Inechitatea folosirii cardiodefibrilatoarelor implantabile în Marea Britanie: analiză retrospectivă

În fiecare an, în Regatul Unit, aproximativ 100 000 de persoane mor subit, în urma bolilor cardiace, dar astfel de decese pot fi împiedicate prin implantarea defibrilatoarelor cardiace (DCI).1

În Anglia, rata implantărilor este în creştere, dar într-un ritm mai lent decât al celorlalte ţări din Europa de Vest şi din America de Nord. National Institute for Clinical Excellence (Institutul Naţional pentru Excelenţă Clinică) recomandă folosirea lor la pacienţii cu aritmii ventriculare şi propune o rată anuală de implantare de 50 la un milion de persoane.2 Noi vă prezentăm datele care se referă la utilizarea curentă, la echitatea socială şi geografică, la dificultăţile existente, în Anglia, în ceea ce priveşte accesul la îngrijire şi obţinerea unui DCI.

Metode şi rezultate

Am utilizat baza de date naţională de stimulatoare cardiace şi DCI, realizată în perioada 1998-2002, în scopul calculării ratelor naţionale de implantare. Am folosit şi un set de informaţii de o calitate mai bună şi înregistrate mai riguros, între 1998 şi 2002, pentru a calcula ratele de implantare a unor noi DCI-uri, în funcţie de sectoarele sanitare din Anglia. Am calculat rapoartele standardizate indirecte, de folosire a DCI-urilor, pe sexe şi pe vârste, utilizând date populaţionale regionale împărţite în cinci intervaluri de vârstă de la 0 la 85 de ani şi peste. Am evaluat echitatea solicitărilor de DCI prin parametrii derivaţi - şi anume prin rapoartele regionale ale mortalităţii standardizate pentru boala cardiacă ischemică - şi o cincime din lipsurile determinate, folosind indicele Townsend de la nivelul recensământului spitalelor şi datele din recensământul organizat în 1991. La nivel naţional, am colectat, prin intermediul chestionarelor trimise prin poştă, date de la toate centrele de implantare a DCI înregistrate în Anglia, pentru a stabili dificultăţile reale în privinţa montării lor.

Rata brută a implantărilor de noi DCI-uri a crescut, în Anglia, de la 12,4 DCI per un milion de persoane, în 1998 (de la 11,5 la 13,5, interval de încredere 95%) până la 30 DCI per un milion de persoane, în 2002. Rata regională standardizată de folosire variază de la 0,6 la 1,25 (tabelul). Există diferenţe regionale semnificative între ratele standardizate de implantare (c2 pentru heterogenitate, P=0,005), deşi noi nu am identificat un profil geografic clar. Diferenţele dintre implantări şi solicitări, în cinci din cele opt regiuni (intervalurile de încredere 95% pentru implantarea de DCI-uri şi rata mortalităţii standard pentru boala cardiacă ischemică nu s-au suprapus), au sugerat inechitatea. Există o relaţie inversă semnificativă între implantarea standardizată a DCI şi a cincea parte a situaţiilor defavorizante (P=0,005, testarea tendinţei prin aplicarea modelului de regresie Poisson), care variază de la 1,09 până la 0,85 (de la un grad de defavorizare minim la unul maxim), ceea ce arată posibilitatea funcţionării unei legi inverse de îngrijire.

Rata de răspuns a studiului a fost de 74% (26/35). Trei dintre cele mai des întâlnite bariere în calea îngrijirii pacienţilor eligibili pentru montarea unui DCI au fost identificarea bolnavilor şi trimiterea lor la centrele de implant, capacitatea de lucru a personalului şi finanţarea tratamentului. Toţi participanţii au afirmat că aşteaptă să vadă în viitor o creştere semnificativă a cererii pentru DCI.

 

Ratele standardizate pe vârste şi pe sex a folosirii defibrilatoarelor cardiace implantabile (DCI) şi ratele mortalităţii standardizate a bolii cardiace ischemice (BCI RMS), în regiunile deservite de serviciile de sănătate engleze, în perioada 1998-2000

Comentarii

Folosirea DCI-urilor variază în diferitele regiuni ale Angliei şi nu se suprapune nevoilor reale. Deşi au fost folosite informaţii incomplete, s-ar părea că operează o lege inversă a necesarului de DCI-uri. Aceasta, împreună cu răspândirea lentă a tehnologiei şi amplasarea serviciilor mai ales în marile centre terţiare, este asemănătoare cu modelul anterior, observat în revascularizarea coronariană.3 4

Cererea de DCI va creşte, probabil, în viitor, mai ales în perspectiva lărgirii indicaţiilor cu datele statistice ale beneficiilor DCI-urilor la pacienţii aflaţi în perioada postinfarct miocardic, care au o valoare scăzută a fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng.5 Pentru a face faţă nivelurilor scăzute de trimitere a bolnavilor la specialişti, inechităţilor sociale şi geografice, precum şi creşterii estimate a solicitărilor de DCI-uri, este nevoie de o planificare a extinderii centrelor de implant şi a lărgirii resurselor. Strategiile trebuie să includă ghiduri de trimitere şi măsuri ţintite de instruire, pentru a asigura condiţii corespunzătoare de identificare şi trimitere la specialişti a pacienţilor eligibili. Asemenea analize atestă atât rolul datelor naţionale pertinente în dezvoltarea serviciului cât şi necesitatea alocării de resurse adecvate în vederea colectării şi analizării unor astfel de informaţii.

Colaboratori: JP a condus proiectul, a prelucrat datele, a creat chestionarele şi a condus cercetarea, a scris prima variantă a concluziilor şi este garantul studiului. DLC a analizat datele, a condus studiul şi a contribuit la redactarea concluziilor. AG a ajutat la efectuarea cercetării, a făcut recomandări asupra concluziilor şi a oferit perspectiva clinică şi susţinerea necesare cercetării. DC, liderul de proiect al bazei de date naţionale de DCI şi stimulatoare cardiace, a asigurat informaţiile din perioada 1998-2000, a căror completare şi calitate au fost îmbunătăţite, şi a făcut aprecieri asupra primei variante a concluziilor. PJR a fost managerul de proiect, i-a supervizat pe JP şi DLC, a expertizat suplimentar studiul din punct de vedere epidemioloigc şi a făcut recomandări asupra referatului.

Finanţare: AG şi JP sunt deţinătorii grantului 93/23/04 (un studiu asupra dovedirii efectelor şi costurilor terapiei cu DCI la diferitele grupuri de pacienţi şi la modelarea cost-eficienţei şi cost--utilităţii pentru aceste grupuri, în cadrul Regatului Unit). Profesorul Martin Buxton este cercetătorul principal al studiului. DLC este finanţat de o bursă NHS, acordată de South East Research and Development.

Ce este deja cunoscut despre acest subiect

În Anglia, implantarea defibrilatoarelor cardiace se desfăşoară mult mai lent decât în ţările din vestul Europei şi din America de Nord


Ce aduce suplimentar acest studiu

Se pare că, în Anglia, în sfera implantării noilor defibrilatoare cardiace funcţionează o lege inversă a îngrijirii
Cererea de noi defibrilatoare s-ar putea să crească în viitorul apropiat şi este imperios necesar să fie depăşite toate inechităţile şi piedicile din domeniul serviciilor de îngrijire

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Aprobări etice: Nu au fost necesare pentru prezentul studiu, deoarece au fost utilizate informaţii colectate anonim şi nu au fost contactaţi pacienţii.

Mulţumim lui Scot Harris, pentru ajutorul statistic, şi lui Morag Cunningham, administratorul bazei de date naţionale de DCI şi stimulatoare cardiace.

Inequity of use of implantable cardioverter defibrillators in England: retrospective analysis

BMJ 2005;330:454-5

Health Care Research Unit, University of Southampton, Southampton SO16 6YD
Julie Parkes
MRC clinical training fellow
Deborah L Chase research fellow
Paul J Roderick senior lecturer

Papworth Hospital,Cambridge
Andrew Grace
consultant cardiologist

NHS Information Authority, Tavistock House, London
David Cunningham
technical director, central cardiac audit database
Correspondence to:J Parkesmailto:jules@soton.ac.uk

Bibliografie

1 Ezekowitz JA, Armstrong PW, McALister FA. Implantable cardioverter defibrillators in primary and secondary prevention: a systematic review of randomised controlled trials. Ann Intern Med 2003;138:445-52.

2 National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of implantable cardioverter defibrillators for arrhythmias. London: NICE, 2000. (Technology Appraisal Guidance No 11.)

3 Payne N, Saul C. Variations in use of cardiology services in a health authority: comparison of coronary artery revascularisation rates with prevalence of angina and coronary mortality. BMJ 1997;314:257-61.

4 Langham S, Basnett I, McCarthy P, Charles Normand C, Pickering J, Sheers D, et al. Addressing the inverse care law in cardiac services. J Public Health 2003;25:202-7.

5 Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346:877-83.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Genoveva Matei
Autor: