ABC-ul astmului bronşic

Noţiuni de genetică

În ultimii ani a fost elucidată o mare parte a aspectelor genetice ale astmului bronşic. A fost recunoscută, cu mai mult timp în urmă, existenţa unei relaţii familiale, precum şi asocierea bolii cu rinitele şi eczemele alergice.

Corelaţia familială cu afecţiunile atopice este mult mai importantă la copiii cu astm care au şi antecedente heredocolaterale (materne) de atopie. Efectuarea investigaţiilor iniţiale a fost posibilă cu ajutorul studiilor desfăşurate pe comunităţi izolate - precum cea din Tristan da Cunha, unde prevalenţa ridicată a astmului bronşic poate fi datorată prezenţei bolii la trei femei din rândul primilor colonişti.

Studii de genetică

Primele studii care au analizat posibila predispoziţie genetică, în familiile în care cel puţin unul dintre membrii era astmatic, au sugerat existenţa unei strânse corelaţii cu anumite regiuni genice de interes, în special 5q şi 11q. 

 

Arborele genealogic al unei familii atopice

Ulterior, alte studii, desfăşurate pe diferite populaţii, nu au mai obţinut aceleaşi rezultate şi a devenit evident faptul că, şi în cazul de faţă, ca şi în alte afecţiuni, corelaţiile dintre factorii genetici nu sunt simple.S-au găsit diverse explicaţii şi se pare că există diferenţe între grupurile etnice. Susceptibilitatea e determinată, probabil, de mai multe gene ce influenţează diferite aspecte ale astmului bronşic.  Din nou, rezultatele obţinute în populaţii diferite nu sunt întotdeauna identice. Au fost identificate gene implicate în calea de semnalizare a citokinelor Th2, în diferenţierea celulară a Th2, în remodelarea căilor respiratorii, în răspunsurile imune ereditare sau dobândite şi în nivelul de IgE. Cele mai multe cercetări pornesc de la prezenţa astmului bronşic. Mai sunt investigate diferitele fenotipuri de astm, evoluţia naturală şi severitatea bolii, precum şi interacţiunea cu factorii de mediu.

Prezentul articol este adaptat după cea de-a 5-a ediţie a ABC of Asthma in Adults, care va fi publicată în cursul acestui an.

 

Creşterea prevalenţei wheezing-ului, la copii cu vârste între 8 şi 10 ani, în două oraşe din New South Wales, în perioada 1982-1992. Cantitatea de acarieni din praful de casă a crescut considerabil în aceeaşi perioadă (Peat JK, et al,BMJ 1994;308:1591-6)

Investigaţii viitoare

Poate că viitoarele cercetări în domeniul geneticii astmului bronşic ne vor oferi date noi asupra susceptibilităţii şi evoluţiei către boala clinic manifestă. Diversele influenţe genetice pot determina diferite răspunsuri la tratament, apărând posibilitatea adaptării terapiei la tipul de răspuns individual al pacientului, precum şi elaborarea unor noi agenţi terapeutici care să influenţeze specific anumite gene şi produşii lor.

Influenţa timpurie a factorilor de mediu

Simpla existenţă a predispoziţiei genetice nu este suficientă pentru dezvoltarea sau persistenţa astmului bronşic. Prezenţa factorului menţionat se corelează cu expunerea la factorii de mediu, a căror influenţă timpurie, înainte şi imediat după naştere, poate avea un rol foarte important.Tipul şi durata expunerii la alergeni şi la agenţi infecţioşi pot influenţa procesele imune şi probabilitatea instalării astmului bronşic.

Ipoteza igienei se referă la echilibrul părţilor componente ale sistemului imunitar. Este mai puţin probabil ca astmul bronşic să apară la copiii care au fraţi sau surori mai mari. Ipoteza de faţă susţine că anumite procese, cum ar fi expunerea precoce la infecţii contractate de la fraţii mai mari şi la flora intestinală comensală, pot contribui la maturarea sistemului imun şi la dezvoltarea, cu precădere, a unui fenotip de limfocite Th1, şi nu Th2. Răspunsul imun celular ce implică limfocitele Th1 este răspunzător de protecţia faţă de infecţii, în timp ce răspunsul Th2 favorizează apariţia atopiei. Ipoteza este susţinută de faptul că acei copii crescuţi în zone rurale, care au venit în contact cu animalele, fac mult mai rar astm bronşic şi alergii.

Teoria mai sugerează că, pe lângă maturarea sistemului imun în copilărie, este importantă şi competenţa sistemului imun de la naştere. Asemenea influenţe, neelucidate încă, pot fi corelate cu mediul prenatal de citokine.

 

Contactul precoce cu animalele pare să reducă riscul de dezvoltare a astmului bronşic

Factorii genetici şi evoluţia clinică

Persoanele atopice au un risc mai mare de a dezvolta astm bronşic şi rinită. Ele pot fi identificate prin rezultatele pozitive imediate la testele prick de identificare a alergenilor obişnuiţi.

Instalarea astmului depinde de anumiţi factori de mediu şi de existenţa unei predispoziţii genetice. Deplasarea grupurilor rasiale cu prevalenţă scăzută la astm, din zone rurale izolate către zone urbane, măreşte prevalenţa în acel grup, posibil prin creşterea expunerii fie la alergeni, precum acarienii din praful de casă şi sporii din unii agenţi micotici, fie la agenţi infecţioşi, la poluare şi la modificarea regimului alimentar.

 

Prevalenţa astmului la copiii cu vârste între 0 şi 14 ani, din Insulele Tokelau, care au rămas în regiunea natală, comparativ cu cei care s-au stabilit în Noua Zeelandă. Astmul, rinitele şi eczemele au fost mai frecvente la cei care se stabiliseră în Noua Zeelandă după producerea unui uragan (Waite DA, et al, Clin Allergy 1980;10:71-5)

Antecedentele heredocolaterale - Şansele unei persoane de a dezvolta astm până la vârsta de 50 de ani sunt de 10 ori mai mari dacă are o rudă de gradul întâi cu astm. Riscul este cu atât mai pronunţat cu cât ruda respectivă are o formă mai severă de astm. S-a sugerat că alăptarea la sân poate reduce riscul unui copil de a dezvolta anumite condiţii atopice, precum astmul bronşic, deoarece diminuează riscul expunerii la proteine străine, ingerate în primele luni de viaţă. Au fost publicate rezultate contradictorii şi s-ar putea ca mamei să-i fie impuse restricţii alimentare severe, pentru a se evita transferul de antigene la copil, pe parcursul perioadei de vulnerabilitate. În general, deşi wheezing-ul poate apărea mai rar la sugarii alăptaţi la sân, nu există dovezi care să ateste, în asemenea cazuri, o prevalenţă mai mică a astmului. Cu toate acestea, alăptatul la sân are numeroase alte beneficii şi trebuie încurajat.

Fumatul în sarcină - Fumatul pe perioada sarcinii creşte riscul dezvoltării astmului în copilărie; expunerea la fumul de ţigară în primii ani de viaţă este, de asemenea, dăunătoare. Rezultatele studiilor în care taţii erau fumători au fost similare, dar cu trenduri mai puţin semnificative.

 

Fumatul în sarcină creşte riscul de a dezvolta astm bronşic la copil

Controlul greutăţii - Obezitatea se asociază cu creşterea riscului de a dezvolta astm. Se recomandă ca persoanele astmatice să efectueze exerciţii fizice regulate, pentru a se menţine în formă şi pentru a-şi controla greutatea

Criterii diagnostice pentru studiile epidemiologice

Din motive epidemiologice, a fost stabilit un set de criterii constând în prezenţa simptomatologiei în ultimele 12 luni şi a datelor care să ateste creşterea sensibilităţii bronşice. În prima fază a studiului internaţional asupra astmului şi alergiilor la copii (ISAAC) a fost investigată prevalenţa simptomelor la copiii cu vârste de 13-14 ani, din 155 de centre din întreaga lume. Diferenţele dintre ratele de prevalenţă, care au atins valori de peste 20 de ori mai mari, vor fi analizate în faza a doua a ISAAC. Studiul Odense a arătat că 27% dintre copii prezentau simptome curente de astm, dar numai 10% erau diagnosticaţi cu astm. Rezultatele testelor (răspunsul la metacolină, peak flowmetria şi testarea rezistenţei la efort fizic), efectuate în vederea excluderii altor diagnostice diferenţiale, nu s-au corelat corespunzător unele cu altele. Fiecare test a avut o specificitate rezonabilă, dar sensibilitatea individuală a fost scăzută. S-au obţinut cele mai bune rezultate la asocierea dintre peak flowmetria de la domiciliu şi sensibilitatea la metacolină.

 

Prevalenţa astmului la copii australieni cu vârste între 8 şi 11 ani, care arată menţinerea unor valori constante, în platou (adaptat după Toelle BG, et al, BMJ 2004;328:386-7)

Explicaţii posibile pentru modificarea prevalenţei astmului

  • Factori domestici

  • Fumat

  • Numărul de membri ai familiei

  • Poluarea

  • Dieta

Studiul Odense confirmă faptul că nici unul dintre testele fiziologice nu este perfect şi că diferite teste pot identifica aspecte clinice distincte ale astmului. Diagnosticul de astm ar trebui confirmat prin obţinerea unui rezultat pozitiv la oricare dintre teste, asociat cu date anamnestice tipice de boală.

Prevalenţa

Prevalenţa înregistrată depinde de criteriile de definire a astmului şi de tipul populaţional studiat. Există variaţii regionale, în special în ţările în curs de dezvoltare, unde prevalenţa din zonele urbane este mai mare decât cea din regiunile mai sărace, rurale.

Prevalenţa astmului cu manifestări clinice importante se menţine, în multe ţări, la cote de 5%, în rândul adulţilor şi, respectiv, 10%, la copii, dar utilizarea unor definiţii ce pornesc de la prezenţa hiperreactivităţii sau a wheezing-ului, în ultimele 12 luni, identifică o prevalenţă de 30% la copii. Deşi, în trecut, catalogarea persoanelor cu astm era utilizată, cu precădere, în clasele sociale I şi II, în prezent, datele despre adulţii tineri din întreaga Europă indică o creştere a prevalenţei în clasele socioeconomice inferioare, indiferent de prevalenţa atopiei.

Majoritatea studiilor în care au fost aplicate criterii diagnostice echivalente din perioada 1970-1990 au arătat că prevalenţa astmului este în creştere. Studii mai recente au demonstrat că, în ţările dezvoltate, tendinţa de creştere a stagnat sau chiar a început să scadă. Un studiu recent a relevat, la copii din învăţământul primar din Australia, o diminuare a wheezing-ului, faţă de anul precedent, de la 29% la 24%. ISAAC a înregistrat, în perioada 1995-2002, o scădere similară, de la 34% la 28%, la copiii cu vârste de 12-14 ani. Este interesant de semnalat faptul că etichetarea bolii drept astm, în special a celui cu o formă uşoară, a fost utilizat mai frecvent de această dată.

În ultimii 10 ani, numărul internărilor şi al prezentărilor la camera de gardă pentru astm a scăzut, în special în rândul copiilor. Faptul poate fi datorat obţinerii unui control mai eficient al bolii sub un tratament corespunzător. În ţările dezvoltate, prevalenţa maximă a fost în preajma anului 1990. Deşi a existat o tendinţă marcantă de utilizare a termenului de astm în diagnostic, prevalenţa reală şi frecvenţa formelor severe de astm a fost în scădere.

În jurul vârstei de şapte ani, băieţii sunt mai frecvent afectaţi decât fetele (raportul pe sexe între 1,5:1 şi 2:1), dar în adolescenţă, băieţii evoluează mai bine, iar la adulţi, incidenţa pe sexe devine aproape egală.

 

Poluarea atmosferică amplifică simptomatologia persoanelor astmatice

Lecturi suplimentare

  • Anderson HR, Ruggles R, Strachan DP, Austin JB, Burr M, Jeffs D, et al. Trends in prevalence of symptoms of asthma, hay fever, and eczema in 12-14 year olds in the British Isles, 1995-2002: questionnaire survey. BMJ 2004;328:1052-3

  • Basagana X, Sunyer J, Kogevinas M, Zock JP, Duan-Tauleria E, Jarvis D, et al. Socio-economic status and asthma prevalence in young adults: the European community health survey. Am J Epidemiol 2004;160:178-88

  • Peat JK, van den Berg RH, Green WF, Mellis CM, Leeder SR, Woolcock AJ. Changing prevalence of asthma in Australian children. BMJ 1994;308:1591-6

  • Siersted HC, Mostgaard G, Hyldebrandt N, Hansen HS, Boldsen J, Oxho JH. Interrelationships between diagnosed asthma, asthma-like symptoms, and abnormal airway behaviour in adolescence: the Odense school child study. Thorax 1996;51:503-9

  • Toelle BG, Ng K, Belousova E, Salome CM, Peat JK, Marks GB. Prevalence of asthma and allergy in schoolchildren in Belmont, Australia: three cross sectional surveys over 20 years. BMJ 2004;328:386-7

  • Wills-Karp M, Ewart SL. Time to draw breath: asthma susceptibility genes are identified. Nature Review Genetics 2004;5:376-87

Modificarea prevalenţei

Au fost sugerate mai multe explicaţii ale creşterii prevalenţei. Principala componentă genetică nu s-a modificat, astfel încât orice creştere reală a incidenţei, cu excepţia celei datorate modificării metodelor diagnostice, este favorizată, cel mai probabil, de factorii de mediu. Nu există o singură explicaţie, întrucât posibilii factori nu acţionează la fel la nivelul întregii populaţii.

Modificarea factorilor domestici - Descoperirea încălzirii centralizate în locuinţe, cu menţinerea unor dormitoare calde, cu umiditate crescută şi cu obiecte moi de mobilier, cresc, probabil, expunerea la acarieni. Este doar o explicaţie parţială, întrucât ea nu este aplicabilă în ţările în curs de dezvoltare.

Fumatul - Fumatul în timpul şi imediat după naştere se asociază cu creşterea prevalenţei astmului la copii. Cotele ridicate ale incidenţei fumatului, înregistrate în ultimii ani, în rândul femeilor tinere, pot contribui la creşterea prevalenţei. Persoanele astmatice care fumează dezvoltă forme mai severe de boală.

Numărul membrilor de familie - Reducerea componenţei familiilor, în cadrul cărora primul născut este expus riscului maxim, are un rol minim.

Poluarea - Simptomatologia astmatică este agravată de poluarea atmosferică cu oxid nitric, dioxid de sulf şi alte mici particule. Cu toate acestea, nivelul de poluare atmosferică nu se corelează cu modificarea prevalenţei. Este posibil ca o pondere mai mare s-o aibă poluarea cu oxid nitric, compuşi organici şi spori din locuinţe.

Dieta - Unele studii au identificat anumite corelaţii între dietă şi astmul bronşic, precum consumul crescut de sare, aportul scăzut de seleniu ori de vitamine C, E sau de grăsimi polisaturate. Totuşi, modificarea regimului alimentar nu susţine şi nici nu infirmă faptul că ar deţine un rol major.

Poza femeii însărcinate este publicat cu permisiunea lui Faye Norman/Science Photo Library.

"ABC of Asthma in Adults" este editată de John Rees, medic consultant la Guy's, King's and St Thomas's School of Medicine, London SE1 9RT, john.rees@kcl.ac.uk

Conflict de interese: JR a primit onorarii, din partea companiilor GSK şi Astra Zeneca, pentru susţinerea de conferinţe.

John Rees

ABC of asthma
Prevalence

BMJ 2005;331:443-5

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Olguţa Iliescu
Autor: