Diagnosticul bolii celiace

Două articole din numărul de faţă al revistei ne readuc în atenţie boala celiacă şi nevoia de-a o avea în vedere în circumstanţe aparent neobişnuite - la pacienţii vârstnici şi la cei obezi.1, 2

Mai mult, în cazurile prezentate de Saunders şi colaboratorii erau absente, iniţial, aspectele comune de diagnostic, reprezentate de anticorpii anti-endomisium şi anti-transglutaminază şi de modificările histologice din enteropatie.1

Boala celiacă este relativ frecventă, ea afectând aproximativ 0,3-1% din populaţie, în aproape toate ţările şi grupurile etnice în care a fost investigată.3 Considerată, anterior, drept o problemă a copilăriei, s-a ajuns, în prezent, la concluzia că boala în speţă afectează mai ales adulţii, aproximativ 25% dintre pacienţi aflându-şi diagnosticul după ce depăşesc vârsta de 60 de ani.4 Diagnosticul trebuie să fie orientat de prezenţa simptomelor malabsorbţiei (diareea şi scăderea ponderală), dar la ora actuală este cunoscută o varietate largă de manifestări clinice. Adesea, simptomele gastrointestinale sunt puţine sau chiar absente, existând şi posibilitatea ca pacienţii să fie obezi.2, 5

Convenţional, diagnosticul se bazează pe dovezile histologice care relevă atrofia vilozităţilor din intestinul subţire, vilozităţi ce se refac după o dietă fără gluten. De când a devenit accesibilă, testarea cu anticorpi - anti-endomisium şi anti-transglutaminază - este folosită, adesea, ca metodă preliminară, non-invazivă, pentru screeningul pacienţilor şi al populaţiei.

Atunci când examenul histologic al intestinului subţire arată atrofia viloasă şi sunt identificaţi anticorpii, diagnosticul este simplu. Dificultăţile apar în momentul în care una din cele două testări nu relevă prezenţa parametrilor urmăriţi, iar când ambele dau rezultate negative, diagnosticarea devine deosebit de dificilă.1 Obiectivul diagnosticului este de a stabili tratamentul care, pentru boala celiacă, este reprezentat de dieta fără gluten. Unii pacienţi nu au simptome şi le este greu să accepte restricţiile impuse de un asemenea regim alimentar. Când diagnosticul este incert, iar simptomele sunt puţine sau lipsesc complet, decizia terapeutică este şi mai problematică.

Dacă testele cu anticorpi sunt pozitive, dar examenul histologic e normal, sunt discutabile atât sensibilitatea şi specificitatea testelor cu anticorpi cât şi certitudinea interpretării histologice. Oare testul cu anticorpi este fals pozitiv sau examenul histologic e fals negativ? Indiferent unde sunt efectuate testele cu anticorpi, rezultatele lor depind de populaţia umană pe care au fost standardizate, de testele speciale folosite şi de competenţa personalului de laborator. Experienţa noastră de combinare a anticorpilor anti-endomisium şi anti-transglutaminază este înalt predictivă pentru boală (> 95%). Am văzut şi teste cu anticorpi, în particular, pentru cei anti-gliadină6 şi anti- -transglutaminază, care, tranzitoriu, dau rezultate pozitive, ce devin, însă, negative la repetarea testului, dovedindu-se clar că au fost fals pozitive. Există, dimpotrivă, şi rezultate pozitive ale testelor cu anticorpi, care sunt predictive pentru apariţia enteropatiei după câţiva ani de urmărire - pentru anticorpii anti-reticulină şi anti-gliadină7 şi pentru cei anti-endomisium (C. Feighery, prezentare personală, 2005).

Evaluarea histologică a biopsiilor din intestinul subţire necesită experienţă în domeniu. Trebuie să fie recunoscută enteropatia moderată - cu infiltrate de celule inflamatorii fără atrofie viloasă (leziuni Marsh 1 şi 2).8 O altă problemă este reprezentată de modul în care sunt prelevate biopsiile din intestinul subţire. Probele trebuie să fie orientate corect, aşa încât vilozităţile să fie secţionate longitudinal. Dacă mucoasa este secţionată tangenţial, e posibil ca vilozităţile atrofice să aibă un aspect normal, iar cele normale să pară atrofice. Afecţiunea poate interesa segmentar intestinul subţire, ceea ce impune prelevarea biopsiilor duodenale din mai multe locuri (de obicei, patru). Deşi este privită ca o maladie a intestinului subţire proximal, boala celiacă se poate manifesta şi distal, făcând necesară enteroscopia pentru precizarea diagnosticului.9 În acest scop se dovedeşte a fi utilă şi endoscopia cu capsulă, care se face fără tubul cu fibră optică. Uneori, pacienţii vin la clinica ambulatorie după ce au început dieta fără gluten, recomandată în urma obţinerii unui rezultat pozitiv la testul cu anticorpi. Dacă răspunsul clinic a fost echivoc, iar aspectul histologic al intestinului, normal, eliminarea glutenului din dietă poate ajuta la stabilirea dignosticului. Într-un astfel de caz este nevoie, însă, de continuarea investigaţiilor, prin efectuarea unei gastroscopii, nefiind clar când anume ar fi oportună repetarea biopsiei.

Care sunt recomandările ulterioare pentru pacienţii cu histologie normală şi cu teste pozitive la anticorpii anti-endomisium sau anti-transglutaminază? Ca o primă măsură, ar trebui să fie reevaluat examenul histologic. Dacă acesta arată modificări de tip Marsh 1 sau 2 şi pacientul are simptome, atunci se va începe tratamentul. Dacă aspectul histopatologic este normal şi pacientul are simptome, opţiunile sunt să se efectueze terapia, să fie continuate investigaţiile (de exemplu, prin endoscopie cu capsulă sau prin enteroscopie), pacientul să fie supravegheat timp îndelungat sau, dacă a şi început o dietă fără gluten, să fie reevaluat după modificările survenite ca răspuns la absenţa glutenului. Dacă aspectul histologic este normal şi pacientul nu are simptome, opţiunile sunt supravegherea pe timp îndelungat sau continuarea investigaţiilor.

Ce-ar fi de făcut în situaţia în care histologia este anormală, dar nu sunt decelaţi anticorpi diagnostici? Aspectul histologic al bolii celiace este nespecific şi poate fi rezultatul altor afecţiuni, precum gastroenteritele. Astfel de modificări pot persista un timp. Există, însă, cazuri de boală celiacă cu anticorpi negativi,10 iar dacă maladia este suspectată clinic, se impune imperios efectuarea biopsiei. O cauză posibilă a obţinerii de rezultate negative la testul cu anticorpi o reprezintă deficitul de IgA. Este o situaţie mai frecventă în boala celiacă şi, dat fiind faptul că anticorpii anti-endomisium şi anti--transglutaminază sunt determinaţi, de regulă, ca anticorpi anti-imunoglobulină A, ei vor lipsi la pacienţii cu deficit de IgA, în cazul cărora se impune, aşadar, verificarea anticorpilor IgG anti-endomisium şi anti- -transglutaminază.

Diagnosticarea corectă a bolii celiace depinde de indicele ridicat de suspiciune, de evaluarea atentă a investigaţiilor şi, în situaţiile neclare, de dorinţa de a reevalua pacientul şi de a stabili diagnosticul abia după o perioadă de urmărire a evoluţiei clinice şi a rezultatelor noilor investigări.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Diagnosis of coeliac disease
Follow up and review are needed when test results are not clear

BMJ 2005;330:739-40

Department of Medicine, Institute of Clinical Science, Royal Victoria Hospital, Belfast BT12 6BA
R G Peter Watson
senior lecturer in medicinemailto:p.watson@qub.ac.uk

Bibliografie

1 Saunders DS, Hurlstone DP, McAlindon ME, Hadjivassiliou M, Cross SS, Wild G, et al. Antibody negative coeliac disease presenting with coeliac crisis in the elderly people-an easily missed diagnosis. BMJ 2005;330:775-6.

2 Furse RM, Mee AS. Atypical presentation of coeliac disease. BMJ 2005;330:773-4.

3 Holmes G, Catassi C. Epidemiology. In: Holmes G, Catassi C. Coeliac disease. Oxford: Health Press, 2000:9.

4 Holmes G, Catassi C. Clinical manifestations. In: Holmes G, Catassi C. Coeliac disease. Oxford: Health Press; 2000:32-3.

5 Watson RGP, McMillan SA, DickeyW, Biggart JD, Porter KG. Detection of undiagnosed coeliac disease with atypical features using antireticulin and and antigliadin antibodies. Q J Med 1992; 84:713-8.

6 Johnston SD, Watson RGP, McMillan SA, Evans A, Love AHG. Serological markers for coeliac disease: changes with time and relation to enteropathy. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10:259-64.

7 Collin P, Helin H, Maki M, Halstrom O, Karvonen AL. Small bowel-mucosal inflammation in reticulin or gliadin antibody-positive patients without villous atrophy. Scand J Gastroenterol 1993;28:595-8.

8 Marsh MN. Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A molecular and immunologic approach to the spectrum of gluten sensitivity (celiac sprue). Gastroenterology 1992;102:330-54.

9 Horoldt BS, McAlindon ME, Stephenson TJ, Hadjivasssilou M, Sanders DS. Making the diagnosis of coeliac disease: is there a role for push enteroscopy? Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:1143-6.

10 DickeyW, Hughes DF, McMillan SA. Reliance on serum endomysial antibody testing underestimates the true prevalence of coeliac disease by one fifth. Scan J Gastroenterol 2000;35:181-3.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Genoveva Matei
Autor: