Tratarea pacientilor cu cancer pulmonar

Cancerul pulmonar este tipul de cancer cel mai des intilnit in Marea Britanie si reprezinta, in acelasi timp, cea mai frecventa cauza de deces prin neoplasm, care produce aproximativ 37 000 de victime in fiecare an.1 In ciuda acestor date, el ramane "Cenusareasa" tumorilor solide.

Deoarece pacientii sunt in varsta si, in final, decedeaza datorita afectiunii, tratamentul acestui tip de cancer este frecvent influentat de un nihilism terapeutic nejustificat. Atat in Marea Britanie, cat si in alte tari exista o mare variabilitate in ceea ce priveste deopotriva modalitatea terapeutica si rezultatele obtinute in cazul cancerului pulmonar, care nu poate fi justificata doar de particularitatile cazurilor,2,3 sugerand faptul ca doctorii folosesc diferite surse de informare pentru a lua deciziile terapeutice. Ghidurile clinice bazate pe date, cum ar fi cele publicate recent de reteaua de informatii clinice din domeniul oncologiei (COIN), a Royal College of Radiologists (Colegiului Regal al Radiologilor Oncologi din Marea Britanie), referitoare la managementul nechirurgical al cancerului pulmonar,4 precum si ghidurile similare, elaborate de alte organizatii,5,6 ar trebui sa-i ajute pe clinicieni sa ia decizii mai bune, sa reduca variatiile de tratament nejustificate si sa imbunatateasca serviciile de ingrijire acordate respectivilor bolnavi.

Ghidurile terapeutice COIN identifica aspectele cele mai importante, din punct de vedere clinic, legate de tratamentul pacientilor care sufera de cancer pulmonar si contin recomandari privind atit rezolvarea aspectelor respective, cit si procesul de ingrijire a bolnavului. Ele nu sunt obligatorii, insa ar trebui sa-i ofere clinicianului o orientare atunci cand este in situatia de face o interventie relevanta. Dovada eficientei interventiilor face logic rationamentul care sta la baza recomandarilor. Ghidul identifica acea categorie de pacienti in masura sa beneficieze de o anumita interventie si arata cind anume nu sunt satisfacatoare standardele de ingrijire si cand sunt eficiente studiile clinice. Prin identificarea golurilor de informatii din nivelul actual de cunostinte, ar fi necesar ca ghidurile terapeutice sa ofere o orientare a directiilor pe care ar fi indicat sa le urmeze in continuare cercetarile.

Serviciile moderne de ingrijire a cancerului ar trebui sa constituie un proces multidisciplinar. Ghidurile recomanda, pe de-o parte, ca echipele ce se ocupa de tratamentul cancerului pulmonar sa se implice in tratarea tuturor pacientilor cu un diagnostic confirmat al bolii si, pe de alta parte, sa fie cautata confirmarea anatomopatologica in cazul oricarui bolnav, cu exceptia situatiilor in care unul dintre membrii echipei ce trateaza bolnavul respectiv considera ca nu mai este necesar acest lucru. O asemenea decizie este luata, de obicei, atunci cand pacientii nu ar beneficia de pe urma unui anumit tip de tratament. Cei mai multi dintre suferinzii de cancer pulmonar sunt tratati in ambulatoriu, putand, astfel, sa-si petreaca majoritatea timpului acasa. Este necesara o buna comunicare intre echipa care trateaza cancerul pulmonar si cea care se ocupa de tratamentul primar.

Cancerul pulmonar este impartit in doua mari categorii: cancerul pulmonar cu celule mici, de care sufera cam un sfert din totalitatea bolnavilor, si cancerul fara celule mici, ce afecteaza restul cazurilor. Cancerul fara celule mici consta in cateva tipuri anatomopatologice diferite (cu celule scuamoase, adenocarcinoame, cu celule mari), care raspund la fel la medicatie si sunt tratate in acelasi mod. Tratamentul cancerului cu celule mici este complet diferit de cel al cancerului fara celule mici.

Interventia chirurgicala este singura terapie curativa pentru cancerul fara celule mici, ce ar trebui avuta in vedere in cazul tuturor pacientilor, chiar daca operatia este recomandabila, pe ansamblu, in cazul a cel mult o cincime,1 iar dintre cei tratati chirurgical, mai putin de jumatate vor supravietui timp de cinci ani dupa interventie.7 Pentru pacientii care nu sunt tratati chirurgical, nu exista nici un fel de garantii in ceea ce priveste succesul tratamentelor neoadjuvante sau adjuvante cu chimioterapie sau radioterapie, care sunt recomandate numai in contextul unor studii clinice. Oricum, exista sansa ca recurenta locoregionala sa fie redusa prin radioterapie postoperatorie, iar ghidurile terapeutice sugereaza ca acest procedeu terapeutic ar trebui luat in discutie in cazul pacientilor cu boala reziduala macroscopica sau microscopica.

Pacientii in stadiul I sau II, care sufera de cancer fara celule mici, au un status bun si sunt inoperabili din motive medicale, ar putea fi tratati prin radioterapie radicala. Ghidul incurajeaza tratamentul respectiv, chiar la pacientii la care nu poate fi obtinuta confirmarea anatomopatologica, dar au un diagnostic radiologic clar.

Ghidul recomanda ca pacientii cu un status bun, care, in urma tomografiei computerizate, au primit diagnosticul stadializat de boala locoregionala avansata (stadiul III) si sunt considerati inoperabili de catre specialistul in chirurgie toracica, sa fie tratati prin radioterapie radicala. Radioterapia hiperfractionata accelerata continua (CHART) este asociata cu imbunatatirea ratei de supravietuire si este terminata intr-un timp mult mai scurt decat radioterapia conventionala (12 zile fata de sase saptamani)8, dar tratamentul respectiv nu este disponibil deocamdata si, de aceea, este recomandata in continuare radioterapia conventionala fractionata radicala.

Pentru majoritatea pacientilor la care tumora este nerezecabila sau la cei cu forme incurabile de cancer fara celule mici, baza tratamentului este controlarea simptomelor si mentinerea calitatii vietii. Pentru pacientii cu prognostic rezervat si cu simptome pulmonare cum sunt, de pilda, tusea, hemoptizia ori durerea, radioterapia paleativa este considerata un tratament standard si este indicat regimul hipofractionat - de exemplu, una sau doua fractii pe saptamana. Pacienti cu o stare fizica buna si fara semne evidente de metastaze sistemice ar trebui luati in considerare pentru regimul cu doze crescute, care ar putea fi asociat cu un modest beneficiu de supravietuire. Desi sunt inregistrate unele cresteri evidente ale ratei de supravietuire dupa chimioterapie paleativa, la pacientii cu forme avansate de cancer fara celule mici (stadiul III B si IV), acest tratament este potential toxic si, in lumina faptului ca si asa calitatea vietii este scazuta, informatiile oferite de ghid sugereaza ca tratamentul respectiv ar trebui recomandat numai in contextul unor studii clinice.

Cancerul cu celule mici evolueaza rapid, iar pacientii netratati au o rata de supravietuire de mai putin de trei luni.9 Doua treimi din pacienti au o forma extensiva de boala, iar restul au o forma limitata, fara alte semne de cancer la celalalt plamin. Datorita naturii sistemice a bolii, in cancerul cu celule mici tratamentul chirurgical este foarte rar o optiune terapeutica. Ar fi bine ca tuturor pacientilor sa li se recomande chimioterapie, care ar putea sa ofere o ameliorare rapida a simptomelor si ar prelungi supravietuirea; in caz contrar, recurentele sunt frecvente. Pentru ca boala evolueaza foarte rapid, este recomandat ca toti pacientii ce urmeaza chimioterapie sa fie vazuti de doctor in cel mult o saptamana, iar chimioterapia poate incepe la doua saptamani de la confirmarea diagnosticului histopatologic.

Bolnavii ce sufera de cancer cu celule mici pot fi impartiti, pe baza statusului functional, a gradului de extindere a bolii, si a concentratiilor serice ale sodiului, fosfatazei alcaline, aspartat transaminazei si lactat dehidrogenazei, in pacienti cu prognostic bun si pacienti cu prognostic rezervat. Pentru cei cu prognostic bun, ghidul recomanda sase cure de chimioterapice combinate, administrate intravenos, doar in cazul in care nu sunt semne de boala progresiva sau toxicitate intolerabila. Pacientii cu prognostic rezervat vor fi tratati la fel, numai ca numarul curelor trebuie redus pentru a diminua toxicitatea. Radioterapia toracica consolidata creste controlul local al tumorii si rata de supravietuire la pacientii cu forme limitate de boala, care au raspuns cel mai bine la chimioterapie.10 Ghidul recomanda tratamentul respectiv tuturor pacientilor cu status functional bun, iar iradierea craniana profilactica, administrata in completarea chimioterapiei, a demonstrat o reducere a incidentei metastazelor craniene si o crestere a ratei de supravietuire la pacientii cu o forma limitata de boala. Este foarte important sa integram aceste indicatii in practica de zi cu zi si sa evaluam impactul si efectele lor benefice asupra pacientilor. Standardele de calitate sunt identificate pentru a-i ajuta pe utilizatori sa compare rezultatele lor cu recomandarile ghidului terapeutic, care includ un mare numar de date clinice pentru a facilita un atare lucru. Un ultim beneficiu ar consta in a arata ca oncologii folosesc tratamente a caror eficienta pentru bolnavi a fost verificata prin studii clinice si ca cele mai bune rezultate terapeutice consemnate in literatura de specialitate sunt inregistrate la toti cei ce sufera de cancer pulmonar.

Managing patients with lung cancer
New guidelines should improve standards of care
BMJ 1999;319: 527-8

Peter Simmonds senior lecturer in medical oncology
CRC Wessex Medical Oncology Unit, Southampton General Hospital, Southampton SO16 6YD

1. Cancer Research Campaign. Lung cancer and smoking. London: CRC , 1996.

2. Maher EJ, Timothy A, Squire CJ, Karp SJ, Paine CH, Ryall R, et al. Audit: The use of radiotherapy for NSCLC in the UK. Clin Oncol 1993; 5: 72-79

3. Berrino F, Sant M, Verdecchia A, Capocaccia R, Hakulinen T, Esteve J, eds. Survival of cancer patients in Europe. The Eurocare study. Geneva: IARC, 1995.

4. Royal College of Radiologists' Clinical Oncology Information Network. Guidelines on the non-surgical management of lung cancer. Clin Oncol 1999; 11: S1-53.

5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of lung cancer. , 1998 http://pc47.cee.hw.ac.uk/sign/home.htm

6. NHS Executive. Guidance on commissioning cancer services. Improving outcomes in lung cancer: the manual. Leeds: NHS Executive , 1998.

7. Mountain CF. A new international staging system for lung cancer. Chest 1986; 89(suppl 4): 225S-2233.

8. Saunders M, Dische S, Barrett A, Harvey A, Gibson D, Parmar M, on behalf of the CHART steering committee. Continuous hyperfractionated accelerated radiotherapy (CHART) versus conventional radiotherapy in non small cell lung cancer: a randomised multicentre trial. Lancet 1997; 350: 161-165.

9. Ihde DC, Pass HI, Glatstein EJ. Small cell lung cancer. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles and practice of oncology. 4th ed. Philidelphia: J B Lippincott , 1993.

10.Pignon JP, Arriagada R, Ihde DC, Johnson DH, Perry MC, Souhami RL, et al. A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small cell lung cancer. N Engl J Med 1992; 327: 1618-1624.

11.Arriagada R, Auperin A, Pignon JP, Gregor A, Stephens R, Kristjansen PEG, et al. Prophylactic cranial irradiation overview (PCIO) in patients with small cell lung cancer (SCLC) in complete remission (CR). Proc Am Soc Clin Oncol 1998; 17: 458a.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Laura CIOBANU
Autor: