Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Tratamentul schizofreniei

Acest articol selectiv referitor la tratamentul schizofreniei furnizeaza o actualizare a doua subiecte importante.

In primul rind, noile medicamente antipsihotice au dus la imbunatatirea calitatii vietii pentru persoanele suferinde de schizofrenie. Prezentul articol reliefeaza citeva aspecte practice in ceea ce priveste utilizarea acestei categorii de medicamente. In al doilea rind, datele obtinute arata ca identificarea prompta si instituirea tratamentului la persoanele cu psihoze (inclusiv schizofrenie si psihoze afective) duc la rezultate clinice mult mai bune.1 Rolul important pe care medicii generalisti il pot avea in privinta reducerii duratei de timp in care psihoza este netratata este, si el, discutat.


Metode


Pentru realizarea articolului de fata am compilat sfaturile obtinute din liniile directoare referitoare la practica medicala in managementul schizofreniei in cadrul spitalelor, publicate in ultimii trei ani.2-6 Au fost analizate si articolele relevante pe aceasta tema, din Cohrane Library.

Ce este schizofrenia?

Tulburarile schizofrenice reprezinta un grup de boli caracterizate prin combinatii variabile de simptome neuropsihiatrice.

 Idei principale 

  • Tratamentul medicamentos este eficient in managementul psihozei acute si in reducerea riscului de recadere
  • Antipsihoticele mai noi, cu exceptia clozapinului, par sa fie la fel de eficiente in tratamentul simptomelor pozitive ca si antipsihoticele traditionale, insa au reactii adverse mai putin numeroase si de o severitate mai mica
  • Clozapinul este mai eficient decit antipsihoticele traditionale si ar trebui prescris pacientilor care nu au raspuns favorabil la alte medicamente antipsihotice
  • Serviciile de sanatate si agentiile publice trebuie sa colaboreze pentru a reduce perioada de timp in care pacientii cu psihoze nu urmeaza un tratament specific
  • Medicii de medicina generala joaca un rol din ce in ce mai important in noile modele referitoare la asigurarea serviciilor medicale pentru persoanele afectate de schizofrenie

Clasificarile diagnostice moderne includ si criterii referitoare la durata simptomelor, la scaderea capacitatilor functionale si la absenta unei boli neurologice comorbide. Tulburarile de atentie si de memorie pot fi prevalente in psihoze. De exemplu, anumiti pacienti au dificultati cu noi sarcini care presupun flexibilitate si planificare. Asa-numitele simptome pozitive ale schizofreniei includ halucinatii, iluzii si comunicare dezorganizata. Asa-numitele simptome negative ale schizofreniei includ anularea afectivitatii si reducerea motivatiei.

Natura leziunilor neurobiologice sau disfunctiile care cauzeaza schizofrenia ramin insuficient cunoscute si nu vor fi cunoscute pina cind cunostintele noastre in domeniul neurologiei nu vor avansa (se vor imbunatati) considerabil. Nu exista markeri biologici pentru diagnosticul schizofreniei. Articolele de sinteza publicate in reviste precum Opinii actuale In Psihiatrie le permit medicilor sa fie la curent cu volumul substantial al descoperirilor in ceea ce priveste schizofrenia, informatii publicate in fiecare an.7

Noile medicamente antipsihotice sunt mai bune?

Majoritatea persoanelor care prezinta tulburari psihotice recunosc o reducere moderata, chiar semnificativa, a simptomelor pozitive ale acestora dupa tratamentul cu medicamente antidepresive. Totusi, aproximativ 30% dintre pacienti nu raspund la tratament. Inlaturarea simptomelor negative ale schizofreniei in urma tratamentului medicamentos este inca si mai putin evidenta. Din momentul in care un pacient este in remisiune, medicamentele antipsihotice reduc substantial riscul de recadere. In decursul unui an, 50% dintre pacientii tratati cu placebo au prezentat recaderi, comparativ cu numai 20-25% dintre cei carora li s-au administrat medicamente antidepresive.8

Cea mai importanta limita a tratamentului cu medicamente antidepresive traditionale a fost reprezentata de reactiile lor adverse. In special persoanele cu schizofrenie s-au confruntat cu dezordini functionale de natura extrapiramidala, precum parkinson, akathisie (miscari necontrolate ale picioarelor si trunchiului), distonie acuta si dischinezie acuta (miscari involuntare, cel mai adesea ale limbii si ale fetei, dar si ale degetelor, miinilor, picioarelor si trunchiului).

Dozele medicamentelor antipsihotice traditionale, recomandate atit pentru tratamentul de atac, cit si pentru cel de intretinere, pot fi gasite in indrumatoare precum cele publicate de catre Patient Outcomes Research Team (Echipa de Cercetare a Rezultatelor Pacientilor).4 In ultima vreme au fost introduse in practica numeroase medicamente antidepresive noi. Dintre acestea, risperidon, olanzapin si clozapin sunt deja disponibile in majoritatea tarilor. In momentul redactarii articolului de fata, quetiapin era disponibil in multe tari, dar sertidolul fusese retras in urma reanalizarii efectelor sale secundare asupra cordului. Se asteapta ca ziprasidonul sa fie aprobat in multe tari, dar el va putea fi comercializat, probabil, abia in anul (sau anii) urmator(i). Toate aceste medicamente sunt denumite, uneori, antipsihotice atipice.

Exista numeroase dovezi care atesta ca noile medicamente antipsihotice sunt eficiente in tratamentul simptomelor pozitive ale schizofreniei.9 Datele obtinute in urma testelor si a experientei clinice sugereaza, de asemenea, ca ele sunt eficiente in reducerea riscului de recadere in timpul mentinerii tratamentului, desi dovezile referitoare la acest aspect sunt mai putin concludente. Intr-o sinteza Cohrane publicata recent, rezultatele obtinute prin administrarea de clozapin sunt comparate cu cele ale antipsihoticelor traditionale. S-a pretins ca clozapinul ar avea o eficienta clinica sporita fata de antipsihoticele traditionale.11 Totodata, s-a apreciat ca unele medicamente antidepresive de ultima ora au avantaje statistice semnificative in ceea ce priveste rezultatele clinice, in comparatie cu antipsihoticele traditionale. Ra mine, oricum, de vazut daca diferentele respective sunt relevante din punct de vedere clinic in practica medicala curenta. Exista date care sugereaza ca pacientii carora li s-au administrat noile medicamente antipsihotice au performante superioare la masuratori neurocognitive (de exemplu, memoria activa) comparativ cu cei care au fost tratati cu medicamente antipsihotice traditionale.12,13 Tabelul prezinta selectiv date referitoare la eficienta si reactiile adverse ale noilor medicamente antipsihotice. Clozapina, olanzapina si quetiapina au un spectru larg de afinitati de receptor si celelalte produse au proprietati mai selective dopaminergice si serotoninergice. Datorita riscului crescut de agranulocitoza, asociat clozapinei, acest medicament nu ar trebui sa se constituie in prima linie de tratament a schizofreniei. Se impune deci ca sursele de informatii de ultima ora care contin recomandari in aceasta privinta sa fie consultate in mod regulat. O parte din sursele mentionate sunt redate In caseta.

Pacientii ce prezinta simptome acute, cu perturbari comportamentale, pot refuza tratamentul oral. Pina cind vor fi disponibile forme de administrare parenterala pentru noile medicamente antipsihotice ramine necesara administrarea parenterala a medicamentelor antipsihotice traditionale (de exemplu, haloperidol 5-10 mg), insotite de o doza de benzodiazepine pentru a se realiza sedarea pacientilor.

Surse aduse in permanenta la zi de recomandari bazate pe date

http://som.flinders.edu.au./FUSA/COCHRANE./cochrane/health.htm

Acest site apartine Cochrane Library si contine ultimele recomandari bazate pe date referitoare la tratamentul schizofreniei

http://home.vicnet.net.au./Ieppic

Acest site apartine Early Psychosis Prevention and Intervention Centre (Centrul pentru Prevenire Precoce si Interventii in Psihoza) si contine surse excelente referitoare la ingrijirea pacientilor cu manifestari psihotice recente

Cine ar trebui sa primeasca noile medicamente antipsihotice?

Pentru tratamentul cu noile medicamente antipsihotice (exceptind clozapinul) ar trebui sa fie luati in considerare pacientii aflati la primul episod de schizofrenie. Lipsa de reactii adverse ale medicamentelor respective, in comparatie cu celelalte, le recomanda ca prima optiune de tratament al schizofreniei cu debut recent. Acest avantaj va duce la un nivel mai ridicat al compliantei in timpul tratamentului, reducind si riscul de recadere. Pentru pacientii care nu raspund la tratamentul cu noile antipsihotice ar trebui incercat un tratament antipsihotic traditional.

Trasaturi caracteristice selective ale noilor medicamente antipsihotice

Medicament (doza) Studii Rezultate Reactii adverse (selectiv) Comentarii
Clozapin (200-800mg/zi) versus medicamente antipsihotice traditionale 29 de studii incluse intr-o sinteza Cochrane,11 la care au participat 2490 subiecti Antipsihotic eficient, mai putine recaderi, o reducere mai accentuata a simptomatologiei, mai putine pierderi ale cunostintei, satisfactia crescuta a pacientului Sedare, hipersalivatie, crestere in greutate, cresterea riscului de convulsii la doze mai mari, 1% risc de agranulocitoza Pacientii necesita monotorizare hematologica regulata, 31% din pacientii cu schizofrenie rezistenta la tratamentul anterior au inregistrat ameliorari clinice
Resperidon (2-6mg/zi) versus medicamente antipsihotice traditionale 14  studii incluse intr-o sinteza Cochrane,14 la care au participat 3401 subiecti Antipsihotic eficient, grad mai avansat de ameliorare clinica, efect aditional redus sau chair absent, asupra simptomelor pozitive sau negative, mai putine pirederi ale cunostintei crester in greutate, hiperprolactinemie (ducand la amenoree, galactoree, impotenta), hipertensiune posturala Lipsesc proprietatile anicolinergice, pacientii care au trecut de la tratamentul cu antipsihoticele traditionale (care, adesea, necesitau prescriere simultana de anticolinergice pentru reducerea efectelor adverse extrapiramidale) la risperidon pot sa prezinte rebound colinergic (simptomatologie asemanatoare gripei)
Olanzip (10-20mg/zi) versus medicamente antipsihotice traditionale Cinci  studii incluse intr-o sinteza Cochrane,15 la care au participat 2911 subiecti Antipsihotic eficient, mai putine pierderi ale cunostintei, rate mai mici de depresie, grad mai scazut de sedare, mai putine reactii adverse extrpiramidale Sedare, crester in greutate, ameteala Cresterea temporara a nivelului transaminazelor hepatice, eficienta mai redusa a dischineziei tardive in comparatie cu haloperidonul
Sertindol (12-20 mg/zi) versus medicamente antipsihotice traditionale Studii statistice controlate9 Antipsihotic eficient, mai putine efecte adverse extrapiramidale Risc crescut de prelungire a intervalului QT (1,7% din pacienti) Monitorizarea de baza si regulata a ECG   ar trebui sa fie evitata la pacientii ce iau medicamente despre care se stie ca prelungesc intervalul QT si contraindicata, la pacientii cu boli cardiovasculare manifeste clinic; nu apare un articol datorita modificarilor ECG observate la anumiti pacienti
Ziprasidon (80-160 mg/zi) versus medicamente antipsihotice traditionale Studii statistice controlate16 Antipsihotic eficient, mai putine efecte adverse extrapiramidale Sedare Cresterea in greutate nu a fost o trasatura caracteristica a tratamentului cu ziprasidon in comparatie cu clozapin, risperidon si olanzapin
Quetiapin (300-450 mg/zi) versus medicamente antipsihotice tarditionale Sase  studii incluse intr-o sinteza Cochrane,17 la care au participat 1417 subiecti Antipsihotic eficient, mai putine efecte adverse extrapiramidale Ameteala, gura uscata, sedare Ratele ridicate de pierdere a cunostintei, obtinute in urma testelor, limiteaza interpretarea
ECG=electrocardiograma

La bolnavii care raspund la tratamentul antipsihotic traditional, dar care prezinta reactii adverse extrapiramidale persistente ar fi bine sa se incerce administrarea unui tratament cu noile antipsihotice. In cazul pacientilor care nu raspund la alte antipsihotice ar trebui incercat clozapinul.

Aspecte ce ar trebui luate in considerare la prescrierea medicamentelor

Schimbarea medicatiei antipsihotice

La schimbarea medicatiei cu un alt antipsihotic este important ca atit pacientii, cit si cei ce le acorda ingrijirea sa fie instruiti in ceea ce priveste riscurile (de exemplu, posibilitatea de recadere si de exacerbare temporara a reactiilor adverse) si beneficiile potentiale (de exemplu, reducerea simptomelor si a reactiilor adverse). Este recomandata o perioada de una ? doua saptamini de medicatie incrucisata, in timpul careia doza primului medicament este redusa (sau, in cazul preparatelor depot, inceteaza), iar doza celui de-al doilea medicament este crescuta. In timpul intervalului mentionat se impune ca pacientii, precum si cei care le acorda ingrijiri, medicii, sa fie atenti la semnele precoce de debut al psihozei. Este, de asemenea, indicat sa se stabileasca obiective initiale de tratament (precum reducerea severitatii sau a numarului de simptome ori o scadere a severitatii sau a numarului de reactii adverse), pentru a stabili daca tratamentul va fi sau nu continuat.18

Strategii de dozare

Pentru a reduce severitatea si numarul reactiilor adverse, este important ca tratamentul cu noile medicamente sa inceapa cu doze reduse, urmind ca, in timp, sa fie marite progresiv. Se recomanda ca noul medicament sa fie administrat, initial, in cea mai mica doza posibila, care, ulterior, va fi crescuta pe parcursul a mai multe saptamini, in functie de modificarile observate la nivelul simptomelor si al reactiilor adverse. Dozele situate in zona de valori scazute ale gamei recomandate pot fi adecvate pentru pacientii aflati in primele faze ale bolii, precum si pentru cei foarte tineri sau foarte virstnici. La bolnavii aflati in faza acuta, agitatia este rezolvata, de obicei, in decurs de citeva zile, dar pot trece citeva saptamini pina ce simptomele pozitive raspund la tratament. Exista date ca re demonstreaza ca administrarea unor doze de antipsihotice mai mari decit cele recomandate nu determina ameliorarea simptomelor intr-o masura mult mai mare.19 Trebuie continuata mentinerea tratamentului si, daca este posibil, in zona de valori scazute a gamei de doze recomandate. Nu este recomandabil tratamentul intermitent.

Durata tratamentului de fond

Dupa unul sau doi ani de tratament, pacientii care au avut numai un episod psihotic acut si au prezentat un raspuns bun la tratamentul medicamentos ? adica simptomele lor au fost in scadere - pot fi supusi unui test de intrerupere, pentru un timp, a tratamentului medicamentos. Bolnavii care au avut doua sau mai multe episoade acute vor continua tratamentul cel putin cinci ani. Multi dintre bolnavii respectivi vor necesita un tratament prelungit. Este recomandabil ca pacientilor carora li s-a intrerupt tratamentul farmacologic sau a caror doza a fost redusa sa fie consultate din nou de catre medicul psihiatru.

Prescrierea simultana de agenti psihotropi

In mod ideal, noile medicamente antipsihotice ar trebui folosite singure. Este posibil ca utilizarea pe termen scurt a benzodiazepinelor sa ii ajute pe pacientii agitati sau anxiosi si sa fie folositoare mai ales in tratamentul episoadelor acute. Un aspect des intilnit in schizofrenie este depresia, cu o prevalenta pe viata de pina la 80%, ceea ce presupune sa se adauge medicamente antidepresive la tratamentul cu antipsihotice. Se impune ca pacientul depresiv sa fie monitorizat cu atentie, pentru a elimina riscul de a-si face rau singur. In ciuda reducerii dozei si a introducerii de noi antipsihotice, e posibil ca bolnavii cu simptome extrapiramidale persistente sa aiba nevoie de tratament cu anticolinergice.

Diagnosticul rapid si tratamentul

Asocierea dintre o durata mai lunga a psihozei netratate si inrautatirea rezultatelor obtinute pe termen mediu si lung21 este tot mai mult constientizata in ultima vreme. Evident, se va observa un impact mai mare asupra retelelor psihosociale (relatiile de munca, din familie, cu prietenii si educatia) in care sunt implicati cei ce sufera manifestari psihotice lasate fara tratament; una dintre scolile de psihiatrie sugereaza ca psihoza prelungita, netratata, poate avea o prognoza mai slaba pe termen lung, datorita alterarii mecanismelor neurobiologice.1 Asa cum coma prelungita si perioadele indelungate de amnezie posttraumatica sunt asociate cu rezultate clinice mai slabe, la fel se intimpla si in cazul psihozei prelungite.

In consecinta, multe agentii care furnizeaza servicii de sanatate mentala incearca sa reduca durata psihozei netratate. De exemplu, programele de educatie sanitara pun la dispozitia publicului larg date despre psihoza si despre necesitatea de a se prezenta de urgenta la medic, din proprie initiativa sau la indemnul celor care ii ingrijesc. Pentru a facilita aplicarea unei strategii terapeutice in cazul bolnavilor care au primit recent diagnosticul de psihoza se impune stabilirea unor relatii strinse intre cele mai importante agentii aflate in contact cu adolescentii sau cu adultii tineri (de exemplu, profesorii si cei ce lucreaza in sistemul sanitar). In special medicii de medicina generala au un rol important in diagnosticarea psihozei. Ei sunt cei care ar trebui sa-si monitorizeze indeaproape pacientii expusi riscului, pentru a identifica debutul sau evolutia psihozei. Printre semnele prodromale ale psihozei se numara depresia, anxietatea, suspiciunea, izolarea sociala si comportamentul bizar. Pacientii cu istoric familial de psihoza, cu personalitate schizoida sau tip schizoid sunt expusi unui risc crescut de instalare a psihozei. In numeroase centre au fost puse la punct servicii specializate pentru pacientii cu debut recent al psihozei (pentru informatii, vezi caseta).22

Interventiile psihosociale

Desi nu acesta este scopul articolului de fata, tratamentul schizofreniei trebuie sa includa, pe linga medicamente, si aspecte psihosociale. Spre exemplu, este necesar ca pacientii si cei care le acorda ingrijiri sa aiba mai multe informatii despre boala si sa cunoasca anumite modalitati practice de reducere a riscului de recadere.23,24 In fiecare faza a bolii, medicul trebuie sa furnizeze informatii despre boala, sa faciliteze accesul la ingrijire si reabilitarea in comunitate. In general, el este cel ce realizeaza legatura dintre pacient si echipa care il ingrijeste. Clinicienii si echipele care asigura ingrijirea pacientilor cu deficiente cognitive persistente ii pot ajuta pe bolnavi sa-si rezolve diferite aspecte ale vietii zilnice, cum ar fi administrarea bugetului sau depasirea unor probleme cotidiene inerente. Interventiile bazate pe programele comportamentale cognitive sau pe recuperarea cognitiva pot, de asemenea, sa amelioreze prognosticul clinic.25 Grupurile de ingrijire si cele de consumatori de servicii de sanatate pot sa joace un rol important in educarea si consilierea pacientilor.

In plus, numeroase sinteze Cochrane au evaluat o serie de succese inregistrate in domeniul furnizarii serviciilor de ingrijire mentala, cum ar fi, de pilda, conduita terapeutica adoptata pentru diverse cazuri si utilizarea echipelor de ingrijire comunitare.26,29 Articolele respective sugerau faptul ca, utilizate intr-o maniera adecvata, noile modele de ingrijire pot sa scada costul spitalizarii si sa imbunatateasca prognosticul si gradul de satisfactie a pacientilor.

Concluzii

Introducerea noilor medicamente antipsihotice a eliminat multe dintre problemele legate de efectele adverse exercitate asupra pacientilor psihotici si a dus la o imbunatatire evidenta a calitatii vietii acestora. Sa speram ca utilizarea celor mai recente antipsihotice, in combinatie cu un nivel optim de instruire si cu sprijinul comunitatii, vor duce la cresterea eficientei tratamentului si vor reduce riscul de recadere. Este necesar ca persoanele implicate in planificarea furnizarii de servicii de sanatate sa elaboreze modele de reducere a duratei psihozei netratate. Evaluarile ce se vor realiza in urmatorii ani vor stabili daca interventiile respective sunt sau nu asociate cu imbunatatirea rezultatelor clinice pe termen mediu si lung.

Scopul optim al tratamentului trebuie sa fie inlaturarea imediata, completa si sustinuta a tuturor simptomelor de psihoza la pacientii tratati. Desi suntem inca departe de atingerea acestui obiectiv, noile medicamente antipsihotice au ingustat prapastia dintre practica medicala curenta si cea optima.

Conflict de interese: JM si WBE au fost investigatori in cadrul unor teste clinice realizate pentru multe dintre produsele farmaceutice mentionate in lucrarea de fata. JM este membru al Consiliilor de avizare ale unor companii ce produc medicamentele respective. Aceste produse sunt: clozapin, quetiapin, risperidon, olanzapin, ziprasidon. JM si WBE au acceptat ca toate costurile de transport aferente participarii lor la intilnirile stiintifice sa fie suportate de catre producatorii medicamentelor mentionate in prezenta lucrare.

Treatment of schizophrenia
BMJ 1999;319:1045-8

Queensland Centre for Schizophrenia Research, Wolston Park Hospital, Wacol, Q4076 Australia
John McGrath, director
Division of Mental Health Services, Royal Brisbane Hospital and District Heath Service, Herston, Q4029 Australia
W Brett Emmerson, director

Correspondence to: J McGrath jjm@brain.wph.uq.edu.au

1. Expert Consensus Guideline Group. Treatment of schizophrenia. J Clin Psychiatry 1996; 57: 11-58.

2. American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 1997; 154: 1-63.

3. Lehman AF, Steinwachs DM, the co-investigators of the PORT Project. Translating research into practice: the schizophrenia patient outcomes research team (PORT) treatment recommendations. Schizophr Bull 1998; 24: 1-10.

4. Pearsall R, Glick ID, Pickar D, Suppes T, Tauscher J, Jobson KO. A new algorithm for treating schizophrenia. Psychopharmacol Bull 1998; 34: 349-353.

5. Nathan PE, Gorman JM. A guide to treatments that work. Oxford: Oxford University Press, 1998.

6. Wyatt RJ. Neuroleptics and the natural course of schizophrenia. Schizophr Bull 1991; 17: 325-351.

7. Kane JM. Schizophrenia: how far have we come? Curr Opin Psychiatry 1999; 12: 17-18.

8. Dixon LB, Lehman AF. Family intervention for schizophrenia. Schizophr Bull 1995; 21: 631-643.

9. Leucht S, Pitschel-Walz G, Abraham D, Kissling W. Efficacy and extrapy-ramidal side-effects of the new antipsychotics olanzapine, quetiapine, ris-peridone, and sertindole compared to conventional antipsychotics and placebo: a meta-analysis of randomized controlled trials. Schizophr Res 1999; 35: 51-68.

10. Kane JM. The current status of neuroleptic therapy. J Clin Psychiatry 1989; 50: 322-328.

11. Wahlbeck K, Cheine M, Essali MA. Clozapine vs `typical' neuroleptic medication for schizophrenia. In: Cochrane Collaboration ed. Cochrane Library. Issue 4. Oxford: Update Software, 1998.

12. Green MF, Marshall BD, Wirshing WC, Ames D, Marder SR, McGurk S, et al. Does risperidone improve verbal working memory in treatment-resistant schizophrenia? Am J Psychiatry 1997; 154: 799-804.

13. Hagger C, Buckley P, Kenny JT, Friedman L, Ubogy D, Meltzer HY. Improvement in cognitive functions and psychiatric symptoms in treatment-refractory schizophrenia patients receiving clozapine. Biol Psychiatry 1993; 34: 702-712.

14. Kennedy E, Song F, Hunter R, Clark A, Gilbody S. Risperidone versus `conventional' antipsychotic medication for schizophrenia. In: Cochrane Collaboration ed. Cochrane Library. Issue 4. Oxford: Update Software, 1998.

15. Duggan L, Fenton M, Dardennes RM, El-Dosoky A, Indran S. Olanzapine for schizophrenia. In: Cochrane Collaboration ed. Cochrane Library. Issue 1. Oxford: Update Software, 1999.

16. Fleischhacker WW. The psychopharmacology of schizophrenia. Curr Opin Psychiatry 1999; 12: 53-59.

17. Srisurapanont M, Disayavanish C, Taimkaew K. Quetiapine for schizophrenia. In: Cochrane Collaboration ed. Cochrane Library. Issue 4. Oxford: Update Software, 1998.

18. Weiden P. Switching antipsychotic medication. J Clin Psychiatry 1997; 5: 34-37.

19. Hirsch SR, Barnes TR. Clinical use of high-dose neuroleptics. Br J Psychiatry 1994; 164: 94-96.

20. Loebel AD, Lieberman JA, Alvir JMJ, Mayerhoff DI, Geisler SH, Szymanski SR. Duration of psychosis and outcome in first-episode schizophrenia. Am J Psychiatry 1992; 149: 1183-1188.

21. McGlashan TH, Johannessen JO. Early detection and intervention with schizophrenia: rationale. Schizophr Bull 1996; 22: 201-222.

22. McGorry PD, Edwards J, Mihalopoulos C, Harrigan SM, Jackson HJ. EPPIC: an evolving system of early detection and optimal management. Schizophr Bull 1996; 22: 305-326.

23. Mari JJ, Streiner D. Family intervention for schizophrenia. In: Cochrane Collaboration ed. Cochrane Library. Issue 4. Oxford: Update Software, 1998.

24. Kane JM, McGlashan TH. Treatment of schizophrenia. Lancet 1995; 346: 820-825.

25. Wykes T. Outcome and innovation in the psychological treatment of schizophrenia. Chichester: John Wiley, 1998.

26. Marshall M, Lockwood A. Assertive community treatment for people with severe mental disorders. In: Cochrane Collaboration ed. Cochrane Library. Issue 2. Oxford: Update Software, 1999.

27. Marshall M, Gray A, Lockwood A, Green R. Case management for people with severe mental disorders. In: Cochrane Collaboration ed. Cochrane Library. Issue 2. Oxford: Update Software, 1999.

28. Tyrer P, Coid J, Simmonds S, Joseph P, Marriott S. Community mental health teams for people with severe mental illnesses and disordered personality. In: Cochrane Collaboration ed. Cochrane Library. Issue 2. Oxford: Update Software, 1999.

29. Joy CB, Adams CE, Rice K. Crisis intervention for people with severe mental illnesses. In: Cochrane Collaboration ed. Cochrane Library. Issue 2. Oxford: Update Software, 1999.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Claudia-Livia Idorasi
Autor: