta 4: Stadializarea clinică a tratamentelor episoadelor acute de migrenă

Eşecul analgezicelor sau al antiinflamatoarelor nesteroidiene
Prima etapă - Sumatriptan 50 mg sau 100 mg, rizatriptan 10 mg, almotriptan 12,5 mg, eletriptan 40 mg, zolmitriptan 2,5 mg (toate tablete)
Pentru un efect mai lent şi o toleranţă mai bună - Naratriptan 2,5 mg, frovatriptan 2,5 mg (tablete)
Episoade de cefalee ocazionale - Ergotamină 1-2 mg (tablete), dihidroergotamină (spray nazal) 2 mg

Greaţă precoce sau dificultăţi legate de administrarea tabletelor

  • Sumatriptan 20 mg (spray nasal), zolmitriptan 5 mg (spray nazal), rizatriptan 10 mg (capsule solubile), zolmitriptan 2,5 mg (soluţie)

Cefalee recurentă

  • Ergotamină 2 mg (probabil cel mai eficient în administrare intrarectală, de obicei, cu cafeină), naratriptan 2,5 mg (tablete), eletriptan 80 mg (tablete)

Toleranţă slabă a tratamentelor acute

  • Naratriptan 2,5 mg, frovatriptan 2,5 mg (tablete)

Vomă precoce

  • Sumatriptan 25 mg (supozitor), sumatriptan 6 mg (injecţie subcutanată)

Menstruaţie asociată cu cefalee
Prevenţie - Ergotamină (tablete administrate seara), patch cu estrogeni
Tratament - Triptani, dihidroergotamină (spray nazal)

Simptome cu evoluţie rapidă

  • Sumatriptan 6 mg (injecţie subcutanată), dihidroergotamină 1 mg (injecţie intramusculară)

Tabelul 2. Tratament preventiv în migrenă*

Agent

Doză* Reacţii adverse specifice
Medicamente frecvent utilizate
Pizotifen 0,5-2 mg zilnic Creştere în greutate, ameţeală
b-blocante (propranolol) 40-120 mg, de două ori pe zi Scăderea energiei,oboseală, simptome posturale, contraindicate în astm bronşic
Antidepresive triciclice (amitriptilină,doxepin,nortriptilină) 25-75 mg, seara Ameţeală (unii pacienţi sunt foarte sensibili şi pot necesita doar o doză totală de 10 mg, deşi, în general, pentru obţinerea unui răspuns eficient este suficientă administrarea a 1-1,5 mg/kgc)
Anticonvulsivante:
Valproat 400-600 mg, de două ori pe zi Ameţeală, creştere în greutate, tremor, căderea părului, anomalii fetale, tulburări hematologice sau hepatice
Topiramat 25-100 mg de două ori pe zi Parestezii, disfuncţii cognitive, scădere în greutate, litiază renală, glaucom
Gabapentin 900-3 600 mg zilnic Ameţeală, sedare
Metisergidă 1-4 mg zilnic Ameţeală, crampe musculare la membrele inferioare, căderea părului, fibroză retroperitoneală (o lună pauză medicamentoasă la fiecare şase luni)
Flunarizină 5-10 mg zilnic Ameţeală, creştere în greutate, depresie, manifestări parkinsoniene
Stimulatori de metabolism
Riboflavina 400 mg zilnic  
Coenzima Q10 100 mg, de trei ori pe zi  
Non-farmaceutici    
Iarbă moale    
Brustur    
Alţi agenţi preventivi cu eficienţă demonstrată
Lisinopril 10-20 mg zilnic Tuse
Candesartan 16 mg zilnic  
Nu există dovezi controlate concludente
Verapamil    
Fără nici un fel de efect în studiile clinice controlate
Nimodipina    
Clonidina    
Fluoxetina    

*Sunt menţionate dozele uzuale şi reacţiile adverse frecvente, dar pentru informaţii suplimentare ar trebui să consultaţi lista de preparate locale şi naţionale disponibile.

Medicamentele profilactice - În medie, două treimi dintre pacienţii care vor urma tratamente profilactice cu cele mai eficiente medicamente vor beneficia de o reducere cu 50% a frecvenţei cefaleei.22 Ei vor avea posibilitatea să opteze pentru unul dintre următoarele efecte adverse: somnolenţă, intoleranţă la efort fizic, disfuncţii erectile, coşmaruri, uscăciune a gurii, creştere ponderală, căderea părului. Faptul că pacienţii cu migrene sunt dispuşi să accepte astfel de reacţii adverse indică gradul de invaliditate provocat de crize. Recentele rezultate pozitive ale studiilor clinice controlate, cu topiramat, demonstrează eficienţa respectivului medicament în migrene.23, 24 În tabelul 2 sunt prezentate opţiunile profilactice, dintre care nici una nu este ideală.

Terapiile episoadelor acute fără acţiune vasculară sunt necesare pentru pacienţii care nu pot lua triptani sau derivaţi de ergotamină. Publicarea unui studiu clinic controlat în care BIBN4096BS, un antagonist potent, derivat de calcitonin (CGRP), a fost eficient în tratarea episoadelor acute de migrenă,25 răspunde simultan la întrebarea dacă nervii sau vasele constituie modificarea fiziopatologică primară şi asigură premisele realizării unui nou tratament sigur pentru pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare. Perspectivele unui asemenea succes au fost intuite cu peste un deceniu în urmă,w12, w13 iar trecerea de la etapa premergătoare, de cercetare, la cea de activitate clinică ilustrează rolul neurobiologiei fundamentale pentru progresul practicii medicale. Faptul că vasoconstricţia nu este necesară pentru abolirea episodului acut de migrenă a fost confirmat de utilizarea sildenafilului, un inhibitor de fosfodiesterază care poate induce migrenă fără modificarea diametrului vasului cerebral.

Tratamentul migrenei incurabile - Pentru pacienţii cu migrenă incurabilă este nevoie de aplicarea unor noi strategii terapeutice. În acest sens, observaţiile controlate de stimulare a nervului occipital în migrena cronică sunt extrem de încurajatoare.16 Sunt disponibile dovezi concludente, obţinute din studiile pe animale, care demonstrează existenţa unei interacţiuni clare între ramurile aferente trigeminale şi cervicale din complexul trigeminocervical, iar pentru investigarea acestui aspect a fost iniţiat un studiu clinic controlat.

Viitorul pacienţilor cu migrenă pare luminos, întrucât asocierea dintre cercetarea clinică de înalt nivel, neuroştiinţa fundamentală şi examenul clinic amănunţit contribuie la înţelegerea acestei afecţiuni obişnuite, dar atât de invalidante, şi la descoperirea de noi tratamente.

Lecturi suplimentare

 

  • Lance JW, Goadsby PJ. Mechanism and management of headache. 7th ed. New York: Elsevier, 2005.

  • Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ, Smith RT. Headache in primary care. 1st ed. Oxford: Isis Medical Media, 1999.

  • Olesen J, Tfelt-Hansen P, Ramadan N, Goadsby PJ, Welch KMA. The headaches. Philadelphia: Lippincott, Williams, and Wilkins, 2005.

  • International Headache Society (IHS). http://www.i-h-s.org/


Finanţare: Activitatea lui PJG a fost finanţată de Wellcome Trust şi de Migraine Trust.

Conflict de interese: PJG a fost consultat şi a primit finanţare din partea următoarelor companii farmaceutice: Almirall, Amgen, Advanced Bionics, AstraZeneca, Janssen, Medtronic, MSD, GSK, Pozen şi Pfizer.

Recent advances in the diagnosis and management of migraine

BMJ 2006;332:25-9

Headache Group, Institute of Neurology, National Hospital for Neurology and Neurosurgery, London WC1N 3BG
Peter J Goadsby
professor of clinical neurologymailto:peterg@ion.ucl.ac.uk

Bibliografie

1 Menken M, Munsat TL, Toole JF. The global burden of disease study-implications for neurology. Arch Neurol 2000;57:418-20.

2 Goadsby PJ. Advances in headache management. In: Haskard D, ed. Horizons in medicine. Vol 17. London: Royal College of Physicians, (in press).

3 Headache Classification Committee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders (second edition). Cephalalgia 2004;24(suppl 1):1-160.

4 Tepper SJ, Dahlof CG, Dowson A, Newman L, Mansbach H, Jones M, et al. Prevalence and diagnosis of migraine in patients consulting their physician with a complaint of headache: data from the landmark study. Headache 2004;44:856-64.

5 Goadsby PJ, Dodick D, Silberstein SD. Chronic daily headache for clinicians. Hamilton, Canada: BC Decker, 2005.

6 Goadsby PJ, Boes C. New daily persistent headache. J Neurol Neurosurg Psychiatr 2002;72(suppl 2):ii6-9.

7 Goadsby PJ. To scan or not to scan in headache: that is the question. BMJ 2004;329:469-70.

8 Weiller C, May A, Limmroth V, Juptner M, Kaube H, Schayck RV, et al. Brain stem activation in spontaneous human migraine attacks. Nature Med 1995;1:658-60.

9 May A, Kaube H, Buechel C, Eichten C, Rijntjes M, Jueptner M, et al. Experimental cranial pain elicited by capsaicin: a PET-study. Pain 1998;74:61-6.

10 May A, Bahra A, Buchel C, Frackowiak RSJ, Goadsby PJ. Hypothalamic activation in cluster headache attacks. Lancet 1998;352:275-8.

11 Matharu MS, Cohen AS, Frackowiak RSJ, Goadsby PJ. Posterior hypothalamic activation in paroxysmal hemicrania. Ann Neurol (in press).

12 Afridi S, Giffin NJ, Kaube H, Friston KJ, Ward NS, Frackowiak RSJ, et al. A PET study in spontaneous migraine. Arch Neurol 2005;62:1270-5.

13 Denuelle M, Fabre N, Payoux P, Chollet F, Gereud G. Brainstem and hypothalamic activation in spontaneous migraine attacks. Cephalalgia 2004;24:775-814.

14 Bahra A, Matharu MS, Buchel C, Frackowiak RSJ, Goadsby PJ. Brainstem activation specific to migraine headache. Lancet 2001;357:1016-7.

15 Afridi S, Matharu MS, Lee L, Kaube H, Friston KJ, Frackowiak RSJ, et al. A PET study exploring the laterality of brainstem activation in migraine using glyceryl trinitrate. Brain 2005;128:932-9.

16 Matharu MS, Bartsch T,Ward N, Frackowiak RSJ,Weiner RL, Goadsby PJ. Central neuromodulation in chronic migraine patients with suboccipital stimulators: a PET study. Brain 2004;127:220-30.

17 May A, Buchel C, Turner R, Frackowiak RSJ, Goadsby PJ. Neurovascular dilatation of intracranial vessels in experimental headache. Cephalalgia 1999;19:464-5.

18 May A, Buchel C, Turner R, Goadsby PJ. MR-angiography in facial and other pain: neurovascular mechanisms of trigeminal sensation. J Cereb Blood Flow Metab 2001;21:1171-6.

19 Tfelt-Hansen P. Efficacy and adverse events of subcutaneous, oral, and intranasal sumatriptan used for migraine treatment: a systematic review based on number needed to treat. Cephalalgia 1998;18:532-8.

20 Ferrari MD, Goadsby PJ, Roon KI, Lipton RB. Triptans (serotonin, 5-HT1B/1D agonists) in migraine: detailed results and methods of a metaanalysis of 53 trials. Cephalalgia 2002;22:633-58.

21 Tfelt-Hansen P, De Vries P, Saxena PR. Triptans in migraine. A comparative review of pharmacology, pharmacokinetics and efficacy of triptans in migraine. Drugs 2000;6:1259-87.

22 Silberstein SD, Goadsby PJ. Migraine: preventative treatment. Cephalalgia 2002;22:491-512.

23 Brandes JL, Saper JR, Diamond M, Couch JR, Lewis DW, Schmitt J, et al. Topiramate for migraine prevention: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:965-73.

24 Silberstein SD, Neto W, Schmitt J, Jacobs D. Topiramate in migraine prevention: results of a large controlled trial. Arch Neurol 2004;61:490-5.

25 Olesen J, Diener H-C, Husstedt I-W, Goadsby PJ, Hall D, Meier U, et al. Calcitonin gene-related peptide (CGRP) receptor antagonist BIBN4096BS is effective in the treatment of migraine attacks. N Engl J Med 2004;350:1104-10.

Rate this article: 
Average: 1 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Olguţa Iliescu
Autor: