Lecţia săptămânii - Determinarea potasiului şi hemoliza in vivo şi in vitro

Determinarea concentraţiei de potasiu plasmatic sau seric este una dintre analizele biochimice solicitate cel mai frecvent. Hemoliza se produce deseori, fenomenul apărând, în cele mai multe cazuri, in vitro - adică în timpul sau ulterior recoltării probei.

În asemenea situaţii, concentraţiile de potasiu raportate sunt inexacte din punct de vedere clinic, fiind cu atât mari cu cât creşte gradul hemolizei.1-3 Este şi motivul pentru care Organizaţia Mondială a Sănătăţii recomandă laboratoarelor să nu înregistreze concentraţiile de potasiu pentru probele hemolizate.4

Prin neprezentarea unui rezultat, laboratoarele pot sugera echipei clinice că este imposibilă determinarea analitică a nivelului de potasiu. În cazurile de hemoliză in vivo, însă, e posibil ca un rezultat să aibă utilitate clinică. Noi prezentăm cazul unui pacient cu insuficienţă renală şi hemoliză in vivo, decedat, ulterior, caz ce evidenţiază implicaţiile neraportării concentraţiilor de potasiu pentru probele hemolizate.

Prezentare de caz

O femeie afro-caraibiană, în vârstă de 40 de ani, diagnosticată, recent, cu lupus eritematos, a fost internată în spital ca urgenţă, cu un istoric de cinci zile de vărsături, diaree şi slăbiciune din ce în ce mai accentuată. Rezultatele de laborator, la internare, arătau hemoglobină 8,9 g/dl, leucocite 6,1x109/l, trombocite 70x109/l, proteină C reactivă 36,6 mg/l, uree 31,2 mmol/l şi creatinină 423 mmol/l. Concentraţia de potasiu nu a fost raportată, datorită hemolizei intense a probei. Coagularea a fost normală. Un frotiu sanguin a relevat existenţa unor celule fragmentate difuze, corespunzătoare anemiei hemolitice microangiopatice. Electrocardiograma la internare a fost normală.

Pacienta a devenit din ce în ce mai somnolentă, iar noi i-am stabilit diagnosticul de sindrom hemolitic uremic, cu insuficienţă renală acută. În următoarele 12 ore am tratat-o, agresiv, cu metilprednisolon, plasmă proaspătă congelată şi lichide administrate intravenos. Am planificat ca, în ziua următoare s-o transferăm la serviciul de dializă. Între timp, am solicitat, în mai multe rânduri, efectuarea de investigaţii biochimice, inclusiv ureea şi electroliţii, pentru evaluarea dezechilibrelor electrolitice şi metabolice care se ştie că se produc la astfel de pacienţi. Concentraţia de potasiu nu a fost prezentată, întrucât, conform politicii laboratorului nostru, nu o raportăm pentru probele hemolizate.

Din nefericire, după o zi de la internarea în spital, pacienta a suferit o disociaţie electromecanică cardiacă, a făcut stop cardiac şi a decedat. La autopsia postmortem s-a evidenţiat glomerulonefrita proliferativă difuză (clasa IV WHO) şi aspectul de congestie difuză, cu hemoragii peteşiale la suprafaţa corticalei, în concordanţă cu sindromul hemolitic uremic.

Discuţii

În cazurile în care concentraţia de potasiu din probele hemolizate este situată între limitele de referinţă, hemoliza moderată sau chiar uşoară poate să genereze pseudohiperpotasemie, dar să şi mascheze o hipopotasemie clinică masivă. Ca atare, multe laboratoare consideră că nivelurile de potasiu din probele hemolizate sunt invalide şi fără utilitate clinică, motiv pentru care nu le raportează. O astfel de politică poate fi considerată prudentă, dar în majoritatea situaţiilor, cauza producerii hemolizei este in vivo.

În laboratoarele de spital din Marea Britanie, concentraţiile de potasiu sunt raportate într-o manieră lipsită de rigurozitate: unele laboratoare nu transmit rezultatele sau le comunică însoţite de recomandările specificate de alte unităţi (de exemplu, "probă hemolizată, sugerăm s-o repetaţi"). Astfel de atenţionări sunt utile, dar vagi. În cazul nostru, trei repetări ale analizei nu au adus informaţii suplimentare. E posibil ca unii clinicieni să nu ştie că nivelurile de potasiu pot fi măsurate cu acurateţe în probele hemolizate. Rezultatele din hemoliza in vivo pot fi, totuşi, interpretate în acelaşi fel ca şi cele din hemoliza produsă in vitro, ceea ce permite suprimarea lor de către analizoarele sau computerele de laborator. Aparatele prin care se efectuează testarea la patul pacientului pot şi ele să suprime potasiul din probele hemolizate; este întărită, astfel, convingerea că, în asemenea condiţii, este imposibilă determinarea concentraţiei lui pe cale analitică, de unde şi suspiciunile referitoare la lipsa de comunicare dintre echipa clinică şi laborator. În contextul cazului nostru, dacă am fi avut la dispoziţie rezultatele testelor de determinare a nivelului de potasiu - care probabil că a crescut acut, într-o perioadă de timp relativ scurtă - am fi putut institui precoce un tratament cu dializă.

Este importantă repetarea analizelor, după ce, în prealabil, au fost luate toate precauţiile necesare pentru evitarea hemolizei in vitro. În acest sens, se impun prelevarea sângelui într-o eprubetă cu heparină şi litiu, transportul neîntârziat al probei, la laborator, fără agitaţie mecanică (de exemplu, evitarea transportului într-o eprubetă deschisă) şi separarea imediată a plasmei de elementele celulare figurate. Atunci când hemoliza se produce in vitro, probele obţinute la repetarea testului nu sunt, de regulă, hemolizate. Totuşi, dacă hemoliza persistă şi se suspicionează producerea ei in vivo, aşa cum s-a întâmplat în cazul nostru, clinicienii au obligativitatea de-a lua legătura cu personalul laboratorului, pentru a evalua necesitatea determinării potasiului în probele hemolizate. În astfel de situaţii, este vital să existe relaţii foarte bune între cele două verigi ale actului medical, numai aşa putându-se asigura obţinerea şi folosirea clinică optimă a concentraţiilor de potasiu, care pot fi de o importanţă crucială. Laboratoarele au un rol important şi în evidenţierea procedurilor corespunzătoare (de exemplu, prin estimările automatizate ale computerului), menite a elimina suprimarea rezultatelor determinării concentraţiei de potasiu în probele cu hemolize repetate şi persistente, dar corect prelevate, şi să alerteze clinicienii asupra posibilităţii apariţiei hemolizei in vivo în astfel de situaţii.

Colaboratori: AI a avut ideea originală. AI şi WS au redactat articolul. WS a căutat referinţele. JS şi GB au reevaluat manuscrisul de mai multe ori. AI este garant.

Finanţare: Nici una.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Lesson of the week
In vitro and in vivo haemolysis and potassium measurement

BMJ 2005;330:949
 
Rheumatology Department, Stepping Hill Hospital, Stockport SK2 7JE
Abbas Ismail
consultant rheumatologist
Wendy Shingler specialist registrar in rheumatology
Jeff Seneviratne consultant clinical scientist
Gillian Burrows consultant chemical pathologist

Correspondence to:A Ismail http://www.devolution.ro/bmj1/numar/2005nr05/abbas.ismail@stockport-tr.nwest.nhs.uk
 

Mulţumim lui Adel AA Ismail, în prezent pensionat, care a lucra ca specialist în domeniul chimiei clinice şi endocrinologiei chimice.
Valorile potasiului trebuie cerute şi raportate în cazurile de hemoliză in vivo

Bibliografie

1 Mather A, Mackie NR. Effect of haemolysis on serum electrolyte values. Clin Chem 1960;6:227-33.

2 Frank JJ, Bermes EW, Bickel MJ,Watkins BF. Effect of in vitro haemolysis on chemical values for serum. Clin Chem 1978;11:1966-70.

3 Kerr DJ, McAlpine Dagg LJ. Pseudohyperkalaemia . BMJ 1985;291:890-1.

4 World Health Organization. Use of anticoagulants in diagnostic laboratory: stability of blood, plasma and serum samples. Geneva: WHO, 2002. (WHO/DIL/LAB 99.)

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Genoveva Matei
Autor: