Tratamentul migrenei în departamentul de urgenţã

În sinteza sistematicã pe aceeaşi temã din numãrul de faţã al revistei, Colman şi colab. evalueazã eficacitatea corticosteroizilor în tratarea migrenei acute severe şi în prevenirea recurenţelor.1 În Europa Occidentalã şi în SUA, aproximativ 12% dintre adulţi suferã, în fiecare an, de migrenã, iar 63% dintre ei au una pânã la patru episoade migrenoase pe lunã.

Cei mai mulţi au greaţã şi durere moderatã, pânã la severã, ceea ce fie duce la afectare gravã, fie necesitã repaus la pat, iar o treime prezintã vãrsãturi.2 Netratate, asemenea dureri de cap persistã de la patru la 72 de ore, cu o medianã a duratei de 24 de ore.

În SUA, numai 56% dintre pacienţii afectaţi au primit un diagnostic medical de migrenã, iar în loc de aceasta cred cã au sinuzitã, cefalee tensionalã sau de stres. Aproximativ jumãtate dintre ei utilizeazã medicamente eliberate fãrã prescripţie medicalã,3 care sunt eficace în pânã la 59% dintre cazuri. Dar, chiar şi în condiţiile în care sunt disponibile şapte tipuri diferite de triptani şi modalitãţi variate de administrare a lor, 25% dintre pacienţi tot nu rãspund la tratament.4

Atunci când triptanii sunt eficienţi iniţial, durerea reapare în pânã la 40% dinte cazuri şi e posibil ca o a doua dozã sã nu aibã nici o eficacitate sau chiar sã nu fie luatã. Toate medicamentele pentru migrena simptomaticã sunt mai eficace dacã sunt luate când durerea este încã uşoarã. Cu toate acestea, pacienţii amânã, adesea, momentul administrãrii medicaţiei sau uneori sunt treziţi din somn cu durere intensã ori nu pot reţine medicamentul din cauza vomei. Pe mãsurã ce durerea se accentueazã, sensibilizarea centralã poate produce alodinie cutanatã (durere provocatã de stimularea cutanatã care, în mod normal, nu produce un astfel de efect; este întâlnitã în special la cap şi faţã, dar poate fi şi generalizatã), iar triptanii devin, cel mai probabil, ineficienţi.5

Mulţi oameni suferinzi de migrenã apeleazã la departamentele de urgenţe (aproape 2% din consultaţii sunt acordate pentru astfel de cazuri), în cadrul cãrora, însã, faptul cã s-au prezentat „doar pentru o durere de cap" riscã sã nu le asigure o primire prea „cãlduroasã". Într-o asemenea secţie medicalã, ghidurile bazate pe dovezi recomandã utilizarea de primã linie a dihidroergotaminei, sumatriptanului subcutanat, antagoniştilor de dopaminã (metoclopramid, proclorperazinã şi clorpromazinã) şi a ketorolacului, care au o ratã de rãspuns de pânã la 70%.6 Cu toate acestea, analgezicele narcotice, recomandate ca medicaţie de ajutor, sunt încã utilizate pe scarã foarte largã, chiar dacã, faţã de tratamentele non-narcotice, administrarea lor poate duce la o perioadã mai lungã de şedere în departamentul de urgenţe.7

La jumãtate din pacienţi, durerea migrenoasã persistã sau revine în decurs de 24 de ore de la externarea din departamentul de urgenţe, indiferent de tratament.8 Studiile pe animale4 sugereazã cã durerea din episoadele migrenoase poate fi produsã de inflamaţia asepticã a nervilor; de aceea s-a şi propus ipoteza reducerii inflamaţiei cu ajutorul corticosteroizilor, cu reducerea durerii şi prevenirea recurenţelor.

În metaanaliza lor, Colman şi colab. au inclus şapte trialuri controlate randomizate (n=738) pe dexametazona intravenoasã (10-24 mg administrate o datã) pentru tratarea durerii migrenoase acute severe şi pentru prevenirea recurenţelor.1 Nu a existat nici o diferenţã semnificativã între administrarea de dexametazonã şi cea de placebo pentru ameliorarea imediatã a migrenei acute (diferenţa medie ponderatã 0,37, interval de încredere 95% de la -0,20 la 0,94). Cu toate acestea, când s-a adãugat la tratamentul standard, dexamentazona intravenoasã a redus cefaleea în 72 de ore (risc relativ 0,74, 0,60-0,90). Nouã pacienţi au necesitat tratament pentru prevenirea unei cefalei recurente, dar rãspunsul a fost modest.

Deşi reacţiile adverse au fost minore şi similare la cele douã grupuri, dozele repetate la cei care se prezintã regulat la departamentele de urgenţe pot creşte riscul pe termen lung pentru osteoporozã sau, rareori, pentru osteonecrozã asepticã a capului femural ori a genunchiului.9 Este necesarã prudenţã în tratarea persoanelor cu diabet, care pot avea glicemia crescutã în intervalul celor 36-72 de ore cât reprezintã timpul de înjumãtãţire a dexametazonei.

Cercetãrile viitoare pe corticosteroizi pot clarifica interacţiunile cu alte medicamente utilizate în tratarea migrenei, doza optimã, eficacitatea administrãrii orale şi subgrupurile de pacienţi, cum ar fi cei cu cefalee severã prelungitã, care ar avea beneficiile cele mai mari.

În prezent, trebuie sã încercãm sã menţinem pacienţii departe de departamentele de urgenţe, prin încurajarea tratãrii simptomelor precoce, prin accesul mai uşor la agenţi terapeutici de tipul triptanilor, antiemeticelor şi al altora de primã intenţie, precum şi prin prescrierea unor medicamente eficace preventiv. O proteinã oralã antagonistã a genei calcitoninei, care ar putea fi disponibilã în viitorii câţiva ani, se estimeazã cã va furniza un rãspuns mai susţinut în combaterea durerii la 24 de ore, comparativ cu triptanii. Utilizarea ei depinde, însã, de autorizarea sa pe piaţã şi de profilul acceptabil de siguranţã, fiind incert cât de eficace va fi la oamenii care nu rãspund la triptani.10 Medicii şi grupurile de advocacy pentru migrenã trebuie sã facã lobby în vederea creşterea fondurilor alocate de guverne pentru cercetarea în domeniul migrenei, ce se ridicã, anual, la numai 13 milioane $ (6,5 milioane ₤; 8,2 milioane €), în SUA, şi la şase milioane €, în Europa.11

Randolph W Evans clinical professor of neurology

Baylor College of Medicine, Houston, TX 77004, USA

rwevans@pol.net

CERCETARE pag.

Conflicte de interese: RWE este consultant ori purtãtor de cuvânt (ori ambele) pentru Abbott, GlaxoSmithKline, Merck, Ortho-McNeil, Pfizer şi Valeant.

Provenienţã şi modalitate de recenzare: Articol comandat, fãrã recenzare externã.

  

Treating migraine in the emergency department

Corticosteroids do not relieve acute pain but do reduce recurrence

BMJ 2008;336:1320

doi:10.1136/bmj.39560.696748.80

1. Colman I, Friedman BW, Brown MD, Innes GD, Grafstein E, Roberts TE, et al. Parenteral dexamethasone for acute severe migraine headache: meta-analysis of randomised controlled trials for preventing recurrence. BMJ 2008; doi: 10.1136/bmj.39566.806725.BE.

2. Lipton RB, Bigal ME, Diamond M, Freitag F, Reed ML, Stewart WF; American Migraine Prevalence and Prevention (AMPP) Advisory Group. Migraine prevalence, disease burden, and the need for preventive therapy. Neurology 2007;68:343-9.

3. Diamond S, Bigal ME, Silberstein S, Loder E, Reed M, Lipton RB. Patterns of diagnosis and acute and preventive treatment for migraine in the United States: results from the American migraine prevalence and prevention study. Headache 2007;47:355-63.

4. Diener HC, Limmroth V. Specific acute migraine treatment: ergotamine and triptans. In: Lipton R, Bigal M, eds. Migraine and other headache disorders: tools  and rules for diagnosis and treatment. Ontario: BC Decker, 2006:289-310.

5. Bigal ME, Ashina S, Burstein R, Reed ML, Buse D, Serrano D, et al. Prevalence and characteristics of allodynia in headache sufferers: a population study. Neurology 2008;70:1525-33.

6. Ducharme J. Canadian Association of Emergency Physicians guidelines for the acute management of migraine headache. J Emerg Med 1999;17:137-44.

7. Tornabene SV, Deutsch R, Davis DP, Chan TC, Vilke GM. Evaluating the use and timing of opioids for the treatment of migraine headaches in the emergency department. J Emerg Med 2008 Feb 13 [Epub ahead of print].

8. Friedman BW, Hochberg ML, Esses D, Grosberg BM, Rothberg D, Bernstein B, et al. Recurrence of primary headache disorders after emergency department discharge: frequency and predictors of poor pain and functional outcomes. Ann Emerg Med 2008 Apr 1 [Epub ahead of print].

9. Hussain A, Young WB. Steroids and aseptic osteonecrosis (AON) in migraine patients. Headache 2007;47:600-4.

10. Goadsby PJ. Calcitonin gene-related peptide (CGRP) antagonists and migraine: is this a new era? Neurology 2008;70:1300-1.

11. Shapiro RE, Goadsby PJ. The long drought: the dearth of public funding for headache research. Cephalalgia 2007;27:991-4.

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: