Tratamentul medicamentos in cursul sarcinii

Pentru majoritatea medicilor, prescrierea unui medicament unei femei insarcinate este echivalent cu o expeditie efectuata in regiuni neexplorate; explorarea este dificila si din cauza "umbrei lasate de talidomida".1

In plus, marcajele uzuale lipsesc, pentru ca nu s-au fost efectuat trialuri clinice ample asupra tratamentului medicamentos administrat in cursul sarcinii. Informatiile privind multe medicamente includ precautii nespecifice, de genul: "medicamentul poate fi administrat in cursul sarcinii, numai in cazul in care beneficiile depasesc riscurile", chiar daca este posibil ca beneficiile sa nu fi fost confirmate si riscurile sa nu fi fost specificate. De asemenea, este posibil ca afectiunea tratata sa influenteze sau sa fie influentata de evolutia sarcinii.

Cu toate acestea, minimum o treime dintre femeile insarcinate din Marea Britanie primesc cel putin o reteta in cursul sarcinii.2 Scopul acestui articol este sa rezume unele puncte importante, care trebuie considerate, atunci cand se recomanda tratament medicamentos unei femei insarcinate.

 Idei principale 

  • Datele cu privire la efectele si eficienta tratamentului medicamentos administrat in cursul sarcinii sunt adesea vagi
  • Toti medicii, care prescriu medicamente femeilor aflate la varsta procreerii, trebuie sa aiba in vedere sarcinile potentiale inainte de a prescrie
  • Pentru femeile care urmeaza tratamente de lunga durata, counselling-ul realizat inainte de sarcina este esential
  • Tratamentele utile nu trebuie intrerupte fara un motiv intemeiat

Metode

Din motive etice evidente, exista putine trialuri clinice randomizate cu placebo controlate, care sa evalueze siguranta si eficienta medicamentelor administ rate in cursul sarcinii. Exceptiile de la aceasta regula sunt studiile despre administrarea aspirinei in prevenirea pre-eclampsiei,3,4 precum si unele studii mai mici, privind administrarea agentilor antihipertensivi.5,6 

Momentele dezvoltarii principalelor structuri ale organismului la embrion si fat. Utilizat cu permisiunea BMJ Publishing29

Studiile asupra tratamentului medicamentos administrat in cursul sarcinii sunt, de obicei, analize retrospective (realizate prin reevaluarea foilor de observatie sau monitorizarea prescriptiilor medicale) sau cazuri clinice. Cazurile clinice sunt importante pentru inregistrarea efectelor adverse declarate, dar nu reprezinta date certe. Problema rezida in faptul ca, in tarile dezvoltate, 1-2% din totalul sarcinilor prezinta anomalii fetale, iar asocierile intamplatoare dintre aceste anomalii si tratamentul medicamentos sunt intotdeauna dificil de exclus.7 Asadar, certitudinea este un lucru rar, atunci cand se incearca obtinerea informatiilor despre tratamentul medicamentos administrat in cursul sarcinii. Bibliografia utilizata in acest articol face parte din colectia personala, care este actualizata periodic, cu ajutorul literaturii computerizate.

Medicamente care afecteaza fatul

Afectarea fatului de catre medicamentele administrate in cursul sarcinii preocupa pacientele si medicii, dar dintre numeroasele medicamente aflate in uz numai cateva s-au dovedit a fi nocive pentru fat. Aceste medicamente pot determina anomalii anatomice, precum cheiloschizis sau spina bifida, sau fiziologice, precum insuficienta renala sau dezvoltare fizica redusa. Efectele depind nu numai de medicamentul administrat, ci si de perioada de gestatie in care este administrat.8

Organogeneza

Principalele structuri ale organismului se formeaza in aproximativ primele 12 saptamani dupa conceptie (figura). Influentarea acestui proces are efect teratogen (in limba greaca teratos inseamna monstru). Administrarea unui medicament dupa acesta perioada nu determina anomalii anatomice importante - de exemplu, defectul septal ventricular nu poate apare dupa formarea septului ventricular. In momentul in care o femeie se prezinta la medic, organogeneza fetala este in curs de desfasurare sau este finalizata. Intreruperea unui tratament util in acest moment este lipsita de logica si, in plus, poate fi daunatoare, in cazul in care evolutia afectiunii tratate este nefavorabila. Asemanator, daca agentul teratogen mai exista in organism in momentul organogenezei, chiar daca tratamentul s-a terminat inainte de momentul conceptiei - ca in cazul tratamentului cu retinoizi9 - exista un potential teratogen. Medicamentele cel mai frecvent utilizate si cunoscute a avea efect teratogen, in cursul primului trimestru al sarcinii, sunt prezentate in casuta.

Un agent teratogen nu are intotdeauna efecte daunatoare, atunci cand este administrat in primul trimestru al sarcinii - de exemplu, medicamentele anticonvulsivante au efect teratogen la mai putin de 10% dintre fetii expusi. Mecanismul teratogenitatii induse medicamentos nu a fost elucidat; structura genetica a fatului, momentul exact al expunerii si doza pot avea un rol in producerea efectelor teratogene.

Medicamente administrate in celelalte etape ale sarcinii

Cresterea si dezvoltarea fatului pot fi influentate de tratamentele medicamentoase administrate ulterior, in timpul sarcinii. Exemple de medicamente care pot influenta dezvoltarea fetala sunt prezentate in caseta. Tratamentul anticoagulant reprezinta o provocare, din moment ce nu numai warfarina prezinta efecte adverse asupra fatului, ci si heparina nefractionata, administrata in doza mare pe o durata lunga, poate determina demineralizare ososasa la mame. Heparinele cu greutate moleculara mica pot reprezenta o solutie.

Atenololul administrat in cursul sarcinii, pentru tratarea hipertensiunii arteriale esentiale, determina un risc de 25% de retard fizic intrauterin16; alti b blocanti nu au fost studiati sistematic, dar se poate presupune ca acest efect este determinat de toate medicamentele din aceasta clasa. Desi sugarii care au fost expusi la atenolol recupereaza greutatea dupa nastere, este de preferat sa se evite administrarea de b blocanti in cursul sarcinii. Metildopa detine recordul de siguranta in administrarea in cursul sarcinii.

Tetraciclinele nu trebuie administrate in cursul sarcinii, din cauza capacitatii lor de a decolora dantura si de a inhiba cresterea osoasa. Totusi, se intampla frecvent ca o tetraciclina recomandata pentru acnee sa fie utilizata in mod eronat, pe o perioada scurta de timp, in primul trimestru al sarcinii. In absenta oricaror altor factori de risc, un asemenea eveniment nu justifica, de regula, intreruperea sarcinii pe baze medicale.17

Aspirina poate determina hemoragii neonatale minore, atunci cand este administrata in doze analgezice, cu cateva zile inainte de nastere.18 Acest efect nu a fost evidentiat in trialurile efectuate cu doze mici de aspirina.3

Medicamentele si alaptarea

Majoritatea medicamentelor ajung in laptele matern, dar dilutia realizata in corpul mamei, asociata cu cantitatea de lapte inghitita, dovedesc ca, indiferent de cantitatea de medicament ce ajunge in corpul sugarului, este insuficienta pentru a cauza vreun efect. Caseta prezinta exemple de medicamente, trebuie evitate de mame, in cursul alaptarii la san.

Conceptii eronate despre tratamentul medicamentos administrat in cursul sarcinii

Corticosteroizii sunt considerati a fi agenti teratogeni. Nu exista date care sa sustina aceasta ipoteza la om,25 desi dozele mari de corticosteroizi determina palatoschizis la sobolani. Corticosteroizii au fost administrati la mii de femei insarcinate, pentru tratamentul bolilor autoimune, astm sever, boala Crohn, precum si dupa transplant de organe, dar nu exista date care sa evidentieze aparitia unui numar mai mare de anomalii fetale. Spre deosebire de steroizii administrati pentru a accelera maturarea pulmonara, corticosteroizii sunt metabolizati in placenta, dar nu exista date care sa sustina influentarea sistemului endocrin al fatului.

Warfarina este privita de unii medici si de moase ca un medicament contraindicat la mamele care alapteaza. Aceasta este o parere eronata.26 S-a dovedit ca nivelul warfarinei in laptele matern este scazut, iar experienta clinica demonstreaza siguranta warfarinei in acest context.

Contraceptivele orale sunt utilizate, de obicei, necorespunzator, la inceputul primului trimestru al sarcinii. Initial s-a considerat ca aceasta utilizare prezinta riscuri pentru fat, dar meta-analiza datelor existente nu sustine acest punct de vedere.27

Exista o opinie sustinuta general, conform careia unele anticonvulsivante sunt mai sigure, comparativ cu altele, in cursul sarcinii. Frecventa raportata a anomaliilor fetale asociate medicatiei anticonvulsivante variaza foarte mult, dar exista doua puncte de vedere care trebuie amintite. In primul rand, cel mai sigur medicament este acela care controleaza epilepsia; in al doilea rand, primele saptamani ale sarcinii nu reprezinta cea mai buna perioada pentru testarea diferitelor medicamente, in special, cand tratamentul existent da rezultate.

Evitarea riscurilor

Cea mai buna cale de a evita afectarea fatului, ca urmare a tratamentului medicamentos, este, in primul rand, evitarea administrarii acestuia. Din nefericire, se pare ca nu este recunoscut de catre toata lumea - chiar si de catre unii dintre colegii mei - faptul ca intretinerea relatiilor sexuale, fara a utiliza metode contraceptive, poate determina aparitia sarcinii. Un scenariu obisnuit este acela al unei femei si medicul ei de familie, care stabilesc existenta sarcinii, dar care nu stiau de existenta ei in urma cu cateva saptamani, cand medicul i-a prescris un tratament medicamentos. Toti medicii care prescriu medicamente femeilor aflate la varsta procreerii trebuie sa aiba in vedere aparitia sarcinii si trebuie sa se gandeasca la sarcinile potentiale, inainte de a prescrie.

In cazul femeilor care trebuie sa urmeze tratamentul medicamentos, deciziile sunt mai complicate. Sfaturile cu privire la riscurile si beneficiile tratamentului si riscurile intreruperii tratamentului trebuie oferite inainte de aparitia sarcinii. In cazul medicamentelor anticonvulsivante este important sa se administreze acid folic 4 mg/zi, inainte de momentul conceptiei. Nu s-a demonstrat ca acidul folic impiedica aparitia anomaliilor fetale, asociate medicatiei anticonvulsivante, dar, teoretic, aceasta ar trebui sa aiba loc.

Medicamente noi

Cu exceptia catorva medicamente, care au fost evaluate in cursul administrarii pentru complicatii ale sarcinii (de exemplu, nasterea inainte de termen), este posibil sa treaca multi ani, pana la aparitia unor informatii usor de interpretat, despre riscurile administrarii unor medicamente noi in cursul sarcinii. Chiar si cand asemenea informatii sunt disponibile, exista problema partinirii, din cauza datelor raportate selectiv cu privire la anomaliile fetale. In mod ideal, de fiecare data cand o femeie insarcinata primeste un medicament nou, acest lucru trebuie raportat producatorului sau oficiului farmaceutic, sau ambilor, astfel incat sa fie cunoscute atat numarul de cure terapeutice, cat si numarul efectelor adverse.

Medicamente care prezinta siguranta in administrare in cursul sarcinii

In aceste vremuri, in care exista numeroase procese, numai o persoana necugetata ar putea sustine in mod dogmatic ca orice lucru este absolut "sigur". Totusi, exista numeroase medicamente, care au fost administrate in cursul sarcinii, fara o afectare aparenta a fatului. In plus, fata de medicamentele mentionate mai sus, paracetamolul, penicilinele, cefalosporinele, antacidele, steroizii si bronhodilatatoarele inhalatorii pot fi considerate medicamente sigure. Tratamentul starii de rau matinal a fost dificil, din momentul in care Debendox (doxilamina, diciclomina si piridoxina), cunoscut in Statele Unite sub denumirea de Bendectin, a fost scos de pe piata, la inceputul anilor 1980. Pana in prezent, nici un alt medicament nu s-a demonstrat a fi eficient, in mod consecvent, in tratarea acestei probleme.

Influenta sarcinii asupra medicamentelor

Este posibil ca, in cursul sarcinii, medicamentele sa nu aiba efectul terapeutic scontat. Un motiv important, dar putin recunoscut, este complianta scazuta la tratament, a femeilor insarcinate. Un studiu a evidentiat ca 50% dintre femeile insarcinate nu urmeaza cura terapeutica recomandata de medicul lor.28 Acelasi studiu a evidentiat ca o sursa de informatii despre medicamentele administrate in cursul sarcinii, mult mai probabila, o reprezinta revistele, prietenii si rudele, mai mult decat medicii sau moasele. Teama afectarii fatului este principala preocupare pentru mame; de aceea, este important ca beneficiile si riscurile tratamentului si ale intreruperii tratamentului sa fie prezentate intr-un mod echilibrat.
De asemenea, medicamentele pot fi mai putin eficiente in cursul sarcinii, din cauza modificarilor farmacocinetice, precum metabolismul crescut (care poate afecta fenitoina, de exemplu) sau excretia (care poate afecta amoxicilina, de exemplu). Este posibil ca dozele acestor medicamente sa necesite o crestere in timpul sarcinii.29

Datorita efectelor asociate ale compliantei scazute si modificarilor posibile ale clearance-ului, monitorizarea concentratiei terapeutice a medicamentelor in cursul sarcinii poate fi utila, in special in afectiuni precum epilepsia.

Le sunt recunoscator Dr Andrew Rogers si Dr Simon Roe, pentru analiza critica a manuscrisului.

Interese competitive: Nici unul declarat.

Drug treatment during pregnancy
BMJ 1998;317:1503-6

Dean's Office, Faculty of Medicine and Health Sciences, Medical School, Queen's Medical Centre, Nottingham NG7 2UH
Peter Rubin, dean

. Thalidomide's long shadow. BMJ 1976;ii:1155-6.

2. Rubin PC, Craig GF, Gavin K, Sumner D. Prospective survey of use of therapeutic drugs, alcohol, and cigarettes during pregnancy. BMJ 1986;292:81-3.

3. Collaborative Low-Dose Aspirin Study in Pregnancy Collaborative Group. A randomised trial of low-dose aspirin for the prevention and treatment of pre-eclampsia among 9364 pregnant women. Lancet 1994;343:619-29.

4. Sibai BM, Caritis SN, Thom E, Klebanoff M, McNellis D, Rocco L, et al. Prevention of pre-eclampsia with low-dose aspirin in healthy, nulliparous pregnant women. N Engl J Med 1993;329:1213-8.

5. Redman CWG, Beilin LJ, Bonnar J, Ounsted MK. Fetal outcome in trial of antihypertensive treatment in pregnancy. Lancet 1976;ii:754-6.

6. Rubin P, Butters L, Clark D, Reynolds B, Sumner D, Steedman D, et al. Placebo controlled trial of atenolol in the treatment of pregnancy associated hypertension. Lancet 1983;i:431-4.

7. Orme ML. The debendox saga. BMJ 1985;291:918-9.

8. Hanretty KP, Whittle MJ. Identifying abnormalities. In: Rubin PC, ed. Prescribing in pregnancy. 2nd ed. London: BMJ Publishing, 1995.

9. Lammer EJ, Chen DT, Hoar RM, Agnish ND, Benke PJ, Braun JT, et al. Retinoic acid embryopathy. N Engl J Med 1985;313:837-41.

10. Hanson JW, Myrianthopoulos NC, Sedgewick Harvey MA, Smith DW. Risks to the offspring of women treated with hydantoin anticonvulsants, with emphasis on the fetal hydantoin syndrome. J Pediatr1976; 89:662-8.

11. Jones KL, Lacro RV, Johnson KA, Adams J. Pattern of malformations in the children of women treated with carbamazepine during pregnancy. N Engl J Med 1989;320:1661-6.

12. Valproate, spina bifida and birth defect registries seditorialt. Lancet 1988;ii:1040-5.

13. Kallen B, Tandberg A. Lithium and pregnancy: a cohort study on manic-depressive women. Acta Psychiatr Scand 1983;68:134-6.

14. Ginsberg JS, Barron WM. Pregnancy and prosthetic heart valves. Lancet 1994;344:1171-2.

15. Rosa FW. Virilization of the female fetus with maternal danazol exposure. Am J Obstet Gynecol 1984;149:99-100.

16. Butters L, Kennedy S, Rubin P. Atenolol in essential hypertension during pregnancy. BMJ 1990;301:587-9.

17. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation. 4th ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1994:808.

18. Stuart MJ, Gross SJ, Elrad H, Graeber JE. Effects of acetylsalicylic-acid ingestion on maternal and neonatal hemostasis. N Engl J Med 1982;307:909-12.

19. Feldcamp M, Jones KL, Ornoy A, Pastuszak A, Rosenbasser S, Schick B, et al. Postmarketing surveillance for angiotensin-converting enzyme inhibitor use during pregnancy - United States, Canada and Israel 1987-1995. JAMA 1997;277:1193.

20. Low L, Ratcliffe W, Alexander W. Intrauterine hypothyroidism due to antithyroid-drug therapy for thyrotoxicosis during pregnancy slettert. Lancet 1978;ii:370-1.

21. Laegreid L, Olegard R, Walstrom J, Conradi N. Teratogenic effects of benzodiazepine use during pregnancy. J Pediatr 1989;114:126-31.

22. Kuhnz W, Koch S, Helge H, Nau H. Primidone and phenobarbital during lactation period in epileptic women: total and free drug serum levels in the nursed infants and their effects on neonatal behaviour. Dev Pharmacol Ther 1988;11:147-54.

23. Moise KJ. Effect of advancing gestational age on the frequency of fetal ductal constriction in association with maternal indomethacin use. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1350-3.

24. Ginsberg JS, Hirsh J, Turner DC, Levine MN, Burrows R. Risks to the fetus of anticoagulant therapy during pregnancy. Thromb Haemost 1989;61:197-203.

25. Fitzsimons R, Greenberger PA, Patterson R. Outcome of pregnancy in women requiring crticosteroids for severe asthma. J Allergy Clin Immunol 1986;78:349-53.

26. De Swiet M, Lewis PJ. Excretion of anticoagulants in human milk. N Engl J Med 1977;297:1471.

27. Raman-Wilms L, Tseng AL, Wighardt S, Einarson TR, Koren G. Fetal genital effects of first trimester sex hormone exposure: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1995;85:141-9.

28. Butters L, Howie C. Awareness among pregnant women of the effect on the fetus of commonly used drugs.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Teodora SOLOMON
Autor: