Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Otita medie acuta

Cercetarea comparativa a efectelor tratamentului pentru otita medie si a efectelor interventiilor preventive este unul dintre cele 60 de capitole incluse in prima editie a lucrarii Clinical Evidence (Probe Clinice), care a fost publicata de BMJ Publishing Group.

Urmatoarea tema abordata in Clinical Evidence se va referi la miringotomie; un capitol separat din prima editie a publicatiei mentionate contine informatii referitoare la otita medie catarala.

Notiuni de baza

Definitie: Otita medie reprezinta inflamarea urechii medii. Se clasifica in otita medie acuta, otita medie catarala (cunoscuta si sub denumirea de exudativa sau "urechea lipicioasa"), otita medie acuta recurenta si otita medie cronica supurativa. Otita medie acuta se manifesta prin semne sistemice si locale si are un debut rapid. Otita medie exudativa este caracterizata prin persistenta unei secretii peste trei luni, fara semne de infectie, in timp ce in cazul otitei medii cronice supurative este tipica inflamatia persistenta a urechii medii, care da nastere otoreei si perforatiei de membrana timpanica.

Incidenta/prevalenta: Otita medie acuta este o afectiune frecventa, cu o morbiditate ridicata si o mortalitate scazuta. In Marea Britanie, aproximativ 30% din copiii in varsta de sub trei ani consulta, anual, medicul de familie pentru cazuri de otita medie, iar 97% dintre ei primesc tratament antimicrobian. Aproximativ unul din 10 copii va avea un episod de otita medie acuta pina la virsta de trei luni. Aceasta reprezinta cea mai frecventa indicatie de tratament antimicrobian ambulator in Statele Unite.1

 Mesaje cheie 

  • Intr-un SCS am gasit date limitate care sustin ca medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt mai eficiente decat placebo pentru ameliorarea durerii la copiii cu otita medie acuta
  • Probele privind eficienta antibioticelor sunt controversate; nu am gasit dovezi certe in favoarea unui anumit antibiotic, in cazurile de otita medie acuta
  • O sinteza sistematica a SCS a semnalat faptul ca in urma tratamentului de scurta durata cu antibiotice (£ cinci zile) s-a inregistrat un beneficiu imediat mai crescut decat dupa terapia de lunga durata, dar nu a existat nici o diferenta in ceea ce priveste rezultatele pe termen lung
  • O sinteza sistematica a SCS a descoperit ca profilaxia de lunga durata cu antibiotice are un efect modest in prevenirea recurentelor de otita medie acuta, dar tipul de antibiotic ce trebuie utilizat, durata de administrare a medicatiei si numarul de episoade de otita medie acuta care justifica tratamentul nu au fost inca evaluate in mod adecvat

Etiologie: Cele mai frecvente cauze bacteriene ale otitei medii sunt Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae si Moraxella catarrhalis. Incidenta S pneumoniae rezistent la peniciline a crescut, dar s-au observat procente diferite intre tari. Cei mai importanti factori de risc pentru evolutia nesatisfacatoare sunt varsta tanara si supravegherea in cadrul centrelor de ingrijire de zi, cum ar fi cresele. Altii includ rasa alba, sexul masculin si istoricul de polipi nazali, amigdalita si astm. Tot la o evolutie nesatisfacatoare pot conduce, cel mai probabil, episoadele anterioare multiple, hranirea cu biberonul, istoricul de infectii ale urechii la parinti sau rude si utilizarea tetinei ori a altor linistitoare. Datele referitoare la efectul fumului de tigara din mediul inconjurator sunt controversate.1

Prognostic: La aproximativ 80% din copii, afectiunea se vindeca fara tratament antibiotic, in decurs de aproximativ trei zile. Desi survin rareori, complicatiile constau in pierderea auzului, mastoidita, meningita si crize recurente.1

Tratarea otitei medii acute

Cel mai probabil benefice:

  • Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene

Oscilante intre beneficii si riscuri:

  • Antibiotice

Eficienta necunoscuta:

  • Paracetamol

Prevenirea otitei medii recurente

Cel mai probabil benefica:

  • Profilaxia pe termen lung cu antibiotice

Scopuri: Reducerea severitatii si duratei durerii si a altor simptome, prevenirea complicatiilor si diminuarea efectelor adverse ale tratamentului.

Variabile masurate: Tratarea durerii ? starea bolnavului putind fi evaluata de catre rude, prin observarea tulburarii sau a plinsului si prin utilizarea analgezicelor -, incidenta complicatiilor, cum ar fi, de pilda, surditatea (de obicei, diferentiata in pierdere de auz de scurta si de lunga durata), crizele recurente de otita medie, mastoidita si meningita, disparitia semnelor otoscopice, incidenta efectelor adverse ale tratamentului.

Metode: Explorare pe Cochrane Library, Medline si Embase, utilizand instrumente de cercetare validate, in iulie 1998. Am acordat prioritate cercetarilor sistematice relevante. In situatiile in care s-a gasit minimum una, au fost incluse ambele in comparatie. Atunci cand nu au fost disponibile cercetari sistematice, s-au utilizat studii controlate statistic (de preferinta, prin metoda dublu orb).

Intrebare: Care sunt efectele tratamentului?

Optiune: Analgezia

Intr-un studiu controlat statistic (SCS), am gasit un numar limitat de date conform carora medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt mai eficiente decat placebo in ceea ce priveste ameliorarea durerii.2 Experimentul nu a decelat nici o diferenta semnificativa intre paracetamol si placebo, dar s-ar putea ca regimul de doze sa nu fi fost optim, iar studiul sa fi fost realizat la o scara prea redusa.

Beneficii

Nu am identificat nici o sinteza sistematica. Am gasit un SCS dublu orb, multicentric, care a comparat tratamentul cu ibuprofen, paracetamol sau placebo, administrat de trei ori pe zi, timp de 48 ore, la 219 de copii cu varsta cuprinsa intre unu si sase ani, care sufereau de otita medie acuta evidentiata otoscopic.2 Toti copii au primit tratament antibiotic cu ceflacor. Procentele de copii care au prezentat durere si a doua zi, au fost de 7%, in cazul medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene si de 25%, la placebo. Ibuprofenul a fost semnificativ mai eficient decat placebo (P< 0,01), nu insa si paracetamolul (valoarea P nu este data). La nivelul altor variabile nu s-au semnalat diferente semnificative intre placebo si tratamentele active (aspectul membranei timpanice, temperatura rectala si evaluarea facuta de parinti).

Efecte daunatoare

Toate tratamentele au fost la fel de bine tolerate.

Comentariu

Este posibil ca experimentul sa fi fost realizat la o scara prea mica pentru a reusi sa detecteze o diferenta semnificativa intre efectul paracetamolului si cel al placebo. Absenta diferentei semnificative poate fi explicata si prin utilizarea regimului de tratament in trei prize, deoarece paracetamolul se administreaza, de obicei, de patru ori pe zi. Datele din studiul de fata prezinta si alte limitari datorate faptului ca evaluarea durerii la copii s-a bazat pe observarea parentala, utilizindu-se o scara de la 0 la 1.

Optiune: Antibiotice

Datele din sintezele sistematice asupra SCS sunt contradictorii. Sinteza cea mai recenta si mai cuprinzatoare sugereaza, pe de-o parte, ca antibioticele reduc proportia copiilor care manifesta durere la doua-sapte zile si reduc riscul de aparitie a otitei medii acute contralaterale, dar, pe de alta parte, ca ele nu au efecte benefice imediate in ce priveste diminuarea durerii in decurs de 24 de ore si nici efecte pe termen lung in privinta ratelor de producere ulterioara a crizelor sau de instalare a surditatii, la interval de o luna. Rata efectelor adverse este aproape dubla la copiii care primesc antibiotice, comparativ cu placebo. Nu exista date certe care sa favorizeze actiunea benefica a unui anumit antibiotic.

Beneficii

Comparativ cu placebo sau fara nici un tratament: Am gasit doua sinteze sistematice. Prima a identificat patru SCS in care actiunea antibioticelor era comparata cu efectul placebo sau cu neadministrarea nici unui tratament, pe un lot de 535 copii cu otita medie acuta, cu varsta cuprinsa intre patru luni si 18 ani.3 In majoritatea studiilor a fost permis interventia concomitenta cu analgezice si cu alte mijloace de ameliorare a simptomelor. Rata de succes a tratamentului (absenta tuturor simptomelor si semnelor prezentate, la aproximativ sapte - 14 zile dupa inceperea medicatiei) a fost semnificativ mai ridicata pentru tratamentul activ (risc absolut 13,7%, fata de 81%, reducerea riscului absolut, 67,3%; nu se precizeaza nici un interval de incredere). Aceasta inseamna ca sapte copii trebuie tratati cu antibiotice pentru ca un copil in plus sa obtina rezolutia completa a semnelor si simptomelor sau ca sase dintre fiecare sapte copii cu otita medie acuta fie nu au nevoie, fie nu vor raspunde la tratamentul antibiotic (numarul de pacienti care trebuie tratat,7 nu se mentioneaza nici un interval de incredere).

A doua sinteza sistematica a identificat sase SCS ce au comparat utilizarea precoce a antibioticelor cu placebo, la copii cu varsta cuprinsa intre sapte luni si 15 ani, care sufereau de otita medie acuta.4 In majoritatea studiilor nu a fost indicat intervalul de timp intre debutul simptomelor si inceperea tratamentului; cele doua care le-au mentionat, au prezentat intervale de una - 24 ore si in jur de 30 de ore. Datele din cele trei studii, care au semnalat evolutia durerii la 24 de ore dupa prezentare (n = 633), au sugerat ca tratamentul antibiotic nu a avut nici un efect (61% din copiii care au primit antibiotice nu au prezentat durere, fata de 60% din cei care au luat placebo). Datele din toate cele sase studii au aratat ca, la doua pana la sapte zile dupa prezentare (cand mai acuzau durere doar 14% din procentul de copii care luasera placebo), proportia de copii cu durere a fost semnificativ mai scazuta in rindul celor care au primit antibiotice (reducerea riscului relativ, comparativ cu placebo, 41%, interval de incredere 95%, intre 15% si 60%, reducerea riscului absolut, 5,6%), la fel ca si rata de otita medie acuta contralaterala (reducerea riscului relativ, comparativ cu placebo, 43%; 9% pana la 64%). Nu s-a observat nici o diferenta semnificativa la nivelul ratei de producere ulterioara a crizelor de otita medie acuta (reducerea riscului absolut, 0,1%; -4%, pana la 4%) sau al ratei de instalare a surditatii la o luna (reducerea riscului absolut, 2,3%; -6%, pana la 11%). Aceasta inseamna ca trebuie tratati cu antibiotice, precoce, un numar de 20 de copii pentru a preveni la inca un copil persistenta durerii la doua-sapte zile dupa prezentare (numarul necesar de tratat 20; 13%-46%).5

Comparatii intre ele: Am gasit o sinteza sistematica care a identificat 33 SCS referitoare la antibioticele utilizate la copii cu virsta cuprinsa intre patru luni si 18 ani, care sufereau de otita medie acuta (n = 5400).3 Comparativ cu placebo sau cu neadministrarea nici unui tratament, rata de succes a terapiei (absenta, la sapte - 14 zile dupa inceperea tratamentului, a tuturor semnelor si simptomelor initiale de otita medie acuta) a fost semnificativ mai ridicata in cazul folosirii penicilinei (cresterea riscului absolut, 15,7%; 4,7%-26,7%), a ampicilinei/amoxicilinei (cresterea riscului absolut, 12,9%; 6,8%-19%) si a oricarui alt antibiotic (cresterea riscului absolut, 13,7%; 8,2%-19,2%). Nu au fost gasite diferente semnificative intre agentii microbieni in raport cu rata de succes a tratamentului la sapte-14 zile sau cu rata de producere a cazurilor de otita medie exudativa, la 30 de zile.

Efecte daunatoare

Prima sinteza nu da nici o informatie despre efectele adverse.3 In a doua sinteza, antibioticele au fost asociate cu un efect de dublare a riscului de voma, de diaree sau de eruptii tegumentare (risc relativ estimat, 1,97; 1,19-3,25).4

Comentariu

Prima sinteza3 a exclus doua studii statistice controlate cu placebo, care au fost incluse in cea de-a doua lucrare sistematica,4 pentru ca respectivele cercetari au inclus miringotomia ca parte din tratament. Din aceasta cauza, e posibil ca rezultatele sa fi fost influentate in favoarea tratamentului antibiotic, explicindu-se, de asemenea, numarul mai scazut al cazurilor necesar a fi tratate, prezentat in prima sinteza.

Optiune: Tratament antibiotic scurt, comparativ cu cel de lunga durata

O sinteza sistematica a SCS a gasit un risc crescut de recadere sau de reinfectie la aproximativ 10 zile, dar nici o diferenta in ceea ce priveste rezultatele pe termen lung, obtinute mai degraba in urma tratamentului de scurta durata (£ cinci zile) decit dupa terapia de lunga durata cu antibiotice.6

Beneficii

Am gasit o sinteza sistematica care a identificat 32 SCS asupra tratamentului antibiotic la copii in varsta de patru saptamani - 18 ani, ce sufereau de otita medie acuta.6 Esecul tratamentului, recaderea sau reinfectia, constatate la o evaluare precoce (opt-19 zile), au fost semnificativ mai probabile dupa terapia de scurta durata cu antibiotice (£ cinci zile) decat dupa tratamentul mai lung (opt-10 zile) (riscul relativ estimat, comparativ cu tratamentul mai lung, 1,52; 1,17-1,98). Cu toate acestea, la 20-30 de zile nu s-a observat nici o diferenta semnificativa la nivelul grupurilor de tratament (1,22, 0,98-1,54; reducere absoluta a riscului, 2,3%, -0,2%-4,9%).

Efecte daunatoare

Un SCS cu amoxicilina plus clavulanat de potasiu, realizat pe 868 copii cu varsta cuprinsa intre doua luni si 12 ani, a semnalat diaree, decelata in protocol la 26,7% din copiii care au primit tratament de trei ori pe zi, timp de 10 zile (P< 0,0001) si la 8,7% din cei carora li se administrase medicatia corespunzatoare o data la 12 ore, timp de cinci zile (P < 0,0001).7 Nu a fost mentionata valoarea P pentru comparatia dintre tratamentele administrate la interval de 12 ore, timp de 10 si, respectiv, cinci zile. Studiul nu face nici o mentiune cu privire la manifestarea altor efecte adverse, cum ar fi eruptiile tegumentare.

Comentariu

In cadrul grupului de subiecti care au primit tratamentul de cinci zile nu a fost administrat placebo in zilele sase-10, ceea ce s-ar putea sa fi distorsionat rezultatele.

Intrebare: Care sunt efectele interventiilor preventive?

Optiune: Tratament de lunga durata cu antibiotice

O sinteza sistematica a SCS a observat ca profilaxia pe termen lung cu antibiotice are un efect modest in ceea ce priveste prevenirea recurentelor de otita medie acuta.8 Problemele legate de tipul de antibiotic utilizat, de durata tratamentului si de cea a numarului de episoade de otita medie acuta care justifica tratamentul nu au fost inca evaluate in mod corespunzator.

Beneficii

Comparativ cu placebo: Am gasit o sinteza sistematica in care au fost identificate 33 SCS ce comparau actiunea antibioticelor cu cea a placebo in prevenirea otitei medii recurente si a otitei medii exudative.8 Noua dintre studii (n = 945) s-au axat doar pe otita medie recurenta. Din sinteza sistematica nu a reiesit clar care dintre studii au fost realizate exclusiv pe copii; patru dintre ele au inclus cuvantul "copil" in titlu sau au aparut in reviste de pediatrie. Majoritatea studiilor au definit otita medie recurenta prin cel putin trei episoade de otita medie acuta in sase luni. Cele mai frecvent utilizate antibiotice au fost amoxicilina, cotrimoxazolul si sulfametoxazolul, administrate intr-un interval de timp cuprins intre trei luni si doi ani. Toate cele noua studii au evidentiat o rata scazuta de recurenta, inregistrata in urma tratamentului cu antibiotice, desi in sapte dintre ele diferenta nu a fost semnificativa. Rezultatele globale au aratat un risc absolut de 0,08 recurente/pacient/luna, pentru tratamentul activ, comparativ cu 0,19, pentru placebo (reducerea riscului absolut, 0,11 episoade/luna; 0,03-0,19). S-a semnalat un efect slab in favoarea antibioticelor, ceea ce inseamna ca preveni un episod acut suplimentar trebuie tratati timp de o luna un numar de noua copii cu otita medie recurenta (numarul necesar a fi tratat 9, interval de incredere nementionat).

Alegerea si durata tratamentului antibiotic: Aceeasi sinteza sistematica nu a sesizat nici o diferenta semnificativa intre antibiotice in ceea ce priveste rata de recurenta.8 Un efect terapeutic mai puternic a fost observat in urma tratamentului cu o durata de peste sase luni, dar intervalele de incredere s-au suprapus (riscul absolut de recurenta cu tratamente < sase luni 0,21, -0,07-0,49; cu tratamente > sase luni 0,04, -0,01-0,09).

Efecte daunatoare

Nu au fost prezentate date privind efectele daunatoare ale tratamentului profilactic.

Comentariu

Nici unul.

Conflict de interese: nici unul declarat.

Clinical evidence - Acute otitis media
BMJ 1999;319:833-5

Norton Medical Centre, Stockton on Tees TS20 1AN
Paddy O?Neil - General practitioner 1006743.3120@compuserve.com

Clinical evidence http://www.evidence.org/
Pentru detalii legate la modalitatea de abonare, vezi website-ul Clinical evidence.

1. Froom J, Culpepper L, Jacobs M, DeMelker RA, Green LA, van Buchem L, et al. Antimicrobials for acute otitis media? A review from the International Primary Care Network. BMJ 1997; 315: 98-102.

2. Bertin L, Pons G, d'Athis P, Duhamel JF, Mandelonde C, Lasfargues G, et al. A randomized double blind multicentre controlled trial of ibuprofen versus acetaminophen and placebo for symptoms of acute otitis media in children. Fundam Clin Pharmacol 1996; 10: 387-392.

3. Rosenfeld RM, Vertrees JE, Carr J, Cipolle RJ, Uden DL, Gieink GS, et al. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: meta-analysis of 5400 children from thirty-three randomised trials. J Pediatr 1994; 124: 355-367.

4. Del Mar C, Glasziou P, Hayem M. Are antibiotics indicated as initial treatment for children with acute otitis media? A meta-analysis. BMJ 1997; 314: 1526-1529.

5. Johansen HK, Gøtzschw PC, Osborne JE. Antibiotics as initial treatment for children with acute otitis media. BMJ 1997; 315: 879.

6. Kozyrskj AL, Hildes Ripstein E, Longstaffe SEA, Wincott JL, Sitar DS, Klassen TP, et al. Treatment of acute otitis media with a shortened course of antibiotics: a meta-analysis. JAMA 1998; 279: 1736-1742.

7. Hoberman A, Paradise JL, Burch DJ, Valinski WA, Hedrick JA, Aronovitz GH, et al. Equivalent efficiency and reduced occurrence of diarrhoea from a new formulation of amoxycillin/clavulanate potassium (Augmentin) for treatment of acute otitis media in children. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 463-470.

8. Williams RL, Chalmers TC, Stange KC, Chalmers FT, Bowin SJ. Use of antibiotics in preventing recurrent acute otitis media and in treating otitis media with effusion: a meta-analytic attempt to resolve the brouhaha. JAMA 1993; 270: 1344-1351. [Published erratum appears in JAMA 1994;271:430.]

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Rodica CHIRCULESCU
Autor: