ABC-ul consumului de alcool Tratamentul problemelor legate de consumul de alcool

Atunci când consumul de alcool cu risc sau dăunător este identificat pentru prima oară în îngrijirea primară sau în unităţile spitaliceşti, pacienţii trebuie să beneficieze de o scurtă intervenţie.

Aceasta constă într-o discuţie de 10 minute, cu explicaţii, oferirea unei broşuri de auto-ajutor şi stabilirea unei întâlniri viitoare, peste una sau două săptămâni. Chiar dacă a fost dovedit raportul cost/eficienţă favorabil al intervenţiei, timpul îşi va mai spune cuvântul. În practică, merită să fie luată în considerare angajarea şi instruirea unui membru al personalului pentru acest scop.

Prezentul articol este adaptat după a patra ediţie a ABC of Alcohol, disponibilă din februarie 2005  

Chestionarul motivaţional
 

Este dovedită valoarea interviului motivaţional. El reprezintă, în esenţă, o abordare empatică, necontradictorie, în care medicul ajută pacientul să identifice atât propriile sale motivaţii pentru schimbarea comportamentului cât şi strategii pentru atingerea unor scopuri realiste. Componentele esenţiale includ aderenţa susţinută în timp, implicarea familiei, atunci când e posibilă, recunoaşterea realizărilor şi rezolvarea promptă a recăderilor. Motivaţia unui pacient pentru a-şi schimba modul de viaţă variază în funcţie de dispoziţie şi de circumstanţe, pacientul şi medicul putându-se simţi dezamăgiţi de recăderile precoce.

Echipa de îngrijire primară este destinată, în mod ideal, furnizării de sprijin pe termen lung. Este necesară identificarea obstacolelor ce frânează schimbarea: unii pacienţi întâmpină puţine obstacole, la alţii există serioase piedici care trebuie depăşite.

Interviul motivaţional

Oamenii cred ceea ce se aud spunând

Stilul empatic de-a intervieva
· Întrebări cu răspunsuri deschise
· Ascultare meditativă
· Implicare activă
Feedback-ul privind riscul
· Aprobarea informaţiilor faptice cu privire la riscul personal sau la îmbolnăvire
· Cântărirea argumentelor pro şi contra schimbării/lipsei de schimbare
Eliminarea rezistenţei
· A se evita confruntarea
· Argumentele în termeni precum alcoolic sunt, de regulă, fără efect, mai ales în stadiile iniţiale
Sprijinirea auto-eficacităţii
· Pacientul îşi asumă responsabilităţi în vederea realizării obiectivelor
· Alegerea opţiunilor din mai multe alternative
· Insuflarea încrederii în posibilitatea schimbării
Întărirea ideilor motivante
· Recunoaşterea aspectelor dăunătoare existente
· Dorinţa de schimbare
· Posibilitatea realizării schimbării

Dependenţă şi dezintoxicare

Unora dintre pacienţi li se va părea greu să renunţe la băutură datorită simptomelor de sevraj. La început, e posibil ca ele să nu fie recunoscute ca atare. În absenţa consumului de alcool, pacienţii prezintă, uneori, nervozitate sau se simt incapabili să-şi efectueze activitatea într-un mod eficient până la prima băutură din zi. Alte aspecte, la pacienţii cu dependenţă fizică, vor furniza dovezi care să-i ajute. Acestea sunt variabile ca severitate.

Simptomele uşoare pot fi ameliorate prin repaus, relaxare, liniştire.

Sindromul de sevraj la alcool

Aspectele frecvente la reducerea sau oprirea alcoolului:

· Anxietate şi agitaţie
· Tahicardie
· Transpiraţii
· Tremor al mâinilor, limbii şi pleoapelor
· Greaţă şi vomă
· Insomnie
· Crize convulsive
· Confuzie
· Halucinaţii

Este utilă explicarea faptului că simptomele de sevraj sunt dovada că creierul s-a adaptat la funcţionarea în mediul cu alcool şi că are nevoie de timp pentru a se adapta la lipsa alcoolului. Pacienţii se liniştesc atunci când ştiu că simptomele, deşi neplăcute, vor trece în câteva zile.

O asemenea abordare este, adesea, suficientă dacă, în momentul interviului, pacienţii n-au consumat alcool şi au declarat un consum < 15 unităţi pe zi, la bărbaţi, şi < 10 unităţi pe zi, la femei, fără simptome recente de sevraj sau fără consum recent de alcool, pentru diminuarea simptomelor de sevraj.
Atunci când dependenţa este mai avansată, disconfortul produs de simptomele de sevraj poate necesita dezintoxicare medicală. În majoritatea cazurilor, intervenţia poate fi realizată la domiciliu, dar pacienţii cu simptome foarte severe şi care prezintă şi alţi factori importanţi, fizici, psihologici şi sociali, necesită trimitere pentru tratament de specialitate în spital.

Factorii ce indică necesitatea consultului de specialitate sau trimiterea la spital
· Confuzia
· Halucinaţiile
· Epilepsia sau istoricul de crize convulsive
· Riscul de suicid
· Eşecul dezintoxicării la domiciliu
· Alimentaţia precară
· Mediu casnic nepropice
· Boli organice sau psihiatrice acute
· Orice simptom de encefalopatie

Tratamentul medicamentos

Benzodiazepinele reprezintă medicamentele de elecţie pentru rezolvarea simptomelor de sevraj. A nu se uita faptul că ele pot induce tulburări temporare, cognitive şi de memorie. Ele dau dependenţă dacă sunt luate mult timp, iar dezintoxicarea cu benzodiazepine nu trebuie continuată mai mult de şapte zile. Este bine să se înceapă cu o doză zilnică ridicată, de 120 mg clordiazepoxid sau 20 mg diazepam în prima zi, ulterior doza reducându-se. După a treia zi, doza ar trebui micşorată cu cel puţin 25%. Detaliile legate de regimul medicamentos vor fi adaptate în funcţie de starea pacientului.

 

Regim de dezintoxicare

Alte componente de suport

Tratamentul medicamentos este numai o parte din terapia pentru abstinenţă. Pacienţii şi familiile lor vor primi informaţii explicative şi vor fi sfătuiţi să nu lucreze, să nu conducă autoturismul, să se odihnească şi să consume lichide multe (sucuri de fructe mai degrabă decât stimulente precum cafeaua). Necesitatea abţinerii de la alcool trebuie stabilită clar. Ideal ar fi ca o asistentă socială sau un medic generalist să efectueze vizite zilnice, pentru a monitoriza evoluţia, a reevalua medicaţia, a evalua starea mentală şi semnele vitale şi, dacă este posibil, a efectua testul respirator pentru alcoolemie.

Simptomele de sevraj dispar, de regulă, în decurs de patru-şase zile, după care pacienţii se simt mult mai bine şi mai optimişti cu privire la viitor. Ei pot crede că se pot descurca cu alcoolul, dar este necesar să li se explice clar, atât pacienţilor cât şi aparţinătorilor, că nu trebuie să consume alcool (indiferent cât de puţin). Vizita personalului medical stabileşte o alianţă terapeutică pentru viitor şi reinsuflă necesitatea continuării abstinenţei.

Dezintoxicarea - controlul zilnic
· Tremor
· Puls
· Temperatură
· Tensiune arterială
· Nivel de conştienţă
· Orientare
· Deshidratare
· Dovezi ce atestă continuarea consumului de alcool

Vitaminele

Nu există dovezi clare că vitaminele orale sunt necesare în cazul oamenilor cu o alimentaţie bună şi cu dependenţă moderată de alcool. Cu toate acestea, la pacienţii subnutriţi, cu istoric de recăderi frecvente şi neglijare a propriei persoane, 200-300 mg tiamină pe zi, timp de trei luni sau mai mult, vor fi utile pentru diminuarea riscului de lezare cerebrală sau a sistemului nervos periferic. Vitaminele orale sunt absorbite insuficient în stadiile precoce ale dezintoxicării, aşa că ar putea fi necesară administrarea parenterală de tiamină.

Dacă se suspectează existenţa sau apariţia encefalopatiei Wernicke este necesar tratamentul de urgenţă cu tiamină parenteral, în spital.

Alte medicamente sunt rareori necesare. Antiacidele ameliorează durerile abdominale. Anticonvulsivantele au valoare redusă în prevenirea crizelor convulsive, iar tratarea dependenţei de alcool la persoanele cu epilepsie diagnosticată ar fi mai bine să fie supervizată de o clinică de specialitate. Antidepresivele nu sunt indicate în această etapă de tratament, iar antipsihoticele sunt rareori necesare.

Encefalopatia Wernicke
Semnele pot include:
· Confuzia
· Ataxia, în special ataxia de trunchi
· Oftalmoplegia
· Nistagmusul
· Coma
· Hipotensiunea
· Hipotermia
· Semne neurologice inexplicabile în timpul sevrajului
Necesită evaluare şi tratament urgent de specialitate cu tiamină parenteral - de exemplu, Pabrinex intramuscular

Prevenirea recăderilor

Băutorul va trebui să elaboreze strategii pentru a face faţă vieţii fără a recurge la alcool sau controlând consumul acestuia. Pentru unii oameni va fi relativ uşor să-şi schimbe obiceiul, ceea ce este valabil mai ales în cazul indivizilor care au identificat problema devreme şi nu au dezvoltat probleme severe fizice, sociale şi psihologice.

Jurnalul pentru consumul de alcool şi scrierea consecinţelor negative şi pozitive ale continuării consumului acestuia, care sunt adesea utilizate pentru evaluarea iniţială, rămân mijloace utile pentru urmărire, putând fi folosite pentru stabilirea de obiective şi monitorizarea evoluţiei. Pacienţii vor fi încurajaţi să-şi stabilească propriile scopuri şi să identifice modalităţi de-a face faţă factorilor declanşatori ai recăderilor.
Dacă este posibil, se va implica în planul terapeutic întreaga familie şi se va încuraja perseverarea, chiar şi dacă apar recăderi. Uneori este evidentă existenţa unor bariere majore în calea schimbării, care nu pot fi depăşite prin abordarea motivaţională, o asemenea situaţie necesitând un ajutor mai specializat.

Mulţi dintre băutorii cu probleme riscă să devină dependenţi de benzodiazepinele administrate în cadrul unei serii de episoade de eşecuri ale dezintoxicării.

Factori declanşatori ai recăderilor
De mediu
· Disponibilitatea
· Atmosfera de bar
De obişnuinţă
· Întotdeauna bea în anumite momente, ocazii şi situaţii
Interpersonali
· Stres
· Conflicte
Intrapsihici
· Aşteptări
· Anxietate
· Fobii sociale
· Depresie sau exaltare (sărbători)
Exces de încredere
· Stare de bine
"Mi-am depăşit problema cu alcoolul"
"Pot să beau din nou puţin alcool"

Farmacoterapie

Disulfiram

Disulfiram este un medicament bine cunoscut, care acţionează ca factor de reţinere de la alcool, prin blocarea metabolizării alcoolului şi prin acumularea acetaldehidei, care este o substanţă toxică. Aceasta produce valuri de căldură/roşeaţă, palpitaţii, greaţă, astenie şi, în unele cazuri, colaps. Consecinţele sunt foarte rar grave sau chiar fatale.

Problemele apar cel mai frecvent când sunt luate doze mari. Doza iniţială, de 200 mg pe zi, dacă este tolerată, poate fi crescută, după câteva zile, la 400 mg; până la urmă, doză de 400 mg, administrată de două sau trei ori pe zi, sub supraveghere, este, de obicei, suficientă. Disulfiramul nu trebuie administrat persoanelor cu boală hepatică activă severă sau cu boală cardiacă, femeilor gravide ori pacienţilor cu tendinţe de suicid sau cu alterări cognitive. Acţiunea lui va fi explicată cu atenţie pacienţilor şi familiilor acestora. Este recomandabil ca pacienţii să poarte cu ei un prospect explicativ şi un card cu descrierea acţiunii medicamentului.

Eficacitatea disulfiramului a fost observată numai când a fost utilizat sub supraveghere - de exemplu, de către rude sau personal medical ori social.

Disulfiramul interferă cu metabolizarea altor medicamente, de reţinut fiind antidepresivele triciclice, inhibitorii de monoaminooxidază, heparina şi unele anticonvulsivante. Unii utilizatori au semnalat ameţeli. Hepatotoxicitatea este un risc cunoscut, iar în primele luni de tratament se recomandă monitorizarea regulată a funcţiei hepatice.

Trimiterea la specialist
· Asiguraţi-vă că pacientul ştie de ce este trimis la specialist şi stabiliţi o întâlnire ulterioară, pentru a-i evalua evoluţia
· Este utilă cunoaşterea resurselor de specialitate disponibile în zona dumneavoastră de practică, fiindcă ele variază considerabil

Acamprosate

Acamprosate s-a dovedit a fi util ca adjuvant al psihoterapiilor. El trebuie iniţiat cât mai devreme după obţinerea abstinenţei şi poate fi continuat în timpul recăderilor. Dacă pacientul face progrese, poate fi continuat timp de un an. Doza este de 666 mg, de trei ori pe zi, pentru pacienţii cu vârste de 18-65 ani şi cu o greutate corporală de peste 60 kg. Pacienţii cu greutate sub 60 kg trebuie să ia 666 mg la micul dejun, 333 mg la prânz şi 333 mg seara. Efectele adverse sunt rare, constând mai ales în uşoare tulburări gastrice.

Naltrexone îmbunătăţeşte, de asemenea, rezultatele şi reduce severitatea recăderilor, dar nu este încă aprobat pentru uz regulat în Marea Britanie.

Tratamentul medicamentos trebuie să fie întotdeauna însoţit de suport psihologic, iar terapia va fi ţintită pe schimbarea stilului de viaţă, care este esenţială în vederea stopării medicaţiei
 

Sf Martin, patronul alcoolicilor şi al alcoolismului

Trimiterea

Trimiterea trebuie făcută într-un moment optim. Ea nu trebuie să vină prea devreme, deoarece pacientul se poate simţi respins, dar nici prea târziu, când au apărut deja probleme suplimentare la pacient sau în familia acestuia. Când se efectuează trimiterea se stabileşte şi o vizită de supraveghere ulterioară, pentru a afla dacă pacientul a mers unde a fost îndrumat şi cum a evoluat. Rata de renunţări în momentul trimiterii este ridicată.

Pentru persoanele cu diagnostic stabilit de dependenţă de alcool, o resursă valoroasă o reprezintă Alcoolicii Anonimi. Dacă este posibil, cel mai bine este ca pacientul să se prezinte singur.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Lecturi suplimentare
· Edwards G, Marshall EJ, Cook CCH. The treatment of drinking problems. Cambridge: Cambridge University Press, 2003
· Freemantle N, Paramjit G, Godfrey C, Long A, Richards C, Sheldon T, et al. Brief interventions and alcohol use: are brief interventions effective in reducing harm associated with alcohol consumption? Effective Health Care 1993;7:1-13
· Fuller RK, Gordis E. Does disulfiram have a role in alcoholism treatment today? Addiction 2004;99:21-4
· Garbutt J, West S, Carey T, Lohr E, Crews F. Pharmacological treatment of alcohol dependence: a review of the evidence. JAMA 1999;281:1318-25
· Miller W, Wilbourne P. Mesa grande: a methodological analysis of treatments for alcohol use disorders. Addiction 2002;97:265-77
· Slattery J, Chick J, Cochrane M, Craig J, Godfrey C, Kohli H, et al. Prevention of relapse in alcohol dependence. NHS Scotland: Health Technology Board for Scotland, 2002

BMJ.2005; 330: 139-141

Bruce Ritson este fost psihiatru consultant la Royal Edinburgh Hospital, Edinburgh EH10 5HD mailto:drbruceritson@zoom.co.uk
ABC-ul consumului de alcool este editat de Alex Paton, medic consultant pensionar, Oxfordshire mailto:Paton%20Alex@aol.com şi Robin Touquet, consultant în medicina de urgenţă la St Mary's Hospital, Londonmailto:R.Touquet@imperial.ac.uk
Fotografia este de Martin Parr/Magnum Photos. Tabloul cu Sf Martin reprodus cu permisiunea Bridgeman Art Library.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: