Hernia de disc

Hernia de disc este deseori întâlnitã, în pânã la un sfert din investigaţiile prin rezonanţã magneticã, putând fi depistatã chiar şi la adulţii asimptomatici.1 Prolabarea discalã este influenţatã genetic – conform studiilor pe gemeni, cel puţin 60% din variaţii pot fi explicate pe baze genetice, şi nu pe frecvent presupuşii factori de mediu (munca, traumatismele, expunerea la condus excesiv, fumatul etc.).2

În trialul controlat randomizat pe aceastã temã, Peulşi colab. comparã efectele intervenţiei chirurgicale precoce cu terapia conservatoare, la doi ani, pe 283 de pacienţi care au avut sciaticã timp de şase pânã la 12 sãptãmâni.3 Un al doilea studiu, efectuat de van den Hout şi colab.,comparã costurile fiecãrei strategii.4

Ghidurile actuale aratã cã durerea radicularã trebuie amelioratã, prin terapie conservatoare, în şase pânã la opt sãptãmâni.5 Intervenţia chirurgicalã trebuie efectuatã înainte de opt sãptãmâni, numai la pacienţii cu deficit neurologic progresiv ce poate fi depistat prin rezonanţã magneticã. Unii oameni au durere radicularã fãrã hernie. Anestezicele locale epidurale şi corticosteroizii pot aduce beneficii unor astfel de pacienţi, deşi baza de dovezi este slabã.6

Problemele de management apar când durerea severã dureazã timp de peste opt sãptãmâni. Câteva trialuri şi mai multe ghiduri aratã cã, chiar şi într-un atare stadiu, mulţi dintre cei în cauzã se vor recupera. Pacienţii au o probabilitate mai mare de a fi supuşi unei intervenţii chirurgicale dacã au mai suferit anterior crize dureroase.

Mãsurile nechirurgicale utilizate frecvent, cum sunt chiropractica, epiduralele, fizioterapia şi analgezicele, au un efect slab asupra evoluţiei sciaticii.6 Nu au fost identificate semne predictive pentru durata recuperãrii, cu excepţia, poate, a factorilor psihologici.Este un lucru important, deoarece majoritatea oamenilor cu dureri radiculare sunt de vârstã activã sau au de susţinut o familie. Riscurile tratamentuluiconservator (ca alternativã la operaţie) sunt scãzute, deşi o parte micã dintre pacienţi vor dezvolta tulburãri neurologice progresive sau sindrom equin caudal şi 10% vor avea crize în viitor, în aceeaşi zonã sau în altele. Din nou, nu poate fi prevãzut care pacienţi vor prezenta atari complicaţii.

Intervenţia chirurgicalã este eficace şi rezolvã cel puţin 90% din durerile radiculare. Efectele ei sunt mai slabe în cazurile de durere lombarã, circa 70%dintre indivizi continuând sã aibã dureri lombare pe termen lung postoperator.Pânã la 10% dintre oameni vor raporta o severitate mai mare a afectãrii lombare, ce poate deveni, în unele cazuri, invalidantã.

Intervenţia chirurgicalã nu are nici un impact asupra recurenţelor, astfel cã beneficiile ei sunt numai pe termen scurt şi mediu. Operaţia este potenţial periculoasã. În 5% dintre cazuri se poate solda cu accentuarea durerii, iar în pânã la 1% pot apãrea tulburãri neurologice, persoanele în cauzã ajungând sã regrete decizia de a se opera.6 Factorii psihologici sunt importanţi atât pentru durerea persistentã cât şi pentru împlinirea aşteptãrilor unei evoluţii favorabile, de care chirurgii trebuie sã ţinã seama atunci când indicã un atare tratament.

Peul şi colab. au observat cã, în timpul primilor doi ani, nu exista o diferenţã generalã semnificativã, în ceea ce priveşte scorurile de dizabilitate, între operaţia precoce şi şase luni de tratament conservator. Durerea de membre inferioare s-a ameliorat semnificativ mai repede la pacienţii cu intervenţie chirurgicalã precoce.Beneficiul general pe termen relativ scurt al operaţiei nu a mai fost semnificativ statistic la şase luni şi a continuat sã scadã între şase luni şi doi ani.

Trialul are unele limitãri. Grupul cu tratament nechirurgical nu a fost urmãrit pe bazã de dovezi - datele care certificã toate formele unei afari terapii sunt neconcludente, iar starea multor subiecţi se amelioreazã spontan.Rata de transfer din grupul de tratament conservator în cel cu intervenţie chirurgicalã a fost ridicatã (44% au trecut pe operaţie, faţã de30%, într-un trial anterior7). O asemenea valoare ridicatã a ratei de transfer reflectã atât impactul puternic pe care afecţiunea în speţã îl are asupra calitãţii vieţii pacienţilor cât şi dificultãţile de elaborare a protocolului în trialurile ce analizeazã terapia chirurgicalã versustratamentul nechirurgical. Tehnicile operatorii aplicate reflectã practica uzualã, dar chiuretajul agresiv al spaţiului discal utilizat în trial poate fi mai puţin eficace decât simpla îndepãrtare a materialului herniat.8,9

Protocolul de studiu al trialului a fost ideal pentru a face faţã tratamentului cu potenţial de risc pentru o afecţiune în mare benignã, dar şi imposibil de prevãzut când e malignã. În SUA, trialul SPORT le-a permis pacienţilor fie sã participe la un studiu pentru compararea terapiei chirurgicale cu cea nechirurgicalã, fie sã-şi aleagã propriul tratament.7 Un asemenea experiment trebuie examinat cu prudenţã de cãtre cei care elaboreazã protocoale pentru trialuri controlate randomizate, fiindcã mulţi vor ridica obiecţii faţã de un atare tip de protocol cu „alegerea pacientului", menit tocmai sã atenueze reţinerile subiecţilor cu privire la randomizare. Rezultatele au sprijinit utilizarea intervenţiei chirurgicale.

Trialul lui Peul şi colab. este similar, ca protocol, cu un altul, efectuat în Marea Britanie, care nu a fost niciodatã publicat complet, dar care a avut aceleaşi rezultate.10 Weber a raportat primul trial controlat randomizat privitor la terapia chirurgicalãversus cea nechirurgicalã, deşi protocolul avea lacune.6, 11 Respectivul trial a observat cã operaţia este superioarã îngrijirii nechirurgicale, a utilizat consimţãmântul informat pentru ultimii 30 de ani6, 11 şi este încã util, în ciuda carenţelor recunoscute.12

Evaluarea economicã din trialul realizat de Peul şi colab. a arãtat cã, fiind asociatã cu o recuperare mai rapidã dupã sciaticã, intervenţia chirurgicalã precoce are, probabil, un raport cost-eficienţã mai bun decât cel al terapiei conservatoare prelungite. Diferenţa estimatã în ceea ce priveşte costurile medicale, de 40 000  (32 000 ₤; 62 000 $) sau mai mult, perani de viaţã ajustaţi calitativ, a fost consideratã acceptabilã şi a fostcompensatã de diferenţa constatatã cu privire la gradul de absenteism.

Studiul lui Peul şi colab. s-a axat pe economia sanitarã, pe baza sistemului inteligent al preţurilor minime şi maxime pe procedurã utilizat în Olanda. Intervenţia chirurgicalã precoce este o opţiune viabilã economic şi trebuie aplicatã în Marea Britanie.

Ce întrebare rãmâne pentru cercetare? În cunoştinţele noastre existã lacune majore, legate de mecanismul subiacent al degenerãrii discale şi al herniei.Din trialurile disponibile, doar câteva au arãtat cã tratamentele nechirurgicale pot ameliora evoluţia sciaticii.6 Ar fi utile şi studii viitoare asupra riscurilor chiuretajului şi ale tehnicilor minim invazive versus cele deschise. În sfârşit, injecţiile cu chimopapainã pot fi eficace pentru persoanele tinere cu hernie de disc, dar nu au mai fost permise datoritã faptului cã nu au la bazã dovezi ştiinţifice.13

Prezentul trial este o nouã dovadã în favoarea chirurgiei, intervenţia fiind indicatã la opt sãptãmâni de la debutul sciaticii, dacã simptomele persistã. Este necesar ca pacienţii sã înţeleagã argumentele pentru şi împotriva intervenţiei chirurgicale, iar perceperea durerii trebuie sã fie suficient de severã pentru a justifica riscurile.

Jeremy Fairbank professor of spinal surgery

Nuffield Department of Orthopaedic Surgery, Nuffield Orthopaedic Centre, Oxford OX3 7L

jeremy.fairbank@ndos.ox.ac.uk

CERCETARE pag.

Conflicte de interese: Nici unul declarat.

Provenienţã şi sistem de recenzare: Articol comandat, fãrã recenzare externã.

  

Prolapsed intervertebral disc

Evidence supports surgery after eight weeks if symptoms persist

BMJ 2008;336:1317-8

doi:10.1136/bmj.39583.438773.80

1. Boden S. The use of radiographic imaging studies in the evaluation of patients who have degenerative disorders of the lumbar spine. J Bone Joint Surg Am 1996;78:114-25.

2. Battie M, Videman T, Parent E. Lumbar disc degeneration: epidemiology and genetic influences. Spine 2004;29:2679-90.

3. Peul WC, van den Hout WB, Brand R, Thomeer RTWM, Koes BW. Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica caused by lumbar disc herniation: two year results of a randomised controlled trial. BMJ 2008 doi: 10.1136/bmj.a143.

4. Van den Hout WB, PeulWC, Koes BW, Brand R, Kievit J, Thomeer RTWM. Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica from lumbar disc herniation: cost utility analysis alongside a randomised controlled trial. BMJ 2008 doi:10.1136/bmj.39583.709074.BE.

5. Committee ECCBM. European guidelines for the management of low back pain. Eur Spine J 2006;15(suppl 2):S125-7; www.backpaineurope.org.

6. Jordon J, Konstantinou K, Morgan TS, Weinstein J. Herniated lumbar disc. Clin Evid 2007http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/condition s/msd/1118/1118.jsp.

7. Weinstein J, Tosteson T, Lurie J, Tosteson A, Hanscom B, Skinner J, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation. The spine patient outcomes research trial (SPORT): a randomized trial. JAMA 2006;296:2441-50.

8. Barth M, Diepers M, Weiss C, Thome C. Two-year outcome after lumbar microdiscectomy versus microscopic sequestrectomy: part 2: radiographic evaluation and correlation with clinical outcome. Spine 2008;33:273-9.

9. Barth M, Weiss C, Thome C. Two-year outcome after lumbar microdiscectomy versus microscopic sequestrectomy: part 1: evaluation of clinical outcome. Spine 2008;33:265-72.

10. Greenfield K, Egger M, Nelson RJ, Findlay GD, Sanford E. Microdiscectomy versus conservative treatment for lumbar disc herniation: a randomised clinical trial. Vancouver: ISSLS, 2003.

11. Weber H. Lumbar disc herniation: a controlled, prospective study with ten years of observation. Spine 1983;8:131-40.

12. Weber H. Spine update: the natural history of disc herniation and the influence of intervention.

Spine 1994;19:2234-8.

13. Fairbank J. Chymopapain and chemonucleolysis. In: Herkowitz H, Dvorak J, Bell G, Nordin M, Grob D, eds. The lumbar spine. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2004:447-52.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: