Factorii de risc pentru tuberculoză, în Rusia - studiu de tip caz-control

Rezumat

Obiective: Determinarea factorilor de risc pentru tuberculoză, în Rusia.

Design: Studiu de tip caz-control privind expunerea la o varietate de factori de risc, înainte şi după instalarea afecţiunii.

Localizarea: Oraş de talie mare, din Rusia.

Participanţi: 334 de adulţi cu diagnostic de tuberculoză, confirmat prin culturi pozitive, efectuate între 1 ianuarie 2003 şi 31 decembrie 2003. Lotul de control a fost reprezentat de 334 de adulţi selectaţi dintr-un registru oficial de evidenţă a populaţiei, după normalizarea pentru vârstă şi sex. Datele referitoare la factorii de risc potenţiali au fost obţinute prin administrarea unui chestionar specific.

Principalii parametri determinaţi: Factorii de risc asociaţi cu instalarea bolii.

Rezultate: Principalii factori de risc pentru apariţia tuberculozei au fost: nivelul socio-economic scăzut (risc relativ estimat 16,7), lipsa de securitate financiară (5,67), consumul de lapte nepasteurizat (3,58), diabetul zaharat (2,66), prezenţa unei rude cu tuberculoză (2,94), şomajul (6,10), aglomeraţia din spaţiul de locuit (2,99), utilizarea drogurilor (8,74) şi istoricul de internare în centre de detenţie atât înainte de pronunţarea unei sentinţe definitive (5,70) cât şi după aceea (12,5).

Concluzii: Când se ia în considerare prevalenţa expunerii, cei mai importanţi factori de risc pentru apariţia tuberculozei sunt consumul de lapte nepasteurizat şi şomajul.

Introducere

De la destrămarea Uniunii Sovietice, în Rusia s-a înregistrat o creştere continuă a incidenţei tuberculozei. La ora actuală, însă, există relativ puţine date despre factorii de risc responsabili. Prezentul studiu de tip caz-control şi-a propus să determine factorii de risc prezenţi la populaţia de vârstă adultă, într-o regiune din Rusia în care indicii epidemiologici ai tuberculozei au valori similare celor de la nivel naţional.

Metode

Am efectuat un studiu de tip caz-control, în oraşul Samara, situat la 700 de mile S-E de Moscova, toţi participanţii fiind rezidenţi ai localităţii menţionate. Cazurile au fost reprezentate de persoanele cu vârstă adultă care, în intervalul 1 ianuarie - 31 decembrie 2003, au fost diagnosticate - în cadrul clinicilor de specialitate ale oraşului - ca având tuberculoză activă (confirmată prin culturi pozitive) şi incluse, ulterior, în programul DOTS al OMS. Am estimat că, pentru a se ajunge la puterea de 80%, necesară detectării unui risc relativ estimat de 2, la un prag de semnificaţie de 5%, era necesar un eşantion de 307 cazuri şi un număr egal de martori, în condiţiile în care cel puţin 10% din populaţie era expusă factorului de risc. Lotul de control a fost ales aleator, din populaţia oraşului (fără antecedente de tuberculoză), şi componenţii lui au fost repartizaţi în perechi concordante pentru vârstă şi sex. O echipă formată din 22 de investigatori special antrenaţi a testat, în prealabil, un chestionar pilot, atât pe cazurile potenţiale cât şi pe martori; procedura s-a efectuat la nivelul instituţiilor de îngrijire sau la domiciliul subiecţilor. Examinarea datelor s-a făcut prin utilizarea metodei de analiză condiţională, de regresie logistică, ţinând cont de corecţiile pentru vârstă şi sex.

Riscurile relative estimate (intervaluri de încredere 95%) ale factorilor de risc pentru tuberculoză, în Rusia

Variabila

Variabila unică

Ajustare în funcţie de prezenţa diabetului şi de gradul expunerii

Ajustare în funcţie de nivelul de sărăcie şi de aglomerarea spaţiului de locuit

Ajustare în funcţie de existenţa unui loc de muncă şi de securitatea financiară

Toate variabilele la un loc

Prezenţa diabetului:
Nu 1.00 1.00 NA NA 1.00
Da 2.66 (1.10 la 6.46)       7.83 (2.37 la 25.89)
Rudă cu tuberculoză:
Nu 1.00 1.00 NA NA 1.00
Da 2.94 (1.79 la 4.85)       2.80 (1.47 la 5.36)
Consumul de lapte nepasteurizat:
Nu 1.00 1.00   NA 1.00
Da 3.58 (2.58 la 4.97)       2.75 (1.80 la 4.20)
Nivelul de sărăcie:
Maxim 1.00 1.00 NA NA 1.00
2 1.14 (0.67 la 1.96) 1.21 (0.69 la 2.14)     1.08 (0.56 la 2.07)
3 5.45 (3.14 la 9.46) 5.36 (2.98 la 9.63)     3.56 (1.78 la 7.12)
4 6.05 (3.58 la 10.22) 6.20 (3.56 la 10.82)     3.58 (1.83 la 7.01)
Minim 16.70 (8.87 la 31.43) 16.40 (8.40 la 32.02)     8.82 (4.04 la 19.26)
Aglomerarea spaţiului de locuit:
Maxim 1.00 1.00 NA NA 1.00
2 1.04 (0.67 la 1.62) 1.28 (0.80 la 2.06)     1.74 (0.95 la 3.20)
3 1.24 (0.80 la 1.94) 1.28 (0.79 la 2.06)     1.89 (1.03 la 3.47)
Minim 2.99 (1.92 la 4.68) 3.48 (2.15 la 5.63)     3.77 (2.06 la 6.88)
Existenţa unui loc de muncă:
Da 1.00 1.00 1.00 NA 1.00
Nu 6.10 (4.32 la 8.61) 6.33 (4.38 la 9.15) 5.93 (3.91 la 8.99)   5.84 (3.79 la 9.01)
Deficit de resurse alimentare
Nu 1.00 1.00 NA    
Da 2.72 (1.56 la 4.74) 2.11 (1.17 la 3.82)      

Securitate financiară:

       
Maximă 1.00 1.00 1.00 NA 1.00
2 0.55 (0.33 la 0.92) 0.55 (0.33 la 0.94) 0.47 (0.26 la 0.85)   0.46 (0.24 la 0.89)
3 2.33 (1.45 la 3.73) 2.18 (1.33 la 3.58) 1.55 (0.87 la 2.72)   1.60 (0.86 la 2.95)
4 1.97 (1.27 la 3.06) 1.80 (1.13 la 1.86) 1.08 (0.62 la 1.86)   0.90 (0.50 la 1.63)
Minimă 5.67 (3.29 la 9.76) 5.00 (2.84 la 8.82) 1.82 (0.96 la 3.42)   1.60 (0.79 la 3.21)
Statutul de fumător (nr. ţigări/zi):
Nici una 1.00 1.00 NA NA NA
1-2 3.76 (1.15 la 12.30) 2.89 (0.83 la 10.05)      
3-10 2.29 (1.47 la 3.57) 2.29 (1.43 la 3.68)      
11-20 1.90 (1.34 la 2.70) 1.87 (1.28 la 2.73)      
>20 1.13 (0.51 la 2.48) 1.00 (0.43 la 2.33)      
Consum ridicat de alcool, cel puţin o dată pe lună, în ultimul an:
Nu 1.00 1.00 NA NA NA
Da 2.89 (1.50 la 5.56) 2.43 (1.22 la 4.85)      
Utilizator de droguri ilicite:
Nu 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
Da 8.74 (3.06 la 25.01) 7.94 (2.71 la 23.29) 8.67 (2.79 la 26.96) 5.96 (1.85 la 19.22) 5.17 (1.55 la 17.26)
Antecedente de arest preventiv:
Nu 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
Da 5.70 (2.63 la 12.36) 5.17 (2.32 la 11.49) 4.52 (1.82 la 11.22) 4.74 (1.80 la 11.63)  
Antecedente de detenţie:
Nu 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00

Da

12.50 (3.80 la 41.13) 11.23 (3.34 la 37.80) 6.96 (1.88 la 25.79) 7.75 (2.07 la 29.04) 6.74 (1.74 la 26.06)

NA=necorespunzător.

Rezultate

Am inclus 334 de cazuri şi 334 de martori care aveau aceleaşi caracteristici în ceea ce priveşte vârsta şi sexul. Nivelul socio-economic a fost evaluat pe baza a doi parametri (tabelul): primul estima valorile acumulate, pe baza întrebărilor din chestionar referitoare la deţinerea diferitelor categorii de bunuri casnice, iar al doilea aprecia nivelul de securitate financiară (subiecţii au fost chestionaţi asupra lipsurilor economice cu care s-au confruntat în ultimele 12 luni). Cei mai săraci au avut un risc de până la 17 ori mai mare de a face tuberculoză, în comparaţie cu cei mai înstăriţi. Riscul a fost substanţial mai crescut la subiecţii care relataseră antecedente de internare în instituţii penitenciare (riscuri relativ estimate de 12,50 şi, respectiv, 5,7) sau la utilizatorii de droguri ilicite (8,74). De asemenea, şomajul s-a asociat unui risc şi mai accentuat (6,1), în timp ce lipsa securităţii financiare părea să aibă o pondere mai mică (1,97, pentru grupul cel mai pauper). Riscul de infecţie a fost de trei ori mai mare la subiecţii care au consumat lapte integral (3,58) şi similar la cei cu diabet zaharat (2,66) sau care locuiau împreună cu o rudă bolnavă de tuberculoză (2,94).

Deşi aceste cifre trebuie interpretate cu prudenţă, datorită dimensiunilor relativ mici ale lotului de studiu, este posibilă calcularea riscului la nivelul întregii populaţii, corelând valorile riscului relativ estimat cu prevalenţa expunerii lotului martor la factorii de risc (este clar că acesta nu poate fi considerat un eşantion reprezentativ al întregii populaţii, dar nu am putut obţine indicii statistici generali pentru variabilele care ne interesau). Din calculele ce utilizau ca variabilă unică riscul relativ estimat reiese că, la nivelul populaţiei, riscul era de 0,8% (pentru subiecţii cu antecedente de detenţie) şi, respectiv, de 2% (pentru cei aflaţi în penitenciar până la pronunţarea sentinţei); datorită prevalenţei deosebit de mari a expunerii la doi factori de risc - consumul de lapte nepasteurizat şi şomajul - riscul atribuibil populaţiei a fost de 18%, în primul caz, şi în cel de-al doilea caz, de 28%.

Discuţii

Datele obţinute estimează riscul asociat unei varietăţi de factori sociali ce determină apariţia tuberculozei. Sărăcia, şomajul, consumul de lapte nepasteurizat, diabetul zaharat, prezenţa unei rude cu tuberculoză activă, aglomerarea spaţiului de locuit, mediul penitenciar sunt factori asociaţi în mod independent cu un risc crescut de îmbolnăvire.

Cercetările anterioare au demonstrat că mediul penitenciar are o influenţă puternică asupra incidenţei tuberculozei, dar nu au analizat impactul arestului preventiv, al laptelui nepasteurizat şi al prezenţei diabetului zaharat.1 Alte studii au acordat o atenţie sporită rolului jucat de sistemul judiciar - în special încarcerările până la pronunţarea sentinţei definitive - în evoluţia epidemiei de tuberculoză din Rusia, dar nu au cuantificat respectiva asociere.2, 3 Studiul de faţă confirmă faptul că încarcerarea se asociază cu un risc substanţial crescut de a dezvolta tuberculoză pulmonară, dar numărul relativ mic de persoane aflate într-o atare situaţie face ca, la nivelul populaţiei, impactul să aibă o magnitudine redusă.

Asocierea dintre incidenţa tuberculozei şi consumul de lapte integral ridică problema infecţiei cu Mycobacterium bovis. În ultima vreme, industria laptelui şi a derivatelor a fost afectată de schimbările politice, iar consumul de lapte nepasteurizat este în creştere.4, 5 Dacă se va dovedi că asocierea dintre consumul de lapte integral şi tuberculoză este legată de M. bovis, atunci asigurarea aprovizionării cu lapte neinfectat va deveni o prioritate de sănătate publică.

Studiul de faţă are mai multe aspecte neelucidate complet. Deşi traiul în compania unei rude cu tuberculoză activă a fost asociat cu un risc crescut, este posibil să fi apărut nişte erori legate de capacitatea subiecţilor de a relata fidel situaţiile anterioare. Nu am investigat rolul potenţial al infecţiei cu HIV din cauza implicaţiilor etice, politice şi practice ale unui atare demers. Deşi ar putea constitui un factor important şi încă insuficient investigat, infecţia cu HIV rămâne un fenomen de actualitate, a cărui influenţă la nivelul întregii populaţii nu a fost cuantificat până în prezent.6

Care este stadiul cunoştinţelor în domeniu

În ultimul deceniu s-a înregistrat, în Rusia, o creştere îngrijorătoare a indicilor pentru tuberculoză

Majoritatea studiilor au investigat factorii asociaţi cu proliferarea tulpinilor multidrog rezistente sau au conturat profilul cazurilor de tuberculoză

Ce aduce nou prezentul studiu

Consumul de lapte nepasteurizat şi şomajul sunt, probabil, cei mai importanţi factori asociaţi cu incidenţa crescută a tuberculozei din populaţia studiată

Alţi factori de risc majori la nivel naţional (Rusia) sunt: sărăcia, aglomerarea spaţiilor de locuit, utilizarea de droguri, traiul în comun cu persoane bolnave de tuberculoză activă şi internarea în sistemul penitenciar

Finanţare: Studiu finanţat de Department for International Development din Marea Britanie, dar opiniile exprimate aici aparţin autorilor.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Aprobare etică: Comitetele de etică ale London School of Hygiene and Tropical Medicine şi Oficiul de Sănătate Publică Samara.

Risk factors for pulmonary tuberculosis in Russia: case-control study

BMJ 2006;332:85-7

European Centre on Health of Societies in Transition, Department of Public Health and Policy, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London WC1E 7HT
Richard Coker
reader
Martin McKee professor
Boika Dimitrova research fellow

Tanaka Business School, Imperial College London, London
Rifat Atun
reader

Samara Social Research Institute, Samara, Russia
Ekaterina Dodonova
research fellow

Samara Oblast Health Department, Samara
Sergei Kuznetsov
head of department of adult healthcare

Mycobacterium Reference Unit, Institute of Cell and Molecular Sciences, Queen Mary's School of Medicine, London
Francis Drobniewski
professor

Correspondence to: R Coker mailto:richard.coker@lshtm.ac.uk

Dorim să mulţumim lui David Leon (London School of Hygiene and Tropical Medicine) pentru ajutorul acordat cu privire la metodologie.

Bibliografie

1 Tekkel M, Rahu M, Lioit H-M, Baburin A. Risk factors for pulmonary tuberculosis in Estonia. Int J Tuberc Lung Dis 2002;6:887-94.

2 Stern V, ed. Sentenced to die? The problems of TB in prisons in Eastern Europe and Central Asia. London: International Centre for Prison Studies, 1999.

3 Farmer PE, Kononets AS, Borisov SE, Goldfarb A, Healing T, McKee M. Recrudescent tuberculosis in the Russian Federation. In: Farmer PE, Reichman LB, Iseman MD, eds. The global impact of drug resistant tuberculosis. Boston, MA: Harvard Medical School/Open Society Institute, 1999.

4 Milk production/processing. Food and Agriculture Organization of the United Nations, Investment Centre, 1999. (Agribusiness handbooks. Vol. 7.) Rome: FAO.

5 Tulupov VP. Hygienic problems of allocating and planning for milk pasteurization and processing plants at subsidiary farms (Russian). Gig Sanit 1989;12:68-70.

6 Drobniewski F, Atun R, Fedorin I, Bykov A, Coker RJ. 'Bear trap': the colliding epidemics of multidrug resistant tuberculosis and HIV in Russia. Int J STD AIDS 2004;15:641-6.

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Andrei Cernomaz
Autor: