Raportul unui caz clinic bazat pe dovezi Folosirea antibioticelor în suspiciunea de sindrom hemolitic-uremic

O feţită în vârstă de 11 ani a fost internată în clinica noastră de îngrijire şi terapie intensivă pediatrică de specialitate ca urmare a consultului de rutină, efectuat de nefrologul şi medicul ATI de la pediatrie.

Fetiţa a venit la spitalul local cu un istoric de vărsături, diaree şi stare generală de rău, în evoluţie, simptome apărute cu patru zile înaintea prezentării la spital. Analizele de sânge au arătat insuficienţă renală acută şi trombocitopenie. Am fost tentaţi să punem diagnosticul de sindrom hemolitic-uremic, deşi sepsisul asociat disfuncţiei renale făcea parte din diagnosticul diferenţial. Nelămurirea a apărut deoarece frotiul ei de sânge nu avea aspectul tipic din sindromul hemolitic-uremic, tulburarea de coagulare era anormală, cu apariţia cheagurilor, iar nouă ne lipsea confirmarea microbiologică. A fost propusă antibioterapia cu spectru larg. Au rămas, însă, unele dubii legate de un atare tratament, datorită unui studiu, larg mediatizat, care sugera că administrarea de antibiotice la pacienţii cu enterită generată de Escherichia coli 0157:H7 putea înrăutăţi evoluţia sindromului hemolitic-uremic. Pentru rezolvarea problemei în speţă am folosit o abordare în cinci etape.

Formularea întrebării

Primul pas al abordării noastre a fost formulare unei întrebări clinice la care să se poată răspundă: la copiii cu suspiciune de sindrom hemolitic-uremic, asociat, în particular, cu infecţie dată de E. coli 0157:H7, tratamentul cu antibiotice duce, cumva, la creşterea morbidităţii, în condiţiile specifice de sepsis sau de sindrom hemolitic-uremic, în comparaţie cu abţinerea de la antibioterapie?

Colectarea câtorva date

Ideal ar fi ca la întrebarea de mai sus să se răspundă prin prisma rezultatelor obţinute în cadrul studiilor statistice ample. Dacă astfel de cercetări lipsesc sau sunt necorespunzătoare, ar fi utile şi studiile de cohortă ori rapoartele asupra studiilor de caz. Dat fiind faptul că sintezele sistematice sunt folosite pe scară tot mai largă, în toate sectoarele de cercetare (nu numai în studiile statistice), am căutat, mai întâi, astfel de rapoarte. Fără a ne aştepta să găsim studii statistice, am început documentarea folosind mai mult filtrele clinice aplicate în PubMed decât în Cochrane Library. Prin utilizarea termenilor de căutare "sindrom hemolitic-uremic şi antibiotice", am găsit trei articole. Numai unul dintre ele a fost o abordare sistematică a studiilor controlate şi a celor observaţionale.1 Întrucât fusese publicată în 2002, am continuat căutarea, pentru a identifica studii recente, individuale, relevante, dar nu am găsit nici unul.

Evaluarea dovezilor

Pentru evaluarea şi sintetizarea informaţiilor, am folosit o combinaţie între propunerea Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE - Metaanaliza Studiilor Observaţionale din Epidemiologie)2 şi abordarea Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation Working Group (GRADE - Grupul de Lucru pentru Gradarea Dezvoltării şi Evaluării Recomandărilor).3 Propunerea MOOSE defineşte criteriile de prezentare eficientă a metaanalizelor din studiile observaţionale. Grupul GRADE este o asociaţie internaţională de clinicieni şi epidemiologi implicaţi în dezvoltarea unui sistem unitar pentru susţinerea recomandărilor de practică clinică.

Autorii sintezei sistematice au analizat riguros bazele de date, listele bibliografice şi bazele de date ale studii controlate aflate în curs de desfăşurare şi au consultat experţii în domeniu pentru a identifica toate studiile serioase cu privire la asocierea dintre enterita cu E. coli 0157:H7, folosirea de antibiotice şi apariţia sindromului hemolitic-uremic.1 Studiile au fost rezumate independent, iar evaluatorii au folosit criterii de evaluare predeterminate. Rezultatele au fost colectate prin aplicarea unui model al efectelor fixe, reprezentarea grafică n-a evidenţiat nici un fel de asimetrie, iar heterogenitatea a fost explorată corespunzător.

Rezultatele cercetării sunt expuse, pe scurt, în programul de colectare a dovezilor GRADE (tabelele 1 şi 2). S-a apreciat că, pe ansamblu, studiile, care au inclus două mici analize statistice, au avut o calitate slabă. Intervalul de încredere în care se situa valoarea însumată a riscurilor relative estimate în ceea ce priveşte apariţia sindromului hemolitic-uremic la administrarea de antibiotice, a inclus cifra 1, indicând absenţa unui efect clar al medicamentelor. Amploarea intervalului de încredere semnifică fie efecte negative, fie beneficii moderate.

Tabelul 1. Evaluarea calitativă a studiilor controlate efectuate asupra cercetărilor sistematice cu privire la apariţia sindromului hemolitic-uremic1

Nici un studiu care să compare administrarea de antibiotice cu neadministrarea lor Tipul studiului Limitări Consistenţă Mod de abordare Alte surse de eroare
10 2 RCT, 3 cohortă,5 caz-control Fără limitări semnificative Inconsistent* Direct Posibile erori de publicare

* Rezultatele a două studii au fost foarte diferite faţă de ale celelorlalte opt, arătând probabilitatea semnificativă de apariţie a sindromului hemolitic-uremic la administrarea de antibiotice. După excluderea celor două studii, a dispărut heterogenitatea. Acest aspect se poate datora erorilor de publicare reversibile

Tabelul 2. Prezentarea pe scurt a datelor din sinteza sistematică a studiilor care comparau efectul antibioterapiei cu cel al tratamentului fără antibiotice, în apariţia sindromului hemolitic-uremic1

    Riscul de sindrom hemolitic-uremic    
% median al pacienţilor cu sindrom (plaja de variaţie) Nr total de pacienţi Relativ (95% Coeficient de încredere) Absolută (plaja de variaţie) Calitatea studiilor Importanţa
13 (12-14) 688 1.15 (0.79 la 1.68) 2 cazuri/100 pacienţi trataţi (7 la -2) Slabă Mare

* În studiile de cohortă.

Aplicarea răspunsului

În cazul de faţă este importantă combinarea incertitudinilor. Pacienta noastră nu se încadra în intervalul de vârstă tipic, nu avea un frotiu sanguin uzual pentru sindromul hemolitic-uremic declanşat de E. coli şi prezenta o stare generală gravă. Diferite alte microorganisme pot produce sindrom hemolitic-uremic în cadrul unei boli induse de sepsis.4 Din punct de vedere clinic se oscila între a lăsa netratat (de exemplu) sepsisul pneumococic şi a agrava enterita cu E. coli 0157:H7 prin administrarea de antibiotice. Rezultatul la care am ajuns noi a scos în evidenţă existenţa unui număr foarte mic de dovezi ce marchează neajunsurile tratamentelor administrate copiilor cu enterită provocată de E. coli, comparativ cu experienţa clinică extrem de vastă cu privire la utilizarea antibioticelor în sepsis.5 Am ajuns la concluzia că, dacă eneterita cu E. coli 0157:H7 reprezenta problema de bază, beneficiile posibile ale tratării sepsisului, în cazul pacientei cu o evoluţie atipică complexă, depăşeau potenţialele agravări. Dacă fetiţa ar fi avut un tablou tipic de sindrom hemolitic-uremic, lipsa beneficiilor antibioticelor ne-ar fi determinat să le evităm.

Aprecieri asupra evoluţiei

Starea generală a pacientei noastre s-a deteriorat după internarea în secţia de îngrijiri intensive şi, timp de câteva zile, fetiţa a avut nevoie de terapia cu oxigen pentru a rămâne conştientă. A fost tratată cu antibiotice cu spectru larg. Două zile mai târziu, serologia a identificat infecţia cu E. coli 0157:H7, confirmată, ulterior, de probele coprologice. Antibioticele nu au înrăutăţit hemoliza sau insuficienţa renală a pacientei. Pe ansamblu, ea a fost anurică vreme de şase zile şi a avut nevoie de dializă timp de 10 zile. La controlul efectuat la şase săptămâni după externare a fost normotensivă, cu un nivel seric al creatininei de 56 mmoli/l si cu proteinurie persistentă. Proteinuria persistentă şi dovada afectării renale după un an au inclus pacienta în grupul de risc cu complicaţii renale pe termen lung, ea rămânând sub observaţie pentru afectarea renală.

Colaboratori: BP a formulat întrebarea, a efectuat documentarea, a iniţiat evalurea şi a scris prima variantă a concluziilor. KT şi SMW au evaluat împreună materialele găsite, au studiat şi au contribuit la scrierea articolului final. BP este garantul articolului.

Conflict de interese: BP este membru al grupului de lucru GRADE şi participă la promovarea folosirii rezultatelor acestuia în evaluarea datelor obţinute din studiile clinice. El nu are beneficii materiale din promovarea sau folosirea lor.

Evidence based case report Use of antibiotics in suspected haemolytic-uraemic syndrome

BMJ 2005;330:409-10

Paediatric Intensive Care Unit, St James's Hospital, Leeds LS9 7TF
Bob Phillips
specialist registrar in paediatrics
Kay Tyerman consultant paediatric nephrologist
Simon M Whiteley consultant paediatric intensivist

Correspondence to:B Phillipsmailto:bob.phillips@doctors.org.uk

Bibliografie

1 Safdar N, Said A, Gangnon RE, Maki DG. Risk of hemolytic uremic syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli O157:H7 enteritis: a meta-analysis. JAMA 2002;288:996-1001.

2 Stroup DF, Berlin JA, Morton SC, Olkin I, Williamson GD, Rennie D, et al. Meta-analysis of observational studies in epidemiology: a proposal for reporting. Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) Group. JAMA 2000;283:2008-12.

3 GRADE Working Group. http://www.gradeworkinggroup.org/

4 Meyers K, Kaplan BS. Haemolytic-uraemic syndrome. In: Barrett TM, Avnar ED, Harmon WE, eds. Paediatric nephrology. Baltimore: Lippincott, Williams, and Wilkins, 1999.

5 Florey HW, Abraham EP. The work on penicillin at Oxford. J Hist Med Allied Sci 1951;6:302-17.

Rate this article: 
Average: 5 (2 votes)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Genoveva Matei
Autor: