Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Boala de reflux gastro-esofagian

Refluxul gastro-esofagian se declanşează când pasajul conţinutului gastric la nivelul esofagului induce simptome specifice şi provoacă leziuni locale ale mucoasei.

Inhibarea secreţiei acide gastrice prin utilizarea blocanţilor pompei de protoni este, la majoritatea pacienţilor ce prezintă simptomatologia asociată refluxului, un tratament foarte eficient, cu un profil de siguranţă bun. Ar însemna, însă, să adoptăm o atitudine greşită dacă am considera că printr-o atare intervenţie am şi rezolvat problema bolii de reflux gastro-esofagian.

Cercetările nu au elucidat complet interrelaţia dintre simptomele de reflux, modificările constatate la examinarea endoscopică şi expunerea cronică a mucoasei la pH acid. Astfel, chiar în cazul prezenţei unei simptomatologii intense, e posibil ca examenul endoscopic să nu deceleze nici o modificare, iar determinările de pH să nu releve cauza simptomatologiei persistente, în ciuda unui tratament antiacid eficient.

În afara simptomatologiei tipice, au mai fost corelate cu boala de reflux gastro-esofagian variate alte manifestări: disfagia, disfonia, durerea precordială de cauză non-cardiacă şi tusea cronică. În plus, este relativ dificil de estimat care dintre pacienţi ar avea un beneficiu cert de pe urma tratamentului antireflux. Este foarte serioasă, de asemenea, problema creşterii riscului de apariţie a carcinomului de esofag la bolnavii cu astfel de simptome şi, mai ales, la cei ce prezintă modificări de tipul esofagului Barrett, în contextul în care incidenţa unor asemenea tumori a crescut de şase ori, comparativ cu anii '80 - un ritm mai rapid decât în cazul oricărei alte forme de cancer.

Articolul de faţă îşi propune să treacă în revistă cele mai recente realizări ale cercetărilor în domeniu şi să arate cum pot fi aplicate rezultatele observaţiilor fiziologice şi clinice, întrucât, deşi suntem capabili să suprimăm, practic, secreţia acidă, nu reuşim să controlăm eficient refluxul în sine.

Idei principale

Boala de reflux gastro-esofagian este frecventă, determină apariţia unei varietăţi de simptome şi se asociază cu afecţiuni importante, cum ar fi astmul şi adenocarcinomul esofagian

În etiologia afecţiunii sunt implicaţi, probabil, factorii genetici şi cei care ţin de stilul de viaţă, cum sunt fumatul, obezitatea, obiceiurile alimentare

Structura şi funcţionalitatea joncţiunii eso-gastrice sunt factorii esenţiali în patogeneză - pe măsură ce apar alterări la acest nivel, creşte atât riscul de apariţie a refluxului, în perioadele tranzitorii de relaxare, cât şi volumul acestuia

La pacienţii cu o simptomatologie caracteristică, dar fără semne de alarmă, nu este necesară examinarea endoscopică de rutină

Inhibitorii pompei de protoni sunt eficienţi şi siguri la majoritatea pacienţilor, dar e posibil ca, în cazul simptomelor atipice, să nu ofere rezultatele scontate

Refluxul non-acid este o cauză importantă a persistenţei simptomatologiei sub tratamentul cu inhibitori ai pompei de protoni


Aspecte caracteristice ale esofagului la pacienţii cu boală de reflux gastro-esofagian

Caracteristici

Boala de reflux fără modificări endoscopice Esofagită erozivă (inflamatorie) Esofag Barrett (metaplazie)
Prevalenţă 50% 40% 10%
Expunere la mediul acid Uşoară spre moderată Uşoară spre severă Moderată spre severă
Reacţie la nivelul mucoasei Sensibilă şi reactivă la refluxul acid (înghiţitul repetitiv evită instalarea formei severe) Inflamaţie direct proporţională cu expunerea la acid Metaplazie cilindrică, pe o lungime direct proporţională cu expunerea la acid
Simptomatologie Simptome importante,atât tipice cât şi atipice Simptome tipice, în special pirozis Prezentare tardivă, sau simptomatologie blândă
Răspuns la tratament antisecretor Cel mai frecvent incomplet (în special, al simptomelor atipice) Răspuns bun, vindecarea leziunilor mucoasei Răspuns prompt în ceea ce priveşte simptomatologia, dar regresie minoră sau absentă a leziunilor mucoasei
Complicaţii Asocierea cu alte afecţiuni funcţionale ale tubului digestiv, scăderea calităţii vieţii Risc crescut de stenoză şi de evoluţie spre forme severe Ulceraţie şi stenoză cu evoluţie spre forma severă a bolii
Potenţial de transformare malignă Scăzut Scăzut Relativ mare

Sursele de date şi criteriile de selecţie

Am identificat o serie de studii clinice cu control statistic, de anvergură, referitoare la supresia secreţiei acide în rândul pacienţilor cu boală de reflux gastro-esofagian. Un asemenea tip de cercetare a fost trecut în revistă, sistematic, de Cochrane Collaboration, de National Institute for Health and Clinical Excellence sau de revistele medicale de referinţă. Cu toate că există şi ghiduri de practică privitoare la managementul persoanelor afectate de refluxul gastro-esofagian, literatura de specialitate a analizat, cu precădere, cazurile cu simptomatologie tipică şi vindecarea esofagitei erozive. Foarte puţine studii mari au avut în vedere investigarea pacienţilor cu manifestări atipice (durere precordială, tuse) sau cu boală non-erozivă, cazuri în care terapia cu inhibitori ai pompei de protoni dă rezultate mult mai slabe. Dat fiind faptul că nu există suficiente date care să permită formularea unor concluzii definitive, am identificat, prin intermediul serviciului Medline, studiile ce reflectau baza simptomatologică utilizată pentru definirea bolii în speţă, examinând, în acelaşi scop, şi propria noastră bază de date.

Profilul pacientului cu boală de reflux gastro-esofagian

Apariţia bolii de reflux gastro-esofagian este influenţată, deopotrivă, de factori genetici şi de mediu (pentru date suplimentare, accesaţi www.bmj.com). Simptomatologia asociată refluxului are o prevalenţă ridicată la părinţii persoanelor afectate, iar concordanţa este mai mare în cazul gemenilor monozigoţi, comparativ cu cei heterozigoţi.w1, w2 S-a estimat că factorii genetici au o pondere de 18-31% în geneza bolii de reflux gastro-esofagian, iar o sinteză sistematică recentă a reafirmat importanţa deosebită a factorilor ce ţin de stilul de viaţă.1 Fumătorii au un risc crescut de a dezvolta respectiva simptomatologie; persoanele obeze se confruntă cu aceleaşi probleme, la care se asociază şi tendinţa de a consuma, la o singură masă, cantităţi mai mari de alimente, preferate fiind cele foarte bogate în calorii, care ar putea creşte probabilitatea de instalare a afecţiunii. Pe de altă parte, în ciuda opiniei răspândite conform căreia consumul de cafea, ciocolată şi alcool ar declanşa simptomele, nu există date ferme care să sugereze o atare asociere.1 Sfaturile referitoare la stilul de viaţă (de pildă, renunţarea la fumat, scăderea ponderală, evitarea meselor abundente şi târzii) pot determina o reducere a frecvenţei şi intensităţii simptomatologiei, dar, în majoritatea cazurilor, ele nu suplinesc terapia antiacidă.w3

Helicobacter pylori şi boala de reflux gastro-esofagian

Helicobacter pylori, o bacterie de formă spiralată, ce se poate localiza la nivelul mucoasei stomacului, poate să aibă un efect de stimulare sau de inhibare a refluxului acid, în funcţie de modul în care infecţia afectează stomacul. Astfel, gastrita distală (antrală) determină o creştere a cantităţii de acid secretată, caz în care eradicarea microorganismului influenţează eficient atât riscul de ulcer cât şi pe cel de reflux. Pe de altă parte, în cazul gastritei atrofice difuze, când secreţia este mult diminuată, aceeaşi intervenţie poate avea efecte contrare, de agravare a simptomatologiei. Oricum, în practică aceste informaţii nu sunt, în general, disponibile, iar studiile de specialitate nu au constatat, în boala de reflux, vreun beneficiu semnificativ, secundar eradicării lui H. pylori.w4, w5 O atenţie specială trebuie acordată faptului că infecţia cronică provocată de H. pylori este asociată cu un risc crescut de apariţie a ulcerului, respectiv a cancerului gastric. Este şi motivul pentru care ghidurile terapeutice actuale recomandă eradicarea, indiferent de impactul intervenţiei asupra refluxului.

Cauzele refluxului

Fiecare persoană se confruntă, în cursul vieţii, cu episoade repetate de reflux gastro-esofagian. La subiecţii sănătoşi, refluxul de aer are loc în timpul relaxării sfincterului esofagian inferior, declanşată de distensia gastrică. În cursul unor astfel de episoade pot fi antrenate volume mici de alimente ingerate şi de suc gastric, dar se consideră că avem de-a face cu boala de reflux gastro-esofagian doar dacă sunt prezente şi simptome suficient de severe sau leziuni ale mucoasei.

Deşi mecanismul fiziopatologic nu este pe deplin elucidat, este certă importanţa structurii şi funcţionalităţii joncţiunii eso-gastrice. Faţă de indivizii sănătoşi, cei care au forme de boală uşoară spre moderată nu prezintă un număr crescut de relaxări ale sfincterului esofagian inferior,2 ci, mai degrabă, o serie de particularităţi structurale ce reduc rezistenţa la curgere în timpul respectivelor episoade.w7 Pe măsură ce modificările se accentuează, riscul ca refluxul să se producă în cursul relaxărilor sfincteriene creşte şi la fel evoluează şi volumul implicat, determinând extinderea leziunilor din ce în ce mai sus, pe esofag. Totul are ca efect creşterea frecvenţei şi a severităţii simptomelor caracteristice bolii.3, w8 La pacienţii cu formă severă a maladiei este deseori prezentă hernia hiatală, care accentuează manifestările patologice datorită conţinutului mare de suc gastric acumulat la nivelul sacului hiatal, lichid ce refluează uşor, în momentul creşterii presiunii intraabdominale sau intratoracice, spre esofag.w9

Modificări la nivelul esofagului

Pacienţii cu boală de reflux gastro-esofagian relatează, în general, existenţa pirozisului şi a regurgitaţiilor acide, cărora li se asociază multe alte simptome şi manifestări clinice (caseta 1). Examenul endoscopic poate releva prezenţa esofagitei erozive sau a esofagului Barrett, dar, frecvent, nu evidenţiază leziuni ale mucoasei. Într-adevăr, legătura între expunerea esofagului la pH acid şi modificările endoscopice pare să fie slabă, în ultima vreme apărând date ce ar putea explica paradoxul simptomatologiei severe asociată unui reflux moderat.

Boala de reflux gastro-esofagian: un continuum nosologic sau o familie de afecţiuni?

Boala de reflux gastro-esofagian era privită, tradiţional, ca o afecţiune cu multiple trepte de severitate (fig. 1): absenţa modificărilor endoscopice sugera forma uşoară, gradele variabile de esofagită se asociau formelor medii, esofagul Barrett era considerat o entitate aparţinând formei severe - această clasificare având profunde implicaţii terapeutice. În lumina datelor obţinute recent, însă, vechiul concept devine vulnerabil.4 În primul rând, progresia lezională de la esofag indemn spre esofagită erozivă şi, în final, esofag Barrett este doar rareori observată (iar regresia, aproape în nici un caz).4 În al doilea rând, datele de fiziologie referitoare la esofag şi la mucoasa lui nu se încadrează într-o atare clasificare.w5, 10 În al treilea rând, răspunsul terapeutic, evoluţia clinică şi riscul de complicaţii (inclusiv malignitatea) nu suferă modificări continue, ci constituie o caracteristică a fiecăreia dintre cele trei categorii de afecţiuni (tabelul).4, 5, w10

Conceptul tradiţional subliniază importanţa leziunilor de la nivelul mucoasei, iar modelul nou propus se axează pe simptomele esofagiene. Pornind de la această premisă, un pacient fără modificări endoscopice nu va fi considerat ca având o formă uşoară, deoarece este şi posibil şi probabil ca el să prezinte simptome severe şi/sau atipice. Mai mult, răspunsul clinic la terapia antiacidă este frecvent nesatisfăcător, în mare măsură datorită hipersensibilităţii esofagiene la cantităţi mici de acid,w10, w11 sensibilităţii la distensia generată de refluxul non-acid6 sau existenţei altor fenomene, neasociate direct cu acest lanţ fiziopatologic, cum ar fi, de pildă, spasmul esofagian.w12


În contrast cu situaţia prezentată, pacienţii cu esofagită erozivă acuză, în general, simptome tipice ale refluxului ce răspund prompt la terapia antiacidă, inclusiv prin regresia leziunilor.w14, w15 La cei cu esofag Barrett, a căror mucoasă este, în general, expusă, timp îndelungat, acidităţii, simptomele sunt, cel mai adesea, de intensitate mică, datorită faptului că epiteliul columnar este relativ insensibil la acid.7 Studiile recente au arătat că lungimea porţiunii de esofag afectat, atât în cazul sindromului Barrett cât şi în cel al esofagitei erozive, este direct proporţională cu durata expunerii la mediul acid.8, w16 Mai mult, la pacienţii bolnavi, profilul citokinelor este diferit de cel proinflamator, întâlnit la subiecţii cu esofagită erozivă.5 Rezultatele obţinute furnizează dovezi destul de clare asupra faptului că esofagul Barrett nu reprezintă capătul spectrului de evoluţie al bolii de reflux, ci, mai degrabă, un răspuns fenotipic diferit al mucoasei esofagiene la agresiunea acidă. Pe scurt, particularităţile de fiziologie esofagiană şi reacţiile variate ale mucoasei la reflux ar putea explica, la pacienţii cu esofag Barrett sau cu esofagită erozivă ori fără nici o modificare endoscopică, deosebirile de simptomatologie, evoluţie clinică şi potenţial de malignizare.

Caseta 1: Simptome şi afecţiuni asociate bolii de reflux gastro-esofagian

Simptome tipice
Pirozis, regurgitaţii acide

Simptome atipice
Disfagie, senzaţie de plenitudine gastrică, durere precordială, dispepsie, durere abdominală

Simptome extra-esofagiene
Disfonie, odinofagie, sinuzită, otită medie, tuse cronică, laringită sau polipi ai corzilor vocale, eroziuni dentare, astm non-atopic, sindrom de aspiraţie recurentă ori fibroză pulmonară sau ambele

Afecţiuni maligne
Adenocarcinomul esofagian, tumori ale regiunii cervicale şi ale extremităţii cefalice

 


Un alt membru al familiei refluxului gastro-esofagian

Studiile epidemiologice evidenţiază o asociere între boala de reflux şi o gamă de simptome, respectiv de boli, ce nu ţin de sfera esofagiană (caseta 1), iar experienţa clinică sugerează că terapia antiacidă ameliorează respectivele manifestări la majoritatea pacienţilor.w17-w19 Unicul studiu de anvergură care a abordat acest aspect a relevat dificultatea stabilirii unei legături certe între refluxul acid şi simptomele ce ţin de faringe şi laringe.w20 E posibil ca bolnavii cu o asemenea afecţiune să nu prezinte nici un simptom caracteristic maladiei de reflux sau nici o modificare la examenul endoscopic,w21-w23 dar tratamentul antiacid al bolii de reflux extra-esofagiene trebuie să fie agresiv şi prelungit, deoarece atât faringele cât şi laringele sunt structuri cu o sensibilitate deosebită la acţiunea acidului, a căror vindecare se produce în timp îndelungat.w24, w25 Chiar şi un reflux cu un conţinut foarte slab acid (pH 4-6) poate determina apariţia simptomelor extra-esofagiene,9 ceea ce diferenţiază această entitate nosologică de boala de reflux gastro-esofagian tipică.

Refluxul extra-esofagian şi microaspiraţia pot să joace un rol important şi în cazul astmului pe teren non-atopic, simptomele caracteristice fiind prezente, la pacienţii cu astm, în proporţie de 45%, faţă de numai 10%, la nivelul întregii populaţii; în studiile mari, de tip caz-control, bolnavii cu leziuni de esofagită erozivă au avut o probabilitate cu 50% mai mare de a fi diagnosticaţi cu astm, comparativ cu grupul de control.10, 11 Datele unei sinteze sistematice arată şi ele că tratamentele medical şi chirurgical ale refluxului au ameliorat tusea şi wheezing-ul, la 69% dintre pacienţi, au redus utilizarea sprayurilor inhalatorii, la 62% dintre subiecţi, şi au îmbunătăţit funcţia pulmonară, la 26% dintre participanţi.10 Similar celorlalte simptome extra-esofagiene, răspunsul clinic s-a instalat mai lent în cazul problemelor respiratorii şi a necesitat doze mai mari de inibitori ai pompei de protoni, pentru o perioadă mai lungă de timp (cel puţin opt săptămâni).

  
Fig. 1. Vechea abordare a bolii de reflux gastro-esofagian, comparată cu noul punct de vedere, ce presupune existenţa a trei răspunsuri, distincte fenotipic, la agresiunea acidă (esofagul Barrett, esofagita de reflux, boala fără modificări vizibile endoscopic)

Boala de reflux gastro-esofagian şi adenocarcinomul esofagian: pacienţi cu risc crescut


Datele recente sugerează existenţa unei legături strânse, cel mai probabil cauzală, între reflux şi apariţia adenocarcinomului esofagian, ceea ce a sensibilizat atât lumea medicală cât şi pacienţii, în legătură cu pericolele generate de boala în speţă.12 Datorită faptului că singura modalitate de creştere a ratei de supravieţuire, în cazul respectivelor tumori, pare să fie diagnosticarea precoce, este foarte importantă identificarea pacienţilor ce ar putea beneficia de screening endoscopic sau de supraveghere continuă. Riscul relativ de a dezvolta adenocarcinom esofagian, în cazul prezenţei bolii de reflux gastro-esofagian, este influenţat de o serie de elemente particulare - frecvenţa este crescută la sexul masculin, obezi, fumători, vârstnici şi pare să fie legată de intensitatea apariţiei simptomelor şi de severitatea lor.12 Totuşi, chiar la bolnavii care cumulează toţi factorii de risc menţionaţi, incidenţa rămâne relativ scăzută (1/600 pe an) - la o valoare prea mică pentru a justifica screening-ul.w26 Populaţia cu risc crescut ar putea fi identificată prin examen endoscopic, întrucât cei mai expuşi sunt pacienţii cu esofag Barrett. Chiar şi în acest caz, riscul poate fi considerat ca fiind relativ redus (1/200 pe an), în absenţa modificărilor displazice precanceroase - doar un procent de 2-3% dintre persoanele afectate mor din cauza adenocarcinomului esofagian, iar speranţa totală de viaţă este aceeaşi cu cea înregistrată la nivelul întregii populaţii, pentru aceeaşi vârstă şi acelaşi sex. Ghidurile curente recomandă supravegherea endoscopică, o dată la doi-cinci ani, a bolnavilor care, în eventualitatea diagnosticării unui cancer, acceptă esofagectomia.14, 15 Punctul slab al strategiei este că ea nu reuşeşte să identifice persoanele care au o maladie de reflux asimptomatică şi care, tocmai de aceea, nu ajung să fie investigate.7

În prezent se consideră că este preferabil "să greşeşti prin exces de prudenţă, efectuând examinări inutile, decât prin subdiagnosticarea unor cazuri curabile", chiar şi dacă o asemenea conduită ar implica cheltuieli mari.14 În viitor, creşterea eficienţei tratamentului medical ar putea determina abandonarea respectivei abordări. Unele date sugerează că terapia antiacidă reduce potenţialul de malignizare al esofagului Barrett,w29 iar un studiu retrospectiv recent consemnează o scădere cu 75% a ratei displaziei.16 Un efect protector similar l-ar putea avea antiinflamatoriile nesteroidiene.w30 Studiul clinic prospectiv AspECT (chimioprevenţie cu aspirină şi esomeprazol în metaplazia Barrett) evaluează efectele diferitelor doze de inhibitori ai pompei de protoni, singuri şi în asociere cu doze mici de aspirină, în scop de chimioprevenţie.w31

Abordarea terapeutică a bolii de reflux gastro-esofagian: în primul rând tratament, apoi examen endoscopic

National Institute for Health and Clinical Excellence din Marea Britanie a publicat, recent, ghidurile terapeutice referitoare la abordarea dispepsiei (inclusiv simptomele de reflux), care vor avea un impact major asupra practicii clinice.17 Ele prevăd faptul că investigaţia endoscopică nu este necesară la pacienţii ce semnalează doar prezenţa unor simptome dispeptice, fără alte semne de alarmă, indiferent de vârsta respectivelor persoane (caseta 2), dar în cazul celor cu vârste de peste 55 de ani sau la care simptomatologia dispeptică persistă, sub tratament, timp de cel puţin patru săptămâni, este recomandabilă consultarea unui specialist. Un studiu prospectiv, observaţional, efectuat recent, a constatat, în rândul unui grup de pacienţi îndrumaţi spre servicii de specialitate pentru simptome de alarmă, o prevalenţă de 4% a cancerului gastric (şi a altor afecţiuni severe non-maligne, de 13%).18 Consultul specialistului - solicitat pentru disfagie sau scădere ponderală, indiferent de vârstă, şi pentru pacienţii de peste 55 de ani, care aveau şi semne de alarmă - ar fi detectat 92% dintre cazurile de cancer identificate în respectiva cohortă. Pe de altă parte, prezenţa simptomelor clasice de reflux a avut o probabilitate mică de a indica existenţa unei malignităţi.18


Pacienţii cu simptome de reflux, dar fără semne de alarmă ar trebui să primească, iniţial, timp de o lună, un tratament cu inhibitori ai pompei de protoni în doză optimă (fig. 2). Eradicarea lui H. pylori poate constitui o opţiune terapeutică, dacă prezenţa respectivei bacterii este suspectată pe baza testelor serologice sau izotopice specifice. Dacă simptomele persistă ori recidivează după întreruperea tratamentului şi se pune problema unei terapii de lungă durată cu inhibitori ai pompei de protoni, este preferabilă scăderea treptată a dozei, până la un minim eficient (cel mai bun raport cost-eficienţă).17 Dacă la examenul endoscopic se constată modificări caracteristice esofagitei erozive, se recomandă prescrierea unui inhibitor al pompei de protoni în doză mare, pentru două luni (pentru date suplimentare, accesaţi www.bmj.com). Simptomatologia poate recidiva la întreruperea tratamentului, ceea ce ar impune, probabil, continuarea terapiei cu o doză de întreţinere.w4 Sintezele sistematice realizate de Cochrane Collaboration au confirmat eficienţa superioară a acestor compuşi, comparativ cu administrarea de inhibitori ai receptorilor H2 (de exemplu, ranitidina), în ceea ce priveşte regresia leziunilor de esofagităw32 şi menţinerea remisiunii.w33

Caseta 2: Factori a căror prezenţă impune examinarea endoscopică

Simptome ce impun examinarea în urgenţă
Hemoragie la nivelul tubului digestiv
Anemie feriprivă
Scădere ponderală progresivă
Disfagie progresivă
Vomă persistentă
Masă epigastrică palpabilă
Rezultate suspecte la explorările imagistice

Factori a căror prezenţă recomandă examinarea endoscopică
Ulcer gastric în antecedente
Intervenţie chirurgicală la nivelul stomacului în antecedente
Utilizare de antiinflamatoare non-steroidiene
Anemie megaloblastică
Antecedente heredo-colaterale de cancer gastric

 

Tratamentul de lungă durată (peste 10 ani) cu inhibitori ai pompei de protoni s-a dovedit a fi eficient şi sigur, cu toate că, în timp, e posibil să fie necesară o creştere a dozei.19

Supresia secreţiei acide prin metoda descrisă asigură ameliorarea simptomatologiei la majoritatea pacienţilor cu boală de reflux, dar la cei la care o atare abordare se dovedeşte ineficientă poate fi necesară schimbarea formulei de tratament sau creşterea dozei (este de preferat administrarea în două prize zilnice).19 Strategia poate da rezultate satisfăcătoare şi în cazul pacienţilor cu boală de reflux fără modificări endoscopice ori la cei cu simptome extra-esofagiene. Adăugarea, în schema terapeutică, a unui antagonist H2, înainte de culcare, se poate dovedi salutară la cei cu simptomatologie preponderent nocturnă.w34


Ce este de făcut în caz de eşec al terapiei cu inhibitori ai pompei de protoni


Dacă simptomatologia nu se remite în urma tratamentului cu o doză adecvată de inhibitori, este necesară efectuarea unei serii de investigaţii care să confirme diagnosticul bolii de reflux gastro-esofagian.17 Examenul endoscopic este o abordare corectă, dar, paradoxal, mulţi dintre pacienţii cu simptomatologie refractară la tratament nu prezintă leziuni ale mucoasei. Examenul baritat poate releva prezenţa unei eventuale hernii hiatale, dar are un potenţial limitat în ceea ce priveşte evidenţierea inflamaţiei sau chiar a ulceraţiei. Ph-metria rămâne testul de elecţie pentru confirmarea bolii de reflux, fiindcă obiectivează expunerea mucoasei esofagiene la mediul acid şi reliefează relaţia între simptomatologie şi episoadele de reflux - monitorizarea prelungită, timp de 48 de ore, cu ajutorul sistemului Bravo (fără cateter), poate ameliora complianţa pacienţilor.w35 Valoarea testului este, însă, limitată, în cazul bolnavilor care nu răspund la administrarea inhibitorilor pompei de protoni, deoarece simptomele persistente nu sunt provocate, în general, de menţinerea pH-ului acid. O atare situaţie poate fi evitată dacă se combină pH-metria cu măsurarea impedanţei intraluminale, ceea ce permite şi detectarea refluxului non-acid (metodă ce urmăreşte modificările conductivităţii electrice pentru a evalua conţinutul de aer şi de lichid al esofagului - disponibilă, deocamdată, numai în centrele de cercetare britanice). Studiile recente, în care a fost aplicată respectiva metodă, au demonstrat că inhibitorii pompei de protoni reduc aciditatea, fără a avea vreun efect asupra numărului total al episoadelor de reflux. Investigaţiile clinice, la rândul lor, au su-gerat faptul că persistenţa simptomatologiei, la pacienţii aflaţi sub tratament, se datorează, probabil, volumului efectiv refluat (fig. 3).6, w8 În mod similar, utilizarea simultană a determinărilor de impedanţă intraluminală şi de pH, precum şi a manometriei intra-esofagiene (pentru marcarea efortului de tuse) permite identificarea persoanelor cu simptomatologie respiratorie indusă de reflux, a căror diagnosticare ar fi, probabil, ratată sau chiar greşită prin aplicarea metodelor clasice de investigaţie (pentru mai multe date, accesaţi www.bmj.com).9, w36

  
Fig. 2. Abordarea pacienţilor cu dispepsie de etiologie neprecizată (include simptomele caracteristice refluxului). Adaptare după ghidul terapeutic17 al National Institute for Health and Clinical Excellence (www.nice.org.uk)


Chiar dacă metoda descrisă înlesneşte identificarea refluxului non-acid, abordarea terapeutică este încă deficitară. Creşterea dozei de inhibitori ai pompei de protoni nu rezolvă problema prin reducerea volumului secreţiei gastrice sau prin stimularea unui efect de barieră. Administrarea unui blocant H2 poate favoriza scăderea secreţiei acide, prin inhibarea activităţii celulei parietale. Preparatele pe bază de alginat (de exemplu, Gaviscon, Reckitt şi Colman) acţionează printr-un mecanism de barieră, prokineticele (de tipul domperidonului) cresc tonusul sfincterului esofagian inferior şi grăbesc evacuarea gastrică.

Totuşi, nici una dintre schemele menţionate nu reprezintă un tratament realmente eficient pentru boala în speţă.

Terapia chirurgicală a bolii de reflux gastro-esofagian

Existenţa unei categorii de pacienţi la care simptomatologia persistă, în ciuda terapiei administrate, a readus în atenţie posibilitatea rezolvării chirurgicale a cazurilor. Intervenţiile practicate presupun întărirea barierei antireflux printr-o înfăşurare totală sau parţială a fundus-ului în jurul porţiunii inferioare a esofagului (fundoplicatura). Studiile statistice au constatat că, pe termen lung, intervenţia chirurgicală avea o eficienţă comparabilă cu cea a terapiei medicamentoase,20, w38 iar datele recente confirmă obţinerea unor rezultate similare în cazul intervenţiilor laparoscopice.w39 Abordarea chirurgicală este asociată, însă, cu o mortalitate <1%, precum şi cu o serie de complicaţii specifice - disfagie persistentă, senzaţie de balonare.20, w39 În plus, o proporţie semnificativă de bolnavi necesită continuarea medicaţiei antisecretorii, iar aproximativ jumătate dintre cei operaţi declară, la examinările efectuate după o perioadă de 5-10 ani de la intervenţie, că au urmat un tratament cu inhibitori ai pompei de protoni. În concluzie, medicaţia cu antiacide administrată pe termen lung are, în majoritatea cazurilor, un raport cost-eficienţă mai bun decât cel oferit de abordarea chirurgicală şi trebuie să rămână standardul în cazul bolii de reflux.w40

Pe de altă parte, intervenţia chirurgicală se poate dovedi utilă la pacienţi tineri, fără vreo altă patologie asociată, la care abordarea farmacologică a bolii de reflux s-a dovedit a fi ineficientă sau prost tolerată. Este imperios necesar ca, înainte de intervenţie, să se facă o diferenţiere clară între boala de reflux şi tulburările de motilitate ale esofagului (de exemplu, achalazia) ori dispepsia de cauză non-ulceroasă. În trecut nu era posibil ca simptomatologia să fie atribuită refluxului non-acid.

  
Fig. 3. Asocierea dintre simptomele tipice şi atipice, în cazul refluxului acid şi non-acid, detectat prin pH-metrie şi prin determinarea impedanţei intraluminale, la 58 de pacienţi aflaţi sub tratament cu inhibitori ai pompei de protoni. Adaptat după Mainie, Tutuian şi Castell; Simptome prezente sub terapia cu IPP, asociate cu reflux acid, non acid şi, în absenţa acestuia, prezentare American College of Gastroenterology, Medical University of South Carolina, octombrie 2004

 În viitor, însă, este foarte probabil ca utilizarea asociată a pH-metriei, manometriei şi a măsurării impedanţei intraluminale să permită identificarea certă a persoanelor ce ar putea beneficia de terapie chirurgicală.9, w36

În ultima vreme au fost puse la punct diverse tehnici endoscopice, menite a oferi o alternativă mai simplă la intervenţia chirurgicală clasică.w41 Ele presupun întărirea barierei antireflux, prin realizarea de implanturi în submucoasă, ablaţie cu radiofrecvenţă sau plicaturarea sfincterului esofagian inferior. Prin aplicarea metodei au fost obţinute efecte favorabile, pe termen scurt, la aproximativ două treimi dintre pacienţi.w41 Pe termen lung, însă, rezultatele n-au fost deloc mulţumitoare, ceea ce denotă faptul că respectivele tehnici nu pot fi utilizate încă în mod curent.

Concluzii

Boala de reflux gastro-esofagian este o afecţiune frecvent întâlnită, care generează apariţia unei multitudini de simptome şi care se poate asocia cu alte entităţi, de o gravitate sporită, inclusiv adenocarcinomul esofagian. Dacă, în trecut, investigarea unei posibile maladii de reflux punea accentul pe examenul endoscopic, iar tratamentul viza, cu precădere, vindecarea leziunilor mucoasei, mult mai mare importanţă se acordă, în prezent, controlului simptomatologiei. Ghidurile actuale recomandă tratamentul de primă intenţie, urmat, eventual, de examenul endoscopic, restul investigaţiilor fiind rezervate pacienţilor la care simptomele persistă în ciuda administrării de inhibitori ai pompei de protoni. O asemenea schimbare de optică ar trebui să aducă beneficii unui număr mare de bolnavi şi, în special, acelora cu o simptomatologie intensă, dar fără leziuni vizibile la examinarea endoscopică. În cazul celor care prezintă esofag Barrett, atenţia va fi dirijată în direcţia prevenirii evoluţiei spre displazie şi cancer. Cercetările viitoare vor defini baza fiziopatologică a răspunsului diferit la agresiunea acidă, ceea ce va crea premisele necesare adaptării tratamentului la necesităţile individuale.

Resurse educaţionale suplimentare

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (www.nice.org.uk/page.aspx?o=218377) - ghiduri terapeutice cuprinzătoare, bazate pe dovezi experimentale, pentru abordarea, la nivelul îngrijirii primare, a cazurilor de dispesie, la adulţi

The Cochrane Library (www.moh.govt.nz/cochranelibrary ) - conţine o paletă variată de sinteze Cochrane, care prezintă informaţii detaliate, bazate pe date experimentale, cu privire la diverse aspecte ale terapiei bolii de reflux gastro-esofagian

GERD Information Resource Center (www.gerd.com/) - oferă excelente informaţii educaţionale despre boala de reflux gastro-esofagian, adresate publicului, furnizorilor de asistenţă sanitară şi cercetătorilor. Sponsorizare asigurată de AstraZeneca, compania producătoare a esomeprazolului

eMedicine (www.emedicine.com/radio/topic300.htm) - o riguroasă trecere în revistă a diferitelor aspecte legate de boala de reflux gastro-esofagian, realizată de un reputabil site american de educaţie la distanţă

Informaţii pentru pacienţi

NHS Direct (www.nhsdirect.nhs.uk/en.aspx?articleID=571) - sfaturi simple despre boala de reflux gastro-esofagian, adresate pacienţilor, prin intermediul UK National Health Service

Patient UK (www.patient.co.uk/showdoc/23068673/) - consiliere pentru pacienţi, despre boala de reflux gastro-esofagian, oferită de un site britanic cu finanţare parţială prin publicitate

MedicineNet (www.medicinenet.com/gastroesophageal_reflux_disease_gerd/article.htm) - sfaturi ilustrate despre boala de reflux gastro-esofagian, adresate pacienţilor, oferite de un site american, cu acces gratuit, finanţat prin reclamă

The Pediatric/Adolescent Gastro-esophageal Reflux Association (www.reflux.org/) - consiliere pentru pacienţi, despre boala de reflux gastro-esofagian la copii şi adolescenţi, furnizate de o fundaţie americană

Au contribuit: MF şi IF au trecut în revistă literatura de specialitate şi colaborat la redactarea lucrării; amândoi sunt garanţi.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Aprobare etică: Nu a fost solicitată.

Gastro-oesophageal reflux disease

BMJ 2006;332:88-93

King's College Hospital, Denmark Hill, London SE5 9RS
Mark Fox
specialist registrar gastroenterology
Ian Forgacs consultant gastroenterologistmailto:peterg@ion.ucl.ac.uk

Correspondence to: I Forgacs mailto:ian.forgacs@kcl.ac.uk

Bibliografie

1 Dent J, El-Serag HB,Wallander MA, Johansson S. Epidemiology of gastrooesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2005;54:710-7.

2 Trudgill NJ, Riley SA. Transient lower esophageal sphincter relaxations are no more frequent in patients with gastroesophageal reflux disease than in asymptomatic volunteers. Am J Gastroenterol 2001;96:2569-74.

3 Sifrim D. Relevance of volume and proximal extent of reflux in gastro-oesophageal reflux disease. Gut 2005;54:175-8.

4 Fass R, Ofman JJ. Gastroesophageal reflux disease-should we adopt a new conceptual framework? Am J Gastroenterol 2002;97:1901-9.

5 Fitzgerald RC, Onwuegbusi BA, Bajaj-Elliott M, Saeed IT, Burnham WR, Farthing MJ. Diversity in the oesophageal phenotypic response to gastrooesophageal reflux: immunological determinants. Gut 2002;50:451-9.

6 Vela MF, Camacho-Lobato L, Srinivasan R, Tutuian R, Katz PO, Castell DO. Simultaneous intraesophageal impedance and pH measurement of acid and nonacid gastroesophageal reflux: effect of omeprazole. Gastroenterology 2001;120:1599-606.

7 Rex DK, Cummings OW, Shaw M, Cumings MD,Wong RK, Vasudeva RS, et al. Screening for Barrett's esophagus in colonoscopy patients with and without heartburn. Gastroenterology 2003;125:1670-7.

8 Fass R, Hell RW, Garewal HS, Martinez P, Pulliam G,Wendel C, et al. Correlation of oesophageal acid exposure with Barrett's oesophagus length. Gut 2001;48:310-3.

9 Sifrim D, Dupont L, Blondeau K, Zhang X, Tack J, Janssens J. Weakly acidic reflux in patients with chronic unexplained cough during 24 hour pressure, pH, and impedance monitoring. Gut 2005;54:449-54.

10 Field SK, Sutherland LR. Does medical antireflux therapy improve asthma in asthmatics with gastroesophageal reflux?: a critical review of the literature. Chest 1998;114:275-83.

11 El-Serag HB, Sonnenberg A. Comorbid occurrence of laryngeal or pulmonary disease with esophagitis in United States military veterans. Gastroenterology 1997;113:755-60.

12 Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, Nyren O. Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med 1999;340:825-31.

13 Anderson LA, Murray LJ, Murphy SJ, Fitzpatrick DA, Johnston BT, Watson RG, et al. Mortality in Barrett's oesophagus: results from a population based study. Gut 2003;52:1081-4.

14 Spechler SJ. Managing Barrett's oesophagus. BMJ 2003;326:892-4.

15 Watson A, Heading RC, Shepherd NA, eds. Guidelines for the diagnosis and management of Barrett's columnar-lined oesophagus. In: Guidelines for the diagnosis and management of Barrett's columnar-lined oesophagus. London: British Society of Gastroenterology, 2005:1.

16 El-Serag HB, Aguirre TV, Davis S,Kuebeler M, Bhattacharyya A, Sampliner RE. Proton pump inhibitors are associated with reduced incidence of dysplasia in Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol 2004;99:1877-83.

17 North of England Dyspepsia Guideline Development Group. Dyspepsia: management of dyspepsia in adults in primary care. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2004.

18 Kapoor N, Bassi A, Sturgess R, Bodger K. Predictive value of alarmfeatures in a rapid access upper gastrointestinal cancer service. Gut 2005;54:40-5.

19 Klinkenberg-Knol EC, Nelis F, Dent J, Snel P, Mitchell B, Prichard P, et al. Long-term omeprazole treatment in resistant gastroesophageal reflux disease: efficacy, safety, and influence on gastric mucosa. Gastroenterology 2000;118:661-9.

20 Spechler SJ, Lee E, Ahnen D, Goyal RK, Hirano I, Ramirez F, et al. Longterm outcome of medical and surgical therapies for gastroesophageal reflux disease: follow-up of a randomized controlled trial. JAMA 2001;285:2331-8.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Andrei Cernomaz
Autor: