Putem imbunatati diagnosticul de apendicita acuta?

Diagnosticul de apendicita acuta este, de regula, usor de stabilit", a scris Sir Zachary Cope, cu mentiunea: "Exista, insa, unele dificultati care trebuie discutate".1

Semnele esentiale ale apendicitei sunt bine cunoscute majoritatii clinicienilor; este vorba despre durerea abdominala centrala cu debut progresiv, urmata, adesea, de voma, cu localizarea ulterioara a durerii in fosa iliaca dreapta. Probabilitatea diagnosticului este conferita de sensibilitatea la palpare, localizata, precum si de evidentierea inflamatiei peritoneale (aparare musculara si durere la percutie). Diagnosticul clinic se bazeaza pe demonstrarea aparitiei durerii la mobilizarea suprafetelor peritoneale adiacente inflamate.2 Investigatiile de laborator au, de regula, o contributie minora si pot fi derutante. De exemplu, apendicele gangrenoase si perforate au proportii similare in cazul pacientilor cu leucograma normala si al celor cu leucocitoza.3 Diagnosticul constituie, in esenta, o sarcina clinica grea - sau, cel putin, asa ar trebui considerat.

"Dificultatile" la care se referira Cope sunt legate de incapacitatea noastra de a diagnostica cu acuratete apendicita pe baze clinice. Manifestarile ciudate si variabilitatea semnelor sunt atât de frecvente incât si cei mai experimentati chirurgi pot scoate un apendice normal sau "pot lasa pe loc" unul care a perforat. Sechelele diagnosticului tardiv pot aparea datorita prezentarii tardive a pacientului la medic, dar sunt produse, uneori, de imposibilitatea initiala a clinicianului de a stabili diagnosticul corect.4 Sechelele tratamentului tardiv includ o incidenta mai ridicata a sepsisului postoperator si o durata mai mare a spitalizarii. In ciuda neplacerilor mentionate, este acceptat, in general, faptul ca trebuie evitata interventia chirugicala inutila, iar un atare aspect al ingrijirii este determinat, de obicei, prin proportia de apendice cu aspect histologic normal. Australian Council of Healthcare Standards (Consiliul australian pentru standarde de ingrijire a sanatatii) a ales acest criteriu drept unul dintre indicatorii clinici ai rezultatelor in apendicita.5

Putem, oare, sa ne perfectionam competenta clinica? De-a lungul timpului au fost utilizate diferite sisteme de scoruri clinice (unele, asistate pe computer) si, desi beneficiul lor clinic a fost variabil, majoritatea raportarilor au prezentat o oarecare ameliorare a performantei clinice, ca urmare a utilizarii lor, cel putin pe durata studiului. Beneficiarii principali pot fi medicii tineri, al caror grad de acuratete in ceea ce priveste stabilirea diagnosticului a crescut de la 58% la 71%.6 In unele studii, rata perforatiilor a scazut cu 50% (intr-un studiu, de la 27% la 12,5%), dar in altele nu s-a constatat nici o reducere a parametrului respectiv.6,7 Un studiu prospectiv, efectuat pe 118 copii a aratat ca, in diagnosticarea apendicitei acute, practica clinica curenta a avut o acuratete mai mare decât scorul Alvarado modificat (care determina probabilitatea de apendicita printr-un scor bazat pe parametri clinici diferiti si pe alti parametri).8 Valoarea principala a diagnosticului asistat de computer poate fi reprezentata de stimulul permanent pentru mentinerea unei practici clinice performante.6,7 In ciuda optimismului initial, a devenit evident faptul ca, in majoritatea unitatilor, frecventa cu care se inregistreaza un apendice normal ramâne la valori de 15-30%.

Exista, oare, posibilitatea ca ultrasonografia prin compresie graduala sa amelioreze acuratetea diagnosticului? In studiul prezentat intr-un numar recent al BMJ, utilizarea unui protocol de diagnostic ce include atât scorul Alvorado, cât si ecografia cu compresie graduala nu a dus la rezultate mai bune decât diagnosticul clinic simplu.7a In cadrul fiecarui grup, proportia pacientilor care au prezentat efecte adverse (fie o operatie non-terapeutica, fie un tratament tardiv, instituit in cazul pacientilor cu apendicita perforata) a fost aproape identica, si anume, 12%. Ultrasonografia cu compresie graduala, efectuata de specialisti experimentati a dat, totusi, rezultate fals-negative in proportie de 5%.

Data fiind frecventa cu care, prin ultrasonografie, se obtin atât rezultate fals-negative, cât si fals-pozitive, oare este cazul sa-i acordam acestei metode intâietate fata de rationamentul clinic? Ar putea sa duca fie la prea multe operatii non-terapeutice (interventii chirurgicale care s-au dovedit a fi inutile) in situatii in care rationamentul clinic ar fi evitat o asemenea eroare, fie la interventie chirurgicala efectuata in cazurile in care, pentru controlul simptomelor, ar fi fost de-ajuns simpla tinere sub observatie a bolnavului? Dimpotriva, un rezultat pozitiv la ultrasonografia cu compresie graduala poate sa favorizeze efectuarea fie a unei operatii precoce, in cazul unor pacienti cu semne clinice echivoce, fie a unei interventii chirurgicale prompte si adecvate, reducând, astfel, morbiditatea.

Datele curente, dintre care cele mai multe au fost obtinute pe serii de pacienti si studii retrospective sugereaza ca ecografia nu are nici un rol in cazurile in care semnele clinice de apendicita sunt convingatoare, data fiind rata cunoscuta a rezultatelor fals-negative ale ultrasonografiei cu compresie graduala, care pot duce la temporizarea interventiei adecvate.9 In plus, rata scazuta de rezultate fals-pozitive (6%), in cazurile de apendicita evidente clinic, nu justifica efectuarea curenta a ultrasonografiei.10 Un studiu prospectiv observational, multicentric, efectuat pe 2 280 de subiecti nu a demonstrat nici un beneficiu clinic in cazul in care toti pacientii au fost supusi procedurilor curente de ultrasonografie.11

Ecografia poate avea un rol principal in cazurile echivoce, in care combinarea evaluarilor clinice repetate cu ultrasonografia cu compresie graduala poate furniza informatiile suplimentare absolut necesare pentru stabilirea oportunitatii interventiei chirurgicale.12 In sfârsit, trebuie sa tinem cont de sfatul oferit de autori pe aceasta tema, ca pacientii sa nu fie trimisi la domiciliu dupa rezultate negative la ecografie, decât daca exista si un fundament clinic pentru externarea lor. Mâinile clinicienilor nu sunt, inca, de prisos.

Can we improve diagnosis of acute appendicitis?
Ultrasonography may complement clinical assessment in some patients
BMJ 2000;321:907-8

Spencer W Beasley professor of paediatric surgery
Christchurch Hospital, Christchurch, New Zealand
spencerb@chhlth.govt.nz

Bibliografie

1 Cope Z. The early diagnosis of the acute abdomen. 14th ed. London, Oxford University Press, 1972.

2 Hutson JM, Beasley SW. The surgical examination of children. Oxford: Heinemann Medical, 1988.

3 Coleman C, Thompson JE, Bennion RS, Schmit PJ. White blood cell count is a poor predictor of severity of disease in the diagnosis of appendicitis. Am Surg 1998;64:983-5.

4 Bergeron E, Richer B, Gharib R, Giard A. Appendicitis is a place for clinical judgement. Am J Surg 1999;177:460-2

5 Australian Council of Healthcare Standards Care Evaluation Program. Surgical Indicators: Clinical indicators in paediatric surgery. Version 1, Sydney, ACHS, 1999.

6 McAdam WA, Brock BM, Armitage T, Davenport P, Chan M, de Dombal FT. Twelve years' experience of computer-aided diagnosis in a district general hospital. Ann R Coll Surg 1990;72:140-6.

7 Adams ID, Chan M, Clifford PC, Cooke WM, Dallos V, de Dombal FT, et al. Computer aided diagnosis of acute abdominal pain: a multicentre study. BMJ 1986;293:800-4.

7a Douglas CD, Macpherson NE, Davidson PM, Gani JS. Randomised controlled trial of ultrasonography in diagnosis of acute appendicitis, incorporating the Alvarado score. BMJ 2000;321:919-22.

8 Macklin CP, Radcliffe JS, Merei JM, Stringer MD. A prospective evaluation of the modified Alvarado score for acute appendicitis in children. Ann R Coll Surg 1997:79;203-5.

9 Roosevelt GE, Reynolds SL. Does the use of ultrasonography improve the outcome of children with appendicitis? Acad Emerg Med 1998;5:1071-5.

10 Lessin MS, Chan M, Catallozzi M, Gilchrist MF, Richards C, Manera L, et al. Selective use of ultrasonography for acute appendicitis in children. Am J Surg 1999;177:193-6.

11 Franke C, Bohner H, Yang Q, Ohmann C, Roher HD. Ultrasonography for diagnosis of acute appendicitis: results of a prospective multicenter trial. Acute abdominal pain study group. World J Surg 1999; 23:141-6.

12 Rice HE, Arbesman M, Martin DJ, Brown RL, Gollin G, Gilbert JC, et al. Does early ultrasonography affect management of pediatric appendicitis? A prospective analysis. J Pediatr Surg 1999; 34:754-8.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Rodica Chirculescu
Autor: