Wheezingul la preşcolari

Wheezingul este un simptom cu o frecvenţã tot mai mare în rândul preşcolarilor. În Leicestershire, proporţia copiilor cu vârsta mai micã de cinci ani, care au avut în antecedente cel puţin un episod de wheezing, a crescut de la 16%, în 1990, la 29%, în 1998.1

Wheezingul este, prin urmare, o sursã obişnuitã de anxietate deopotrivã pentru pãrinţi şi pentru personalul implicat în îngrijirea copiilor, cu toţii dornici sã cunoascã un diagnostic şi un prognostic cât mai exacte. În studiul la care face referire prezentul editorial, Frank şi colegii sãi au raportat rezultatele obţinute pe termen lung în cazul unui lot de 628 de copii, cu şi fãrã wheezing, introducând factori de prognostic pentru dezvoltarea ulterioarã a astmului bronşic pe parcursul vieţii.2

 La grupul de vârstã analizat au fost descrise mai multe fenotipuri diferite de wheezing.3, 4 Majoritatea copiilor au fost consideraţi, în cele din urmã, ca fiind „wheezeri precoce tranzitori". Ei nu au, de obicei, antecedente familiale sau personale de atopie, iar wheezingul are tendinţa sã se stabilizeze pânã la vârsta de trei ani. Un al doilea grup de copii cu simptome tranzitorii este reprezentat de „wheezerii neatopici", a cãror evoluţie se stabilizeazã pânã la vârsta de cinci ani, deşi sindromul poate persista şi la vârsta şcolarã (vezi figura).5 

Cele douã grupuri se suprapun într-o proporţie considerabilã, iar apariţia unui episod infecţios este principalul factor precipitant al wheezingului în ambele loturi, aşa încât ele au fost deseori catalogate împreunã drept „wheezing de cauzã viralã" sau „bronşitã cu wheezing". Cele douã categorii pot fi deosebite prin mãsurarea funcţiei pulmonare - wheezerii precoce tranzitori au cãile aeriene relativ înguste, ele fiind rapid obstruate la cel mai mic grad de inflamaţie a mucoasei apãrutã în infecţiile de tract respirator superior, în timp ce wheezerii neatopici au hipereactivitate bronşicã la metacolinã.4 Este puţin probabil, totuşi, ca astfel de mãsurãtori sã fie disponibile medicilor în afara centrelor terţiare.

Un al treilea grup al „wheezingului asociat IgE" este deosebit de important deoarece, la copiii respectivi, wheezingul tinde sã persiste, iar diagnosticul de astm bronşic poate fi stabilit în mod raţional. Un atare tip de wheezing poate fi diagnosticat în funcţie de mãsurãtorile obiective din cadrul atopiei - precum creşterea concentraţiei IgE, testele RAST (radioallergosorbent tests) pozitive sau testele prick pozitive.4 Asociazã, de asemenea, inflamaţia cãilor aeriene demonstratã prin creşterea concentraţiei de monoxid de azot expiratã.6

Care este atitudinea medicului în faţa unui copil sau a unui sugar cu wheezing? Mai întâi, trebuie stabilit cu certitudine cã wheezingul este, într-adevãr, prezent. Se pare cã termenul de wheezing este înţeles diferit; el va fi utilizat doar pentru zgomotele de şuierat, deşi, în prezent, este folosit pentru a descrie diferite fenomene vibratorii.7 Fiind preocupaţi de aceste aspecte, am efectuat, în Aberdeen, un studiu în care am identificat 210 pãrinţi care descriau prezenţa wheezingului la copiii lor în vârstã de doi ani; doar 24 (11%) dintre ei au definit wheezingul ca un şuierat, ceilalţi descriindu-l ca o trepidaţie sau tors.8 De aceea, utilizarea termenului de wheezing de cãtre pãrinţi trebuie privitã cu suspiciune.   

Pãrinţii nu vor fi interesaţi de taxonomia wheezingului, dar vor dori sã ştie care sunt tratamentul şi prognosticul. Referitor la terapie, este încã neclarã eficacitatea agenţilor β2-mimetici la copiii mici;9 în general, ei au o acţiune bunã la copiii mai mari, mai ales dacã sunt administraţi cu ajutorul unui dispozitiv special (spacer) şi a unei mãşti.10 Administrarea inhalatorie a corticosteroizilor este puţin eficientã în wheezingul asociat unei infecţii virale şi cel mai bine ar fi sã rãmânã rezervatã doar în cazul copiilor cu simptome mai frecvente sau mai severe, în special dacã existã istoric personal ori familial de manifestãri atopice, teste prick pozitive sau dovezi biochimice de atopie.11, 12

Pânã în prezent, furnizarea unor informaţii prognostice pentru fiecare copil în parte a fost deosebit de dificilã. Studiul realizat de Frank şi colab. ajutã la stabilirea valorilor predictive, mai degrabã pentru date clinice simple decât pentru teste imunologice şi fiziologice compelxe.2 Autorii analizeazã câţiva factori care ar putea influenţa prognosticul wheezingului precoce în copilãrie. În mod surprinzãtor, severitatea şi frecvenţa simptomelor nu au fost corelate cu persistenţa lor. Din contrã, antecedentele de wheezing indus de efort - manifestare clinicã a hiperreactivitãţii - şi antecedentele de semne atopice au fost strâns corelate cu persistenţa simptomelor (pentru efort fizic: risc relativ estimat 4,44, interval de încredere 95% între 1,94 şi10,13; pentru atopie: 3,94; între 1,72 şi 9,00). Asemenea rezultate sprijinã opinia clasicã conform cãreia astmul constã, în esenţã, în apariţia acestor douã trãsãturi la una şi aceeaşi persoanã.

S-ar putea argumenta, în mod evident, cã asemenea rezultate sunt exact ceea ce s-ar fi putut anticipa - cu cât seamãnã mai mult cu astmul, cu atât mai mult sã fie astm; majoritatea medicilor, însã, s-ar fi aşteptat, probabil, ca frecvenţa şi severitatea atacurilor sã fie corelate cu prognosticul. Prin urmare, prezentul studiu îi asigurã medicului, cu ajutorul unor informaţii uşor de obţinut la patul bolnavului sau în cabinetul de consultaţii, o abordare simplã asupra prognosticului la preşcolari. Este adevãrat cã intervalurile de încredere pentru riscurile relative estimate sunt destul de largi (şi în cazul sexului masculin sunt unitare), aşa cã abordarea trebuie sã fie utilizatã mai mult pentru orientare decât ca o formulã de certitudine.

George Russell emeritus professor

Department of Child Health, University of Aberdeen, Royal Aberdeen Children's Hospital, Aberdeen AB25 2ZG

libra@ifb.co.uk

CERCETARE pag. 350

Conflicte de interese: Nici unul declarat.

Provenienţã şi sistem de  recenzare: Articol comandat; fãrãrecenzare externã.

Wheeze in preschool children

Exercise induced wheeze and atopic disorders predict persistentasthma

BMJ 2008;336:1387-8

doi:10.1136/bmj.39559.608356.BE

1 K uehni CE, Davis A, Brooke AM, Silverman M. Are all wheezing disorders in very young (preschool) children increasing in prevalence? Lancet 2001; 357: 1821-5.

2 F rank PI, Morris JA, Hazell ML, Linehan MF, Frank TL. Long term prognosis in preschool children with wheeze: longitudinal postal questionnaire study 1993-2004. BMJ 2008; doi: 10.1136/bmj.39568.623750.BE.

3 W ilson NM. The significance of early wheezing. Clin Exp Allergy 1994; 24: 522-9.

4 S tein RT, Holberg CJ, Morgan WJ, Wright AL, Lombardi E, Taussig L, et al. Peak flow variability, methacholine responsiveness and atopy as markers for detecting different wheezing phenotypes in childhood. Thorax 1997; 52: 946-52.

5 W assall HJ, Devenny AM, Daud KS, Ninan TK, Russell G. A comparison of virus-associated and multi-trigger wheeze in school children. J Asthma 2005; 42: 737-44.

6 M almberg LP, Pelkonen AS, Haahtela T, Turpeinen M. Exhaled nitric oxide rather than lung function distinguishes preschool children with probable asthma. Thorax 2003; 58: 494-9.

7 E lphick HE, Ritson S, Rodgers H, Everard ML. When a "wheeze" is not a wheeze: acoustic analysis of breath sounds in infants. Eur Respir J 2000; 16: 593-7.

8 T urner SW, Craig L, Harbour P, Forbes S, McNeill G, Seaton A, et al. Early rattles, purrs and whistles as predictors of later wheeze. Arch Dis Child 2008 (in press) doi: 10.1136/adc.2007.134569 .

9 C havasse RJ, Bastian-Lee Y, Richter H, Hilliard T, Seddon P. Inhaled salbutamol for wheezy infants: a randomised controlled trial. Arch Dis Child 2000; 82: 370-5.

10 C astro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Beta-agonists through metereddose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age: a systematic review with meta-analysis. J Pediatr 2004; 145: 172-7.

11 M cKean M, Ducharme F. Inhaled steroids for episodic viral wheeze of childhood. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001107.

12 C havasse RJ, Bastian-Lee Y, Richter H, Hilliard T, Seddon P. Persistent wheezing in infants with an atopic tendency responds to inhaled fluticasone. Arch Dis  Child 2001; 85: 143-8.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Olguţa Iliescu
Autor: