Controverse actuale - Chirurgia reprezintă cea mai bună intervenţie în cazul afecţiunilor severe ale arterelor coronare

Este esenţială o abordare multidisciplinară, dar dovezile ştiinţifice pledează în favoarea chirurgiei faţă de intervenţia percutanată

De douăzeci de ani, protezarea prin by pass coronarian a fost tratamentul standard pentru pacienţii cu cardiopatie ischemică multivasculară severă.1 În ultimii ani, însă, procedura a fost concurată de intervenţia coronară percutanată care, în multe ţări dezvoltate, se realizează de două ori mai frecvent. De ce a apărut o atare schimbare? Cred că intervenţia nu se bazează pe date ştiinţifice, nu reprezintă cea mai economică modalitate, iar pacienţii nu sunt informaţi corespunzător asupra limitelor ei.

Cercetarea datelor

Protezarea prin by pass-ul arterelor coro-nare reprezintă, probabil, cea mai intens studiată procedură chirurgicală, rezultatele ei fiind obţinute prin urmărirea pacienţilor timp de peste 20 de ani.2 Este foarte eficientă pentru ameliorarea simptomelor de boală ischemică cardiacă şi pentru prelungirea duratei de viaţă la pacienţii cu anumite profiluri anatomice în cadrul maladiei; asemenea beneficii sunt mai mari la cei care au forme mai severe de boală şi disfuncţie ventriculară stângă.1 Intervenţia este, totodată, foarte sigură. Graţie îmbunătăţirilor aduse conduitelor medicale, anestezice şi chirurgicale, mortalitatea din spital a rămas, în ultimii zece ani, în jurul valorii de 2%, în ciuda faptului că tratamentul le-a fost administrat pacienţilor mai în vârstă şi mai bolnavi.3

Pe de altă parte, până de curând, intervenţia coronariană percutanată a fost folosită pentru a-i trata pe cei a căror boală coronariană afecta doar unul sau două vase. Utilizarea ei curentă la pacienţii care aveau forme patologice mai extinse i-a reflectat, în linii mari, evoluţia de la o simplă angioplastie cu balon la o intervenţie ce foloseşte (mai multe) stenturi. Punctul vulnerabil al unei simple angioplastii îl reprezintă restenozarea, care afectează până la 40% dintre proceduri, procentul fiind înjumătăţit de utilizarea stenturilor. De asemenea, s-a afirmat, recent, că stenturile "curăţate" de medicamente ar fi eficiente în ceea ce priveşte eliminarea restenozării.

 

Imaginea arterei coronare obstruate, obţinută prin tomografie cu emisie de pozitroni

Aplicabilitatea cercetării

Prin urmare, intervenţia coronariană percutanată este, realmente, la fel de eficientă ca şi protezarea coronariană prin by pass? Zece studii cu control statistic au comparat inervenţia percutanată şi protezarea prin by pass la pacienţi cu cardiopatie ischemică multivasculară. Pe ansamblu, ele au arătat că supravieţuirea a fost similară în cazul ambelor intervenţii, dar chirurgia a redus semnificativ necesitatea intervenţiilor ulterioare (de la 20%, la subiecţii cu intervenţie coronariană percutanată, la 5%, la cei cu by pass coronarian). Totuşi, la 80% dintre participanţi, boala vasculară afecta unul sau două vase coronariene, iar funcţia ventriculară era normală,4 or se ştie că o astfel de populaţie nu beneficiază, ca prognostic, de pe urma protezării prin by pass coronarian.1 Prin excluderea masivă a pacienţilor cu boală coronariană severă trivasculară, adică exact a celor care erau, de fapt, principalii beneficiari ai intervenţiei chirurgicale, studiile au prezentat, în mod inerent, idei preconcepute, care nu susţineau beneficiul prognostic al chirurgiei.

Prezentările ulterioare ale studiilor de mai sus, în literatura medicală, au fost derutante. Dat fiind faptul că, prin modificarea stilului şi a titlului, articolele au fost prezentate drept studii controlate privitoare la cardiopatia ischemică multivasculară, caracterul nereprezentativ al populaţiei pacienţilor selectaţi a fost evident doar pentru cititorii experimentaţi, care erau pregătiţi să umărească "scrisul mărunt". Editorialele asociate, care erau, fără excepţie, concepute de cardiologi, fie ignorau, fie menţionau doar superficial o atare limitare fundamentală.

Siguranţa tratamentului nechirurgical

În ciuda inconvenientelor menţionate, asemenea studii controlate sunt folosite, în prezent, pentru justificarea intervenţiilor percutanate la pacienţii care chiar suferă de boală multivasculară. Pericolul unei astfel de abordări a fost subliniat într-un studiu recent, efectuat în clinica Cleveland, în cursul căruia, la pacienţii cu boală coronariană severă, alocaţi subiectiv grupelor de tratament, mortalitatea la cinci ani a crescut de 2,5 ori atunci când subiecţii au fost trataţi cu precădere prin intervenţie coronariană percutanată, în defavoarea by passului coronarian.5 Se confirmă, astfel, rezultatele unui mare studiu prospectiv, efectuat pe aproximativ 3 000 de subiecţi diabetici cu boală coronariană trivasculară, care arată că persoanele tratate prin intervenţie percutanată au prezentat, faţă de cele supuse protezării prin by pass, o creştere dublă a mortalităţii la cinci ani,6 ceea ce contrazice suprasimplificata justificare a cardiologilor, conform căreia "pacientul a refuzat operaţia". Bolnavii preferă, în general, varianta cea mai bună pentru ei.

Idei principale

Cele mai multe studii despre intervenţiile coronariene percutanate au inclus pacienţi cu boală vasculară ce afecta unul sau două vase şi au fost urmărite o perioadă scurtă de timp

Cu toate acestea, intervenţiile coronariene percutanate sunt din ce în ce mai intens utilizate pentru tratarea cardiopatiei ischemice multivasculare

Studiile despre protezarea prin by pass coronarian, în schimb, au stabilit siguranţa intervenţiei şi eficienţa ei pe termen lung

Pacienţii trebuie să aibă acces la toate datele disponibile pentru alegerea tratamentului în cunoştinţă de cauză

Majoritatea consideră că o săptămână în spital şi alte şase de recuperare reprezintă o tranzacţie convenabilă pentru o procedură ce oferă excelente perspective de ameliorare pe termen lung şi un câştig în privinţa speranţei de viaţă.

Ce se poate spune despre siguranţa şi economia stenturilor "curăţate" de medicamente? Cele mai multe studii despre astfel de stenturi au fost urmărite mai puţin de un an. Prima ipoteză, conform căreia intervenţia elimină rata de restenozare, pare foarte improbabilă, având în vedere faptul că ratele de restenozare, ce reflectă rezultatele terapeutice în practica reală, sunt de 10-20%, pentru leziuni mai complexe7, 8 şi de 28%, în leziunile situate la bifurcare.9 Şi cum stenturile respective inhibă endotelizarea, pacientul este supus riscului de producere a infarctului miocardic în chiar mai puţin de un an, dacă se întrerupe administrarea de antiplachetare.10 Asemenea limitări susţin avertismentul dat, în 2003, de National Institute for Clinical Excellence (Institutul Naţional pentru Excelenţă Clinică), conform căruia o lungă perioadă de practicare a protezării coronariene, cu beneficiile sale probate, este periclitată de utilizarea extensivă a unor astfel de stenturi costisitoare.11

Informarea pacienţilor

Aşadar, care ar fi cel mai bun sfat al nostru pentru pacienţii cu cardiopatie ischemică multivasculară severă? Intervenţia coronariană percutanată ar trebui să devină tratamentul de elecţie doar atunci când datele din studiile controlate relevante vor arăta că siguranţa şi eficienţa procedeului sunt similare cu cele ale protezării prin by pass coronarian. Tendinţa curentă a unor cardiologi de-a investiga exclusiv şi a trata pacienţii cu boală multivasculară severă, fără opinia unui chirurg, minimalizează tradiţionala abordare multidisciplinară şi nici nu oferă, în mod echitabil, cel mai bun sfat. Cel mai important este faptul că, nefurnizându-i pacientului informaţii complete, pe baza cărora acesta să-şi poată formula o opţiune avizată, doctorul nu oferă nici pe departe servicii medicale performante.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Current controversies
Surgery is the best intervention for severe coronary artery disease

BMJ 2005;330:785-6

John Radcliffe Hospital, Oxford OX3 9DU
David P Taggart
professor of cardiovascular surgery, University of Oxford mailto:david.taggart@orh.nhs.uk

Bibliografie

1 Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, Fisher LD, Takaro T, Kennedy JW, et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994;344:563-70.

2 Scott R, Blackstone EH, McCarthy PM, Lytle BW, Loop FD, White JA, et al. Isolated bypass grafting of the left internal thoracic artery to the left anterior descending coronary artery: late consequences of incomplete revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120:173-84.

3 Keogh BE, Kinsman R. Fifth national adult cardiac surgical database report. London: Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and Ireland, 2003.

4 Taggart DP. Angioplasty versus bypass surgery. Lancet 1996;347:271-2.

5 Brener SJ, Lytle BW, Casserly IP, Schneider JP, Topol EJ, Lauer MS. Propensity analysis of long-term survival after surgical or percutaneous revascularization in patients with multivessel coronary artery disease and high-risk features. Circulation 2004;109:2290-5.

6 Niles NW, McGrath PD,Malenka D, Quinton H,Wennberg D, Shubrooks SJ, et al. Survival of patients with diabetes and multivessel coronary artery disease after surgical or percutaneous revascularization: Results of a large regional prospective study. J Am Coll Cardiol 2001;37:1008-15.

7 Lemos PA, Hoye A, Goedhart D, Arampatzis CA, Saia F, van der Giessen WJ, et al. Clinical, angiographic, and procedural predictors of angiographic restenosis after sirolimus-eluting stent implantation in complex patients: an evaluation from the rapamycin-eluting stent evaluated at Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) study. Circulation 2004;109:1366-70.

8 Lansky AJ, Costa RA, Mintz GS, Tsuchiya Y, Midei M, Cox DA, et al. Nonpolymer- based paclitaxel-coated coronary stents for the treatment of patients with de novo coronary lesions: angiographic follow-up of the DELIVER clinical trial. Circulation 2004;109:1948-54.

9 Tanabe K, Hoye A, Lemos PA, Aoki J, Arampatzis CA, Saia F, et al. Restenosis rates following bifurcation stenting with sirolimus-eluting stents for de novo narrowings. Am J Cardiol 2004;94:115-8.

10 McFadden EP Stabile E, Regar E, Cheneau E, Ong AT, Kinnaird, et al. Late thrombosis in drug-eluting coronary stents after discontinuation of antiplatelet therapy. Lancet 2004;64:1519-21.

11 Hill R, Bagust A, Bakhai A, Dickson R, Dünder Y, Haycox A, et al. Coronary artery stents: a rapid systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment 2004;8(35). http://www.ncchta.org/%20project.asp?PjtId = 1332 (accessed 24 Jan 2005).

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Oana Darabă
Autor: