Rezultatele transferarii in comunitate a pacientilor cu afectiuni psihiatrice cronice: studiu de cohorta prospectiv

Rezumat

Obiective:

Sa se examineze rezultatele transferarii in comunitate a unei populatii de pacienti cu afectiuni psihiatrice cronice.

Metoda:

Studiu prospectiv in care pacientii au fost urmariti timp de cinci ani.

Localizare:

In peste 140 de camine din nordul Londrei.

Pacienti:
670 de pacienti internati pe termen lung in doua spitale din Londra (Friern si Claybury), care au fost externati in intervalul 1985 ? 1993.

 Mesaje cheie: 

  • Masura de inlocuire a unui spital de psihiatrie cu serviciile complete ale unor camine din comunitate a functionat bine pentru majoritatea pacientilor psihiatrici cronici.
  • Reinternarile repetate si sporadice in spital sunt inevitabile pentru pacientii cu risc, indiferent de conditiile de viata in comunitate.
  • Sunt neintemeiate temerile ca fostii pacienti ai spitalelor de psihiatrie sunt sortiti a fi neglijati, sunt predispusi la mortalitate crescuta ori la vagabondaj sau prezinta o amenintare pentru societate.

Principalele rezultate masurate:

Continuitatea si calitatea ingrijirilor din camine, reinternarile in spital, mortalitatea, rata criminalitatii si rata vagabondajului.

Rezultate:

Dintre cei 523 de pacienti care au supravietuit perioadei de urmarire de cinci ani, 469 (89,6%) traiau in comunitate la sfarsitul studiului, iar dintre acestia 310 (59,2%) traiau in caminele in care fusesera internati initial. O treime din totalul pacientilor (210) au fost reinternati cel putin o data. Crima si vagabondajul nu au ridicat probleme. Rata standardizata a mortalitatii pentru acest grup nu a fost diferita de cea raportata pentru grupuri similare.

Concluzii:

Cind este planificata si finantata corespunzator, ingrijirea in comunitate a pacientilor cu afectiuni psihiatrice cronice este benefica pentru majoritatea bolnavilor si are consecinte negative minime pentru societate.

Introducere

Guvernul britanic a decis sa-si revizuiasca politica de "ingrijire in comunitate" dupa cateva cazuri de crime celebre care au avut drept autori pacienti cu afectiuni psihiatrice. In prefata la Modernising Mental Health Services (Modernizarea Serviciilor de Sanatate Mentala), ministrul sanatatii din Marea Britanie a declarat ca "asistenta medicala in comunitate nu a dat rezultate fiindca, in ciuda faptului ca a reusit sa imbunatateasca ingrijirea acordata unui numar insemnat de bolnavi cu probleme psihiatrice, i-a lasat pe mult prea multi sa circule liber pe strazi, fapt ce era de natura, adesea, sa-i expuna pe ei insisi la riscuri sau sa le provoace necazuri celorlalti. O mica, dar semnificativa parte,din rindul unor astfel de bolnavi a reprezentat o amenintare pentru ea insasi ori pentru cei din jur." Datele oferite de studiul nostru provin din cercetarea rezultatelor evolutiei unor fosti pacienti ai spitalelor de psihiatrie si pledeaza pentru o viziune mai echilibrata a ideii de succes sau de esec a politicii de "ingrijire in comunitate"

In 1983, North East Thames Regional Health Authority (Autoritatea de sanatate pentru regiunea North East Thames) a decis sa inchida doua dintre cele mai mari spitale psihiatrice din zona, si anume Friern si Claybury. La data respectiva, numarul pacientilor din fiecare spital era deja redus la o treime din capacitatea maxima, insa, cu toate acestea, continuau sa figureze peste 800 de pacienti internati pe termen lung.

Transferul unui numar atat de mare de pacienti in comunitate a ridicat intrebari cu privire atit la fezabilitatea programului, la potentialele beneficii pentru pacienti, la siguranta cetatenilor din regiune, cit si la nivelul de cheltuieli aferente. Doar cu precedentul catorva programe de restructurare din 1980 si, practic, fara nici o data certa, sustinuta de cercetarea stiintifica, planul a aparut ca o incercare indrazneata a carei intelepciune a fost disputata de mai multi medici psihiatrii.1

In 1985 a fost infiintata Team for the Assessment of Psychiatric Services (TAPS - Echipa pentru Evaluarea Serviciilor Psihiatrice), finantata de North East Thames Regional Health Authority si, ulterior, de Ministerul Sanatatii, cu scopul de a evalua efectele inchiderii celor doua spitale de psihiatrie mentionate. Dupa ce comisia de etica a obtinut aprobarea din partea tuturor autoritatilor de sanatate districtuale implicate in programul de restructurare, echipa a lansat un studiu prospectiv major pentru a evalua rezultatele clinice si sociale ale transferului pacientilor in comunitate. Prezentam, in continuare, aceste rezultate, la 13 ani de la inceperea proiectului de cercetare.

Subiecti si metode

Pacientii

Studiul a inclus pacienti internati in spital de cel putin un an, care, in cazul celor in etate de peste 65 de ani, nu sufereau de dementa. Un studiu preliminar, realizat de aceeasi echipa de cercetatori, a identificat in spitalele Friern si Claybury un numar de 770 de pacienti care indeplineau aceste criterii.2

Deoarece spitalele respective au continuat sa le ofere ingrijire bolnavilor cu afectiuni acute, numarul pacientilor a tot crescut. Au fost inclusi in studiu bolnavii care depasisera un an de internare (pacienti "noi, cu internari de lunga durata"). Cu toate ca din cauza lor s-a marit mult cifra care desemna populatia inregistrata, numarul total nu s-a schimbat semnificativ, deoarece alti pacienti inclusi in studiul preliminar au decedat inainte de externare.

Am exclus doua grupuri de pacienti de la spitalul Friern: 57 de bolnavi care au fost trimisi la alte spitale in cursul restructurarii si 64 de pacienti ("dificili"), care au fost trimisi in institutii cu facilitati speciale, in perioada 1992-1993.3-4

Populatia studiata de noi (670 pacienti) a inclus toti bolnavii cu internari de lunga durata, externati de la spitalul din Friern pe durata celor opt ani ai programului de restructurare, precum si 200 de pacienti de la spitalul Claybury, care fusesera redati comunitatii in perioada 1985 - 1990, inainte ca programul de restructurare sa fie amanat de catre North East Thames Regional Health Authority, din cauza fondurilor insuficiente.

Protocol de studiu

Ne-am propus sa depistam modificarile survenite de-a lungul timpului, cu ajutorul unui studiu longitudinal natural. Am distribuit subiectii in cohorte anuale, in functie de anul externarii. Fiecare pacient a fost evaluat la trei intervale de timp: la inceputul studiului (inainte de externare), dupa un an si, respectiv, la cinci ani de la externare. Rezultatele clinice si sociale evaluate sunt descrise in detaliu in alta parte.5-7 Am analizat datele referitoare la mortalitate, crima, vagabondaj, reinternare si transferuri intre camine.

Datele au fost colectate si aduse la zi in mod constant, prin vizite periodice, efectuate la caminele incluse in studiu, prin telefoane catre personalul de ingrijire, la fiecare sase luni si prin interviuri cu fiecare pacient in parte. Am obtinut informatii suplimentare din foile de observatie de la spitale, precum si prin contactarea diferitelor agentii - de exemplu, serviciile sociale locale si registrul central al sistemului national de sanatate (NHS). Baza de date a TAPS includea fiecare internare a pacientilor urmariti in spital, decesele, contactele cu politia si modificarea locului de resedinta.

Am evaluat gradul de restrictie la nivelul caminelor cu ajutorul indicelui de mediu inconjurator, care masoara numarul de reguli, reglementari si conditii de viata, cum ar fi ora de culcare, spatiul personal si accesibilitatea la diverse facilitati de recreere (valoarea scorurilor urca pana la 50; cu cat scorul este mai mare, cu atat este mai ridicat si gradul de restrictie).5

Rezultate

Caracteristicile pacientilor

Varsta medie a grupului nostru de studiu (670 de pacienti) a fost de 54 de ani (limite situate intre 19 si 97 de ani). Barbatii au reprezentat majoritatea (355; 52,9%). Doar 40 de pacienti (5,9%) erau casatoriti. Optzeci de bolnavi (11,9%) proveneau din cadrul minoritatilor etnice. Mediana duratei de spitalizare era de 28 de ani, pentru pacientii din spitalul Claybury si de 21 de ani, pentru cei din spitalul Friern.

Pacientii noi, cu internari de lunga durata, au reprezentat 39,1% (262 de pacienti). In total, 536 de bolnavi (80,0%) au avut drept diagnostic primar schizofrenia. Nivelul global de functionalitate a fost redus,2 deoarece pacientii cu nivel minim de handicap erau externati primii, iar cei care urmau un regim terapeutic cu un grad ridicat de dificultate erau lasati ultimii pe lista de externari.3-8

Monitorizarea

Pe durata celor cinci ani de monitorizare, 126 de pacienti au decedat (18,8%), 12 (1,8%) s-au mutat in afara Londrei, iar noua (1,3%) nu au mai putut fi urmariti. Restul de 523 de pacienti (96,1%) au beneficiat de monitorizare completa.

Transferul intre camine

Din total, 525 de pacienti (78,4%) au fost cazati, initial, in camine cu personal specializat. Patruzeci si sase de bolnavi (6,8%) au fost mutati in camine fara personal, 72 (10,8%) au fost indrumati sa locuiasca in apartamente individuale si numai 27 (4,0%) au fost trimisi sa locuiasca cu familia. Locuintele din comunitate ofereau celor cazati mai multa libertate decat saloanele de spital, conform datelor aratate de diferentele medianelor scorurilor de restrictie: 25, pentru saloanele de spital si 10, pentru locuintele din comunitate.

Din cei 523 de pacienti care au fost monitorizati complet, 469 (89,6%) inca mai locuiau in comunitate, la cinci ani de la momentul externarii din spital. Dintre acestia, 310 (59,2%) locuiau acolo unde fusesera trimisi initial.

Reinternarile in spital

Pe durata celor cinci ani de monitorizare, 201 pacienti au fost reinternati cel putin o data intr-un salon de psihiatrie (38,4% din pacientii care au fost monitorizati complet); dintre acestia, 124 au fost reinternati de mai multe ori. Dintr-un total de 538 reinternari (din rindul pacientilor care au fost monitorizati complet), 160 (29,7%) au fost reinternari pe termen lung (peste sase luni). La sfarsitul celor cinci ani de monitorizare, 54 de pacienti (10,3% din total) erau reinternati.

Dupa cum a rezultat din analiza primelor sase cohorte, sansa de reinternare a fost mai mare pentru barbatii tineri, pentru cei cu mai multe internari in antecedente si pentru pacientii noi, care necesitau internari de durata.9 Ultimele doua cohorte, externate din spital intre 1991 si 1993, aveau cea mai mare proportie de pacienti noi care necesitau internari de durata si, de asemenea, au prezentat si rata cea mai ridicata de reinternari.

Mortalitatea

In total, in intervalul de cinci ani de la externare, au decedat 126 de pacienti(18,8%),ceea ce reprezinta o mortalitate bruta de 42,6 la 1 000 persoane/an (interval de incredere de 95%, intre 35,3 si 50). Am calculat si mortalitatea standard, folosind mortalitatea specifica pentru fiecare varsta in parte, corespunzatoare regiunilor respective si anului 1991 (anul de mijloc al perioadei de studiu): aceasta a fost de 1,5 (1,1 - 1,9), pentru barbati si de 1,9 (1,4 - 2,4), pentru femei, ambele valori fiind semnificative, peste unitate (P< 0,01). Noua pacienti (7% din totalul deceselor) s-au sinucis, iar cauza mortii nu a putut fi determinata la cinci bolnavi (4%).

Criminalitatea

Pe durata perioadei de monitorizare au fost inregistrate toate contactele cu politia. In total au fost raportate 15 incidente de agresiune serioasa, comise de 13 fosti pacienti; nici unul dintre respectivele incidente nu a avut consecinte fatale. Noua dintre agresiuni au fost comise asupra publicului larg; acestea au inclus trei agresiuni sexuale, o tentativa de crima si doua jafuri. Trei agresiuni au fost asupra colegilor pacienti, iar alte trei au fost impotriva personalului caminului sau asupra ofiterilor de politie. Au fost inregistrate, de asemenea, noua incidente de jaf, distrugeri criminale si alte incidente mai putin serioase. Minimum trei cazuri au fost asociate cu consum de droguri.

Trei dintre pacienti au incalcat legea de mai multe ori. Unul dintre acestia a comis patru incalcari serioase ale legii, pe durata perioadei de monitorizare, insa a reusit sa scape de sub supravegherea retelei judiciare si a serviciilor psihiatrice.

Dintre cei 18 pacienti care au comis incalcari ale legii, patru au fost internati in camine cu supraveghere speciala, cu mandat din partea politiei, conform prevederilor din Mental Health Act (Actul de Sanatate Mentala), iar 12 persoane au fost trimise la inchisoare. Cinci pacienti dintre acesti 12 au fost transferati, ulterior, in spitale de psihiatrie.

Vagabondajul

La sfarsitul celor cinci ani de monitorizare, noua pacienti nu au mai putut fi depistati. Nici unul dintre ei nu a fost pierdut din urmarire in perioada cat se aflau internati intr-un camin cu personal specializat. Doi pacienti erau la inchisoare inainte de a se fi pierdut legatura cu ei. Alti trei figurau pe listele registrului central al NHS si, desi nu au raspuns la scrisorile doctorilor lor, nu credem ca vagabondau. Trei bolnavi care au intrerupt legatura cu serviciile sociale si de sanatate locale aveau antecedente de vagabondaj si, probabil, au ramas fara o locuinta stabila, datorita faptului ca, initial, fusesera plasati in camine necorespunzatoare. Un alt pacient, care traise ca vagabond, a fost localizat, ulterior, intr-un salon de spital. In total, sapte bolnavi au fost pierduti temporar din urmarire pe durata celor cinci ani de monitorizare, insa in intervalele respective nu au avut perioade de vagabondaj.

Discutii

Ingrijirea in comunitate a fost acuzata de mass media ca fiind cauza vagabondajului, a eliberarii unor persoane periculoase si a cresterii riscului de automutilare si suicid. Datele provenite din cercetare, in special din Statele Unite, au sustinut aceste ipoteze.10-11 NHS britanic ofera, insa, o infrastructura mai buna pentru pacientii respectivi, comparativ cu cea care exista in Statele Unite si, in ciuda tulburarilor administrative si a constrangerilor financiare, in Marea Britanie a fost mentinut un interes fundamental pentru ingrijirea unor astfel de bolnavi la nivelul comunitatii.

In publicatiile anterioare am semnalat ca, dupa ce au fost redati comunitatii, pacientii din cadrul spitalelor Friern si Claybury au inregistrat modificari pozitive ale calitatii vietii.6-7 Am gasit ca starea mentala a respectivilor pacienti si comportamentul lor social au ramas constante, capacitatea lor de a desfasura activitati zilnice crestea considerabil, iar viata lor sociala se imbunatatea cu noi legaturi sociale de calitate. Majoritatea pacientilor prefera cazarea in comunitate. Singurele rezultate negative au fost scaderea mobilitatii si incontinenta, care au fost atribuite cresterii in varsta, si nu relocarii.

Ingrijirea in camine

Elementul de baza al programului de relocare a fost gasirea unui loc de cazare corespunzator pentru fiecare pacient in parte, care sa fie gandit ca o casa pentru tot restul vietii. Obiectivul a fost realizat complet si a fost mentinut pe toata durata studiului. Majoritatea pacientilor a primit o cazare corespunzatoare, tip "casa", unde libertatile individuale erau ingradite foarte putin. Un numar relativ mic de pacienti a fost nevoit sa se mute din locul unde fusesera cazati initial, fiindca cerintele lor si circumstantele personale se schimbasera in timp. Consideram ca locul de cazare trebuie sa fie sigur, cu exceptia situatiilor in care cerintele individuale sunt incompatibile cu posibilitatile de sprijin oferite pe plan local.

Vagabondajul

Mai putin de 1% din lotul de pacienti studiati au renuntat la serviciile de ingrijire si au largit rindurile celor fara locuinta. Chiar si aceasta mica problema s-ar fi putut evita daca bolnavii ar fi fost plasati in camine cu personal specializat, si nu in hoteluri sau in case unde beneficiau de sprijin limitat. Conchidem, asadar, ca sporirea numarului de persoane fara locuinta din orasele Marii Britanii nu poate fi atribuita externarii pacientilor cu afectiuni psihiatrice cronice. Rezultatele noastre sunt sustinute de studiile de urmarire a indivizilor fara locuinta si cu tulburari psihiatrice, care au aratat ca doar o mica parte dintre acestia au in antecedente internari psihiatrice de durata.12

Necesitatea internarilor

Desi majoritatea pacientilor, inclusiv cei dependenti de ajutorul cuiva, s-a putut descurca cu succes in comunitate, o proportie considerabila dintre bolnavii studiati a necesitat reinternari tranzitorii in spitalele de psihiatrie, creandu-se, astfel,o cerere constanta de internari pentru afectiuni psihiatrice acute. A existat, in mod inerent, o serie de factori de risc - adica, varsta, sexul, diagnosticul si internarile anterioare - care au influentat internarile intr-o masura mai mare decit variabilele legate de ingrijirea acordata pacientilor.9 Reiese, deci, ca pacientii cu schizofrenie sau cu alte afectiuni cronice,chiar daca beneficiaza de cele mai bune conditii de tratament si de ingrijire, sunt predispusi la exacerbarea simptomelor, ceea ce necesita reinternari periodice.

Datele noastre arata ca pentru fiecare 100 de pacienti cronici externati si redati comunitatii sunt necesare cel putin noua - zece paturi, dintre care o parte ar trebui sa fie dotate cu facilitati de reabilitare. Nefiind luata in calcul in momentul in care s-a facut planificarea restructurarii serviciilor de psihiatrie, aceasta cerinta este unul dintre factorii ce determina criza care afecteaza serviciile acute de psihiatrie.13

Un grup mic, dar cu o pondere importanta, de pacienti (aproximativ 15% din pacientii cronici de la spitalul Friern, din 1985), al caror comportament agresiv sau provocator din punct de vedere sexual facea nerecomandabila reintegrarea lor in comunitate, au fost tratati eficient in cadrul unor compartimente specializate, afiliate spitalelor generale.4 Desi multi dintre respectivii pacienti au putut fi externati, in cele din urma (N. Trieman si J. Leff, comunicare personala), saloanele spitalelor au continuat sa primeasca noi internari din rindurile bolnavilor redati cindva societatii, dar care au devenit, ulterior, cronici. Aceasta inseamna ca va mai fi nevoie de serviciile de psihiatrie pentru afectiuni cronice chiar si dupa inchiderea spitalelor de psihiatrie.

Criminalitatea

In total, 2% din pacientii inclusi in studiu au comis agresiuni serioase pe durata celor cinci ani de monitorizare. Desi ei reprezinta o proportie mica, nu am putut face comparatii cu alte studii de cohorta datorita limitarilor metodologice, cum ar fi selectia preferentiala si diferenta dintre diferite tipuri de condamnari.

Pe durata programului de restructurare, s-a incercat eliminarea pacientilor agresivi din randul celor trimisi in comunitate si internarea lor in camine cu personal de inalta specializare, insa unii dintre ei nu au mai putut fi supravegheati. Privind retrospectiv, trebuiau luate masuri de a-i tine inchisi pe cei care aveau antecedente de recidivism sau de consum de droguri - consumul de droguri este considerat ca fiind cea mai importanta cauza a activitatii criminale la pacientii cu tulburari psihiatrice.14

Mortalitatea

Rata de mortalitate a pacientilor, desi este mai ridicata decat cea inregistrata la nivelul intregii populatiii, este asemanatoare celei mentionate de studiile de metaanaliza asupra mortalitatii la pacientii cu schizofrenie.15 Desi rata de mortalitate standardizata pentru barbatii din lotul nostru de studiu a fost similara celei din studiile de metaanaliza, din motive pe care nu le cunoastem rata de mortalitate standardizata la femei a fost in mod semnificativ mai mare decat cea prognozata (b 2 = 6,07, df = 1, P<0,05).

Nu am gasit date care sa confirme faptul ca rata de suicid ar fi mai mare in rindurile pacientilor care traiesc in comunitate. De fapt, la momentul cand s-a evaluat decesul a 20% din subiectii tuturor cohortelor monitorizate,proportia celor care s-au sinucis s-a situat sub riscul estimat brut ,de 22% ,din totalul deceselor prin suicid.16 Rata scazuta de suicid este explicata prin stadiul avansat de boala in care se afla majoritatea pacientilor urmariti.

In ciuda diferentelor manifestate la nivel local in ceea ce priveste structura demografica si politicile de sanatate mentala, populatia formata din pacientii cu internari de lunga durata din spitalele de psihiatrie are, in general, o compozitie similara.17,18. Cele doua grupuri de bolnavi de la spitalele Friern si Claybury au fost asemanatoare din punct de vedere al tuturor masuratorilor pe care le-am facut.2 Drept urmare, rezultatele noastre pot fi generalizate pentru programele de restructurare din Marea Britanie, conditia fiind ca ele sa fie bine planificate si sa beneficieze de fonduri corespunzatoare.

Concluzii

Rezultatele noastre stirnesc unele ingrijorari si mituri asociate cu ingrijirea pacientilor in comunitate si ofera dovezi clare ca un atare tip de ingrijire este in favoarea fostilor pacienti ai spitalelor de psihiatrie, dintre care majoritatea traieste, la ora actuala, in comunitate si prezinta riscuri minime pentru ei insisi si pentru intreaga populatie. In lumina acestor rezultate, o modificare a politicii de sanatate mentala in ceea ce priveste serviciile de asistenta medicala institutionalizate nu pare a fi o decizie rationala.

Multumim cercetatorilor care au contribuit la colectarea datelor, pacientilor si personalului din spitale. Articolul de fata a fost desemnat drept proiectul EESP nr 45.

Contributii: NT a participat la colectarea datelor, analiza, interpretarea si realizarea primei versiuni a prezentului articol. JL a initiat si conceput echipa de evaluare a serviciilor de psihiatrie si a fost directorul acestei echipe in ultimii 13 ani. El a contribuit la scrierea si editarea articolului. GG a participat la analiza si interpretarea datelor legate de mortalitate. El a computerizat elementele de evaluare a EESP. NT si JL sunt garantii lucrarii.

Finantare: Echipa de evaluare a serviciilor de psihiatrie este finantata de Departamentul Sanatatii, de Regiunea North Thames si de fundatia Gatsby. Este administrata prin Departamentul de Psihiatrie al Universitatii Royal Free si University College Medical School, Londra.

Conflict de interese: Proiectul EESP a fost finantat, in principal, de Ministerul Sanatatii. Articolul de fata, ca si cele anterioare, au fost trimise la Minister pentru comentarii inaintea publicarii. Cu toate acestea, toate articolele au fost scrise fara nici o influenta din partea administratiei. Opiniile exprimate nu reflecta in mod necesar politica Ministerului Sanatatii din Marea Britanie.

Outcome of long stay psychiatric patients resettled in the community: prospective cohort study
BMJ 1999;319:13-6

Noam Trieman, Julian Leff, Gyles Glover
Department of Psychiatry and Behavioural Sciences, Royal Free and University College Medical School, London NW3 2 PF
Noam Trieman, senior lecturer
Julian Leff, professor of social and cultural psychiatry
Section of Community Psychiatry, Institute of Psychiatry, De Crespingy Park, London SE5 8AF
Gyles Glover, senior lecturer

Correspondence to: Dr Trieman n.trieman@fleet69.demon.co.uk

1. Weller MP. Mental illnesswho cares? Nature 1989; 339: 249-252.

2. O'Driscoll C, Wills W, Leff J, Margolius O. The TAPS project 10: the long-stay populations of Friern and Claybury hospitalsthe baseline survey. Br J Psychiatry 1993; 162(suppl 19): 30-35.

3. Trieman N, Leff J. The difficult to place patients in a psychiatric hospital closure programme. The TAPS project 24. Psychol Med 1996; 26: 765-774.

4. Trieman N, Leff J. The TAPS project 36: the most difficult to place long-stay psychiatric inpatients: outcomes one year after relocation. Br J Psychiatry 1996; 169: 289-292.

5. O'Driscoll C, Leff J. The TAPS project 8: design of the research study on the long-stay patients. Br J Psychiatry 1993; 162(suppl 19): 18-24.

6. Leff J, Trieman N, Gooch C. The TAPS project 33: a prospective follow-up study of long-stay patients discharged from two psychiatric hospitals. Am J Psychiatry 1996; 153: 1318-1324.

7. Leff J, Thornicroft G, Coxhead N, Crawford C. The TAPS project 22: a five year follow-up of long-stay psychiatric patients discharged to the community. Br J Psychiatry 1994; 165(suppl 25): 13-17.

8. Jones D. The TAPS project 11: the selection of patients for reprovision. Br J Psychiatry 1993; 162(suppl 19): 36-39.

9. Gooch C, Leff J. Factors affecting the success of community placement. The TAPS project 26. Psychol Med 1996; 26: 511-520.

10. Houghland G, Craig TM, Goodman AB. Mortality in the era of deinstitutionalization. Am J Psychiatry 1983; 140: 848-852.

11. Lamb HR. Lessons learned from deinstitutionalization in the US. Br J Psychiatry 1993; 162: 587-590.

12. Timms PW, Fry AH. Homelessness and mental illness. Health Trends 1989; 21: 70-71.

13. King's Fund Report. In: London's mental health. London: King's Fund , 1997.

14. Modestin J, Ammann R. Mental disorders and criminal behaviour. Br J Psychiatry 1995; 166: 667-675.

15. Harris EC, Baraclough B. Excess mortality of mental disorder. Br J Psychiatry 1998; 173: 11-53.

16. Hazel M, Inskip E, Harris C, Barraclough B. Lifetime risk of suicide for affective disorders, alcoholism and schizophrenia. Br J Psychiatry 1998; 172: 35-37.

17. Clifford P, Charman A, Webb Y, Best S. Planning for community care: long-stay populations of hospitals scheduled for rundown or closure. Br J Psychiatry 1991; 158: 190-196.

18. Trieman N, Leff J. The TAPS project 42: the last to leave hospitala profile of residual long-stay populations and plans for their resettlement. Acta Psychiatr Scand 1998; 98: 354-359.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Laura CIOBANU
Autor: