Sindromul de realimentare: ce este şi cum poate fi prevenit şi tratat

Sindromul de realimentare este o afecţiune bine descrisã, dar adesea neglijatã. Nu au fost publicate trialuri controlate randomizate despre tratament, deşi existã ghiduri ce utilizeazã cele mai bune dovezi disponibile pentru managementul acestei afecţiuni.

În anul 2006, în Anglia şi Ţara Galilor a fost publicat un ghid terapeutic, de cãtre National Institute for Health and Clinical Excellence(NICE). Cum, însã, clinicienii nu se prea gândesc la respectiva tulburare, apar şi în prezent cazuri de sindrom de realimentare.1

Prezenta sintezã îşi propune sã propage cunoştinţele privitoare la sindromul de realimentare, la prevenirea şi tratamentul lui. Literatura în domeniu oferã date puţine şi neconcludente (nivel 3 şi 4), bazate, cu precãdere, pe studii de cohortã ori de caz şi pe consensul opiniei experţilor.2 Articolul nostru atrage şi atenţia asupra ghidurilor NICE privitoare la suportul nutriţional la adulţi, cu trimiteri speciale la noile indicaţii de bune practici în sindromul de realimentare.3 Respectivele recomandãridiferã, parţial, de ghidurile anterioare, cum sunt cele ale Parenteral and Enteral NutritionGroup al British Dietetic Association pe care considerãm cã le îmbunãtãţesc (caseta 1).4

Ce este sindromul de realimentare?

Sindromul de realimentare poate fi definit astfel: modificãrile potenţial fatale, hidroelectrolitice, ce pot apãrea la pacienţii malnutriţi care primesc realimentare artificialã (fie enteral, fie parenteral5). Respectivele alterãri rezultã din schimbãrile hormonale şi metabolice şi pot produce complicaţii clinice severe. Semnul distinctiv biochimic pentru sindromul de realimentare este hipofosfatemia. Cu toate acestea, sindromul este complex, putând implica şi dezechilibrul sodiului şi hidric, modificãri ale metabolizãrii glucozei, proteinelor şi a grãsimilor, deficit de tiaminã, hipopotasemie şi hipomagneziemie.1, 6

  

Cât de frecvent este sindromul de realimentare?

Adevãrata incidenţã a sindromului de realimentare este necunoscutã - în parte, datoritã absenţei unei definiţii unanim acceptate. Într-un studiu efectuat pe 10 197 de pacienţi spitalizaţi, incidenţa hipofosfatemiei severe a fost de 0,43%, malnutriţia fiind cel mai important factor de risc.7 Cercetãrile semnaleazã o incidenţã de 100% a hipofosfatemiei la bolnavii care primesc soluţii pentru nutriţie parenteralã totalã ce nu conţin fosfor. Când sunt utilizate soluţii care conţin fosfat, incidenţa poate scãdea la18%.8

Caseta 1 De ce este necesar sã fie utilizate ghidurile NICE pentru sindromul de realimentare?

· Ghidurile sunt cele mai recente şi complete sinteze ale literaturii în problema sindromului de realimentare

· Grupul de elaborare al recomandãrilor a fost multidisciplinar, fiind consultaţi, în acest sens, atât un numãr mare de specialişti cât şi numeroşi reprezentanţi ai pacienţilor

· Ghidurile au identificat clar elemente de bunã practicã şi arii pentru cercetãrile viitoare

· Noile ghiduri oferã criterii clinice explicite pentru pacienţii„cu risc" şi „cu risc crescut" de dezvoltare a sindromului de realimentare, permiţând o mai bunã identificare şi prevenire

· Pentru pacienţii cu deficite electrolitice, noile ghiduri recomandã iniţierea imediatã a suportului nutriţional, într-un ritm scãzut, mai degrabã decât aşteptarea pânã la corectarea dezechilibrului electrolitic (aşa cum se recomanda în vechile ghiduri), putându-se evita, astfel, noi deteriorãri nutriţionale ale pacienţilor

Mai multe studii de cohortã prospective şi retrospective privitoare la hiperalimentarea în unitãţile de terapie intensivã au documentat apariţia  sindromului de realimentare.6, 9 Într-un studiu de cohortã prospectiv, cu protocol bine elaborat, pe un grup heterogen de pacienţi din unitãţi de terapie intensivã, 34%dintre subiecţi au prezentat hipofosfatemie rapid dupã iniţierea alimentãrii ((deviaţia medie standard) 1,9 (1,1) zile).10 Multe raportãri de cazuri au evidenţiat natura potenţial fatalã a afecţiunii.11, 12 Şi totuşi, ea este, adesea, nerecunoscutã sau tratatã incorect, mai ales în departamentele generale.1, 6

  

Cum apare sindromul de realimentare?

Postul prelungit

Factorul cauzal subiacent al sindromului de realimentare este modificarea metabolicã şi hormonalã produsã de realimentarea rapidã, fie ea enteralã sau parenteralã. Rezultatul net al alterãrilor metabolice şi hormonale în postul iniţial este faptul cã organismul trece de la utilizarea hidraţilor de carbon la cea a grãsimilor şi a proteinelor ca sursã principalã de energie, iar metabolismul bazal scade chiar cu20-25%.13

Pe durata postului prelungit, modificãrile metabolice şi hormonale au drept scop prevenirea epuizãrii proteice şi musculare. Muşchii şi alte ţesuturi îşi scad utilizarea corpilor cetonici şi folosesc acizii graşi ca sursã principalã de energie. Apare, astfel, o creştere a nivelului sanguin de corpi cetonici, stimulând creierul sã treacã de la glucozã la corpi cetonici ca sursã energeticã. Ficatul scade rata gluconeogenezei, conservând proteinele musculare. În timpul inaniţiei prelungite survine depleţia severã pentru unele minerale intracelulare, deşi concentraţia lor sericã (inclusiv cea a fosfatului) poate rãmâne normalã. Acest lucru se întâmplã deoarece respectivele minerale sunt situate, în principal, în compartimentul intracelular, care se restrânge în timpul inaniţiei. În plus, existã o reducere a excreţiei renale.

Realimentarea
În timpul realimentãrii, glicemia duce la creşterea insulinei şi la scãderea secreţiei de glucagon. Insulina stimuleazã sinteza glicogenului, a grãsimilor şi proteinelor. Procesul necesitã unele minerale - de pildã, fosfat şi magneziu - şi cofactori - de exemplu, tiamina. Insulina stimuleazã absorbţia potasiului în celule prin intermediul ATP-azei sodiu-potasiu, ce transportã şi glucoza intracelular.Tot intracelular sunt vehiculate magneziul şi fosfatul. Apa le urmeazã, prin osmozã. Respectivele procese determinã o scãdere a nivelurilor serice de fosfat, potasiu şi magneziu, pentru toate acestea existând deja depleţie. Semnele clinice ale sindromului de realimentare apar ca rezultat al deficitelor funcţionale ale electroliţilor şi al modificãrii rapide a metabolismului bazal.

  


Caseta 2 Pacienţii cu risc crescut de sindrom de realimentare1, 3, 4  

· Pacienţi cu anorexia nervoasã

· Bolnavi cu alcoolism cronic

· Pacienţi oncologici

· Bolnavi aflaţi în perioada postoperatorie

· Pacienţi vârstnici (comorbiditãţi,rezerva fiziologicã scãzutã)

· Bolnavi cu diabet zaharat necontrolat (depleţie de electroliţi, diurezã)

· Pacienţi cu malnutriţie cronicã:

  -Marasm

  -Post prelungit sau diete hipocalorice

  -Obezitate morbidã cu pierdere accentuatã ponderalã

  -Pacienţi cu stres ridicat, nehrãniţi timp de peste şapte zile

  -Sindrom de malabsorbţie(de pildã, boala inflamatorie intestinalã, pancreatita cronicã, fibroza chisticã, sindromul de intestin scurt)

· Persoanele care utilizeazã pe termen lung antacide(sãrurile de magneziu şi de aluminiu leagã fosfatul)

· Utilizatorii pe termen lung de diuretice (pierdere de electroliţi)

Ce electroliţi şi minerale sunt implicaţi în patogenie?

Fosforul
Fosforul este, cu precãdere, un mineral intracelular. El este esenţial pentru toate procesele intracelulare şi pentru integritatea structuralã a membranelor celulare. În plus, multe enzime şi numeroşi mesageri secundari sunt activaţi prin legarea de fosfat. Este implicat şi în stocarea de energie sub formã de adenozin  trifosfat (ATP). Moduleazã afinitatea hemoglobinei pentru oxigen, reglând, aşadar, eliberarea oxigenului cãtre ţesuturi. Este important şi în sistemul tampon acido-bazic renal.

În sindromul de realimentare apare depleţia generalã cronicã de fosfor. De asemenea, activitatea insulinei induce o creştere a preluãrii şi utilizãrii fosfatului în celule. Respectivele modificãri genereazã un deficit de fosfor, atât intracelular cât şi extracelular. Într-un astfel de mediu, chiar şi scãderi mici ale fosforului seric pot duce la o disfuncţie amplã a proceselor celulare, ce afecteazã aproape toate sistemele şi organele (vezi caseta A pe bmj.com).14

Potasiul
Potasiul, cationul principal intracelular, suferã şi el depleţie în subnutriţie. Din nou, concentraţia plasmaticã poate rãmâne normalã.  Cu schimbarea spre anabolism în realimentare, potasiul este preluat în celule pe mãsurã ce cresc în volum şi numãr şi ca rezultat direct al secreţie de insulinã. Apare, astfel, o hipokaliemie severã, generatoare a unor tulburãri la nivelul potenţialului electrochimic al membranelor celulare, ce determinã, de exemplu, aritmii şi stop cardiac.

Magneziul
Magneziul, un alt cation cu localizare preponderent intracelularã, este un cofactor important pentru majoritatea sistemelor enzimatice, inclusiv pentru fosforilarea oxidativã şi pentru sinteza de ATP. Este necesar şi pentru integritatea structuralã a ADN, ARN şi a ribozomilor. În plus, influenţeazã potenţialul de membranã, iar deficitul sãu poate duce la disfuncţie cardiacã şi la complicaţii neuromusculare.18

Glucoza
Aportul de glucozã dupã o perioadã de post supreseazã gluconeogeneza prin eliberarea de insulinã. Administrarea excesivã poate duce, aşadar, la hiperglicemie şi la sechelele acesteia, la diurezã osmoticã, deshidratare, acidozã metabolicã şi cetoacidozã.  Glucoza în exces poate provoca şi lipogenezã (din nou ca rezultat al stimulãrii insulinice), ce favorizeazã, uneori, apariţia ficatului gras, creşterea producerii de dioxid de carbon, instalarea hipercapniei şi a insuficienţei respiratorii.15

Deficitul de vitamine

În caz de aport insuficient, pot apãrea, în grade variabile, toate deficitele vitaminice, însã tiamina este cel mai puternic implicatã în complicarea realimentãrii. Este o coenzimã esenţialã în metabolismul hidraţilor de carbon. Deficitul ei poate duce la encefalopatie Wernicke(anomalii oculare, stare confuzionalã, ataxie, hipotermie, comã) sau la sindrom Korsakoff (amnezie retrogradã şi anterogradã, confabulare).19

Sodiu, azot şi apã

Modificãrile metabolismului hidraţilor de carbon au un efect intens asupra echilibrului sodic şi hidric. Introducerea hidraţilor de carbon în dietã duce la o scãdere rapidã a excreţiei renale a sodiului şi a apei.20 Aşadar, dacã refacerea hidricã este instituitã pentru menţinerea unui debit urinar normal, pacienţii pot dezvolta rapid hipervolemie, ceea ce riscã sã genereze insuficienţã cardiacã congestivã, edem pulmonar şi aritmie cardiacã.

  


Caseta 3 Criterii din ghidurile National Institutefor Health and Clinical Excellence pentru identificarea pacienţilor cu risc crescut de tulburãri de realimentare (recomandãri nivel D *)3

Dacã pacientul are una dintre urmãtoarele:

· Indice de masã corporalã (kg/m2) <16

· Pierdere în greutate neintenţionatã >15%în ultimele trei sau şase luni

· Aport nutriţional redus sau absent >10 zile

· Niveluri scãzute de potasiu, fosfat sau magneziu înainte de realimentare

Sau pacientul are douã ori mai multe dintre urmãtoarele:

· Indice de masã corporalã <18,5

· Pierdere în greutate neintenţionatã >10% în ultimele trei sau şase luni

· Aport nutriţionale redus sau absent >cinci zile

· Istoric de abuz de alcool sau droguri, medicamente, inclusiv insulinã,chimioterapie, antacide sau diuretice

*Recomandãri derivate din dovezi de grad redus - în principal, studii de cohortã sau pe serii de cazuri - şi prin consensul opiniei experţilor

Cum poate fi prevenit sindromul de realimentare?

Este esenţialã identificarea pacienţilor cu risc crescut (casetele 2 şi3).3, 4 Orice bolnav cu aport alimentar neglijabil timp de peste cinci zile este expus riscului de apariţie a problemelor de realimentare. Pacienţii pot fi malnutriţi ca urmare a reducerii aportului (de exemplu, prin disfagie, anorexie nervoasã, depresie, alcoolism),a diminuãrii absorbţiei factorilor nutritivi (de pildã, ca în boala inflamatorie intestinalã, boala celiacã) sau a creşterii solicitãrilor metabolice (de exemplu, în cancer sau în intervenţii chirurgicale). Bolnavii cu risc crescut îi includ pe cei malnutriţi cronic, mai ales aceia care au rezerve fiziologice reduse. În special pacienţii cu disfagie (de pildã, ca rezultat al unui accident vascular cerebral) au un risc deosebit de accentuat.

Figura redã, succint, modul în care poate fi prevenit şi tratat sindromul de realimentare.În vederea asigurãrii unei prevenţii adecvate, ghidurile NICE recomandã o evaluare amãnunţitã nutriţionalã înainte de a iniţia realimentarea.3 Este necesar sã fie avute în vedere modificãrile recente de greutate, nutriţie, aport de alcool şi problemele sociale sau psihologice.Electroliţii plasmatici (în special fosfatul, sodiul, potasiul şi magneziul) şi glucoza trebuie determinate iniţial, înainte de alimentare, iar orice deficit trebuie corectat în timpul alimentãrii, cu monitorizare atentã.3

Ghidurile NICE recomandã ca realimentarea sã fie iniţiatã cu nu mai mult de 50% din necesarul energetic la pacienţii „care au mâncat puţin sau deloc timp de peste cinci zile." Procentul poate fi crescut apoi, dacã în cursul monitorizãrii clinice şi biochimice nu sunt depistate probleme de realimentare (recomandare nivel D - vezi caseta 3).

Pentru pacienţii cu risc crescut de apariţie a sindromului de realimentare,este necesar ca refacerea nutriţionalã sã fie iniţiatã lent din punct de vedere caloric (maximum0,042 MJ/kg/24 de ore) şi sã fie adaptatã individual. Apoi poate fi crescutã, pentru a rãspunde tuturor cerinţelor, pe durata a patru pânã la şapte zile. La persoanele sever malnutrite (indice de masã corporalã 14 sau aport neglijabil timp de douã sãptãmâni sau mai mult), ghidurileNICE recomandã ca realimentarea sã fie începutã la un maxim de 0,021 MJ/kg/24 de ore, cu monitorizare cardiacã a riscului de aritmii (nivel D de recomandare).3 Specificarea explicitã a ratei de realimentare la pacienţii sever malnutriţi ar trebui sã fie de ajutor pentru evitarea complicaţiilor realimentãrii rapide, fiind o ameliorare faţã de ghidurile mai vechi.4 Tot conform ghidurilor NICE, nu este necesarã corectarea dezechilibrului electrolitic şi hidric înainte de alimentare, acest lucru putând sã fie fãcut o datã cu alimentarea. Este o modificare faţã de ghidurile anterioare,4 prin care se evitã, teoretic, prelungirea malnutriţiei şi a efectelor sale asupra pacienţilor.

Toate ghidurile sugereazã ca suplimentarea cu vitamine sã fie iniţiatã imediat, înainte şi în primele 10 zile de realimentare. De asemenea, este necesarã restabilirea volumului circulant. Se impune administrarea oralã, parenteralã sau intravenoasã a suplimentelor de potasiu, fosfat,calciu şi magneziu, dacã nivelurile lor nu erau crescute înainte de realimentare. Cu toate acestea, studiile de bunã calitate privind nivelurile exacte ale suplimentelor lipsesc, astfel cã nivelurile necesare pentru suplimentãri citate de NICE (figura) sunt numai nivel D de recomandãri.3

Nivelul de electroliţi va fi determinat o datã pe zi, timp de o sãptãmânã, şi de cel puţin trei ori în sãptãmâna urmãtoare. Electroliţii urinari pot fi şi ei controlaţi, fiind utili în evaluarea pierderilor şi ghidarea suplimentãrilor.

  


IDEI PRINCIPALE

Sindromul de realimentare este o afecţiune cu potenţial fatal, produs prin iniţierea rapidã a realimentãrii dupã o perioadã de subnutriţie

Acesta este caracterizat prin hipofosfatemie, modificãri asociate hidro-electrolitice şi metabolice, precum şi de complicaţii clinice

Cunoaşterea sindromului în speţã şi identificarea pacienţilor cu risc sunt esenţiale pentru prevenirea afecţiunii şi evitarea complicaţiilor metabolice

Bolnavii cu risc crescut includ pacienţii cu subnutriţie cronicã şi pe cei care au avut un aport redus sau nul de calorii timp de peste 10 zile

Realimentarea trebuie iniţiatã la un nivel scãzut caloric. Suplimentãrile de vitamine trebuie şi ele iniţiate cu realimentarea şi continuate cel puţin 10 zile

Corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic înainte de realimentare nu este necesarã; ea se poate face simultan cu realimentarea

Cum poate fi depistat şi tratat sindromul de realimentare?

Sindromul de realimentare este depistat prin luarea în considerare a posibilitãţii existenţei sale şi prin utilizarea investigaţiilor biochimice descrise mai sus. Dacã este detectat sindromul, ritmul realimentãrii trebuie încetinit şi este necesarã restabilirea electroliţilor esenţiali.Se impune implicarea echipelor de specialişti în nutriţie din spital.

Încã nu a fost stabilitã cea mai bunã metodã pentru repleţia electroliţilor.Hipofosfatemia, hipomagneziemia şi hipokaliemia, la pacienţii spitalizaţi, sunt tratate, în mod ideal, prin suplimentare intravenoasã(tabelul), ceea ce nu exclude unele riscuri. Un studiu de cohortã prospectiv, comparativ, pe 27 de pacienţi cu hipofosfatemie severã, a evidenţiat siguranţa administrãrii a 15-30 mmol fosfat, în trei ore, via un cateter venos central, într-o unitate de terapie intensivã.16 Cercetãtorii au semnalat, însã, necesitatea repetãrii dozelor în cazul majoritãţii pacienţilor.

ARII PENTRU CERCETÃRILE VIITOARE

Formularea unor definiţii prin consens, precum şi a rezultatelor pentru studiile din domeniul nutriţiei

Studii largi, multicentrice, cu eşantioane omogene, bine definite

Trialuri de înaltã calitate pentru identificarea celor mai bune regimuri de înlocuire a deficitelor şi de tratament pentru fosfat şi alte minerale, în sindromul de realimentare

Terlevich şi colab. au raportat eficacitatea a 50 mmolfosfat perfuzat într-o venã perifericã în 24 de ore la 30de bolnavi fãrã disfuncţie renalã pre-existentã, în unitãţile generale.17 Uneori se impun perfuzii ulterioare, fiind necesarã monitorizarea atentã a nivelurilor sanguine. Este nevoie de o abordare prudentã în cazul pacienţilor cu disfuncţie renalã, hipocalcemie (care se poate agrava) sau hipercalcemie (ce poate determina calcificãri metastatice).

Este bine ca refacerea volemicã sã fie controlatã cu mare atenţie, pentru a evita hipervolemia, aşa cum s-a prezentat mai sus. Administrarea de sodiu trebuie sã fie limitatã la înlocuirea pierderilor. La pacienţii cu risc crescut de decompensare cardiacã va fi avutã în vedere monitorizarea presiunii venoase centrale şi a ritmului cardiac.

  

SURSE ŞI CRITERII DE SELECŢIE
Am utilizat termenii „realimentare",„sindrom" şi „hipofosfatemie" pentru a cãuta în bazele de dateMedline, Embase, PubMed, Cochrane, CINAHL şi AMED (Alliedand Complementary Medicine Database), ca şi pentru cãutãri multiple în referinţele bibliografice, cãrţi şi referinţe personale.Am evaluat cele 151 de articole identificate pentru relevanţã. Am evaluat calitatea dovezilor din articolele originale conform ghidurile publicate pe website-ul Evidence-Based On-Call.2

Concluzii

Aderenţa la ghidurile NICE pentru prevenirea şi tratarea sindromului de realimentare (casetele 2 şi 3) trebuie sã reducã incidenţa şi complicaţiile asociate sindromului. Sunt necesare cercetãri suplimentare pentru a determina incidenţa realã a sindromului de realimentare şi a evalua cel mai bun protocol de monitorizare.

Mulţumim Chuka Nwokolo (Department of Gastroenterology, UniversityHospital, Coventry) pentru eforturile şi comentariile pentru corectarea articolului.

  

Contribuţii: HMM a planificat scrierea articolului, a efectuat cercetãrile, a evaluat dovezile şi a scris şi corectat manuscrisul; el este garantul. JM a fãcut cercetãri, a evaluat dovezile şi a ajutat la scrierea articolului. JT a efectuat studii, a evaluat dovezile şi a ajutat la corectarea manuscrisului.

Conflicte de interese: Nici unul declarat.

Provenienţã şi modalitate de recenzare: Articol comandat; cu recenzare externã.

1Institute of Head and Neck Studies and Education, Department of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery, University Hospital, Coventry CV2 2DX

2Heart of England Foundation Trust, Birmingham,

3Department of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery, University Hospital, Coventry

4Department of Dietetics, University Hospital, Coventry

Corespondenţa la: H M Mehanna

Hisham.Mehanna@uhcw.nhs.uk

Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it

BMJ 2008;336:1495-8

doi:10.1136/bmj.a301

1 Hearing SD. Refeeding syndrome. BMJ 2004;328:908-9.

2 Evidence-Based On-Call Database. Levels of evidence. 2007. www.eboncall.org/content/levels.html

3 National Institute forHealth and Clinical Excellence. Nutrition support in adults. Clinical guideline CG32. 2006. www.nice.org.uk/page.aspx?o=cg032

4 Dewar H, Horvath R. Refeeding syndrome. In: Todorovic VE, Micklewright A, eds. A pocket guide to clinical  nutrition. 2nded.British Dietetic Association, 2001.

5 Solomon SM, Kirby DF. The refeeding syndrome: a review. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990;14:90-7.

6 Crook MA, Hally V, Pantelli JV. The importance of the refeeding syndrome. Nutrition 2001;17:632-7.

7 Camp MA, Allon M. Severe hypophosphatemia in hospitalised patients. Mineral & Electrolyte Metabolism 1990;16:365-8.

8 Martinez MJ, Matrinez MA, Montero M, Campelo E, Castro I, Inaraja MT. Hypophosphatemia in postoperative patients on total parenteral nutrition:influence of nutritional support teams. NutrHosp 2006;21:657-60.

9 Hayek ME, Eisenberg PG. Severe hypophosphatemia following the institution of enteral feedings. Arch Surg 1989;124:1325-8.

10 MarikPE,BediganMK.Refeedinghypophosphataemia inanintensive care unit: a prospective study. Arch Surg 1996;131:1043-7.

11 Silvis SE, Paragas PD. Parasthesias, weakness, seizures, and hypophosphatemia in patients receiving hyperalimentation. Gastroenterology 1972;62:513-20.

12 Weinsier RL, Krumdieck CL. Death resulting from overzealous total parenteral nutrition: the refeeding syndrome revisited. Am J Clin Nutr 1980;34:393-9.

13 McCray S, Walker S, Parrish CR. Much ado about refeeding. Practical Gastroenterology 2004;XXVIII(12):26-44.

14 Knochel JP. The pathophysiology and clinical charactertistics of severe hypophosphatemia. Arch  Intern Med 1977;137:203-20.

15 Klein CJ, Stanek GS,Wiles CE.Overfeedingmacronutrients to critically ill adults: metabolic complications. J AmDiet

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: