Ingrijirea obstetricala si inclinatia spre sinucidere a descendentilor in viata de adult: studiu caz-control

Rezumat

Obiective
Investigarea efectelor pe termen lung ale nasterii traumatice si ale procedurilor obstetricale, in relatie cu sinuciderea prin mijloace violente a descendentilor in viata de adult.

Model
Studiu prospectiv caz-control.

Locul studiului
Stockholm, Suedia.

Subiecti
242 adulti, care s-au sinucis prin mijloace violente, in perioada 1978-1995, si care s-au nascut in unul din cele sapte spitale din Stockholm, intre 1945 si 1980, comparativ cu 403 descendenti biologici, nascuti in aceeasi perioada si in acelasi grup de spitale.

Principalii parametri urmariti
Factori perinatali de risc si benefici exprimati sub forma de risc relativ (coeficient de probabilitate) si interval de incredere de 95%, derivat din regresia logistica a cazurilor, comparativ cu descendentii corespunzatori din lotul martor.

Mesaje cheie

  • Conditiile perinatale nefavorabile sunt asociate cu un risc crescut de sinucidere, prin mijloace violente, la adultii de sex masculin
  • Administrarea de opiacee la mame, in timpul nasterii, a fost asociata cu scaderea riscului de sinucidere ulterioata, violenta, a descendentilor
  • Sunt necesare studii similare asupra predispozitiei la accidente, cit si asupra suicidului prin mijloace violente, pentru o posibila confirmare a acestor rezultate
  • Trebuie alese procedurile obstetricale care reduc traumatizarea perinatala, pentru a minimaliza riscul de comportament ulterior autodistructiv, la adult

Rezultate
In cazurile cu traumatisme multiple la nastere, riscul relativ estimat al descendentilor, de sinucidere ulterioara, prin mijloace violente, a fost de 4,9 (1,8-13 pentru un interval de incredere de 95%) pentru barbati si 1,04 (0,2-4,6) pentru femei. In cazul mamelor care au primit multiple tratamente cu opiacee in timpul nasterii, riscul relativ estimat al descendentilor de a se sinucide ulterior a fost egal pentru ambele sexe (0,26, 0,09 pana la 0,69).

Concluzii
Ameliorarea durerii si a disconfortului, la care este supus copilul in timpul nasterii, pare sa aiba un rol important in reducerea riscului de sinucidere, prin mijloace violente, in viata de adult.

Introducere

Timp de zeci de ani, milioane de mame din tarile dezvoltate au fost supuse noilor proceduri obstetricale, cunoscand insa doar partial efectele pe termen lung ale acestor interventii. Se pare ca exista, intr-adevar, efecte pe termen lung, deoarece un studiu caz-control a aratat ca sinuciderea la adolescenti a fost asociata cu conditii perinatale nefavorabile, iar un alt studiu a aratat ca sinuciderea prin mijloace violente s-a asociat cu traumatisme mecanice la nastere.1,2

Totusi, nici unul din aceste studii nu a urmarit posibilitatile de eroare. Am cercetat daca nasterea traumatica ar putea fi asociata cu sinuciderea ulterioara, prin mijloace violente, a descendentilor, folosind un plan de studiu riguros. Am anticipat, de asemenea ca aceasta asociere ar putea fi redusa, prin administrarea de sedative si analgezice mamelor, in timpul nasterii, deoarece ar reduce perceperea traumatismelor de catre copil. Concluzia noastra s-a bazat pe ipoteza (prezentata anterior comitetului de etica din Institutul Karolinska) ca, printr-un proces de imprimare, anumiti indivizi ar putea crea subconstient, in timpul actului de sinucidere, o situatie traumatica ce produce o senzatie similara celei resimtite in timpul nasterii. Deoarece aceste procese de imprimare sunt facilitate de testosteron, ne-am asteptat ca barbatii sa fie mai afectati decat femeile.3 Am analizat cazurile prin regresie logistica, comparativ cu un lot martor de descendenti. Variabilele care au constituit un scor traumatic au fost selectate de un membru al echipei noastre (MB), inainte de a verifica registrul nasterilor.

Subiecti si metode

Cazuri si controale
Cazurile au fost incluse in studiu, daca: (a) erau adulti care s-au sinucis, prin mijloace violente - adica, folosind o arma de foc, aruncandu-se de la inaltime, sarind in fata trenului, prin spanzurare sau strangulare; (b) s-au nascut in unul din cele sapte spitale din Stockholm, intre 1945 si 1980; (c) au fost examinati dupa moarte, in Departamentul de Medicina Legala din Stockholm, intre ianuarie 1978 si iunie 1995; (d) erau cetateni suedezi in momentul decesului. Inregistrarea nasterii nu a fost gasita in cazul a 22 (5,7%) din 383 adulti care s-au sinucis, iar doi (0,6%) dintre adulti nu au fost crescuti de parintii biologici si au fost exclusi din studiu, ramanand 403 descendenti din lotul martor, pentru compararea cu cele 242 de cazuri de suicid din lotul de studiu.

Evaluare in orb
Copiile dupa inregistrarile nasterilor indivizilor care s-au sinucis si ale descendentilor lor au fost codificate, iar datele au fost extrase de doua moase experimentate. (In Suedia moasele asista majoritatea nasterilor si pastreaza inregistrarile lor).

Scorul traumatic si tratamentul cu opiacee
Pentru fiecare pacient a fost calculat un scor traumatic, prin adunarea numarului de cazuri in care a avut loc la nastere oricare din urmatoarele evenimente, susceptibile de a cauza suferinta nou-nascutului: alta prezentatie decat cea craniana, lichid amniotic sau membrane cu urme de meconiu, extragere instrumentala sau versiune interna, resuscitare sau alte complicatii care impun spitalizare.

A fost inregistrat numarul de administrari zilnice de opiacee.

Erori
Au fost luate in calcul cateva posibilitati de eroare. Variabilele decisive includ: varsta mamei, nivelul socio-economic si starea civila; rangul nasterii, durata travaliului, greutatea la nastere si administrarea de protoxid de azot, barbiturice sau cloroform. Variabilele indicatoare au inclus: tratament cu oxitocina, asfixie neonatala, sexul. Durata travaliului a fost calculata in trei moduri: diferenta intre momentul nasterii si, atunci cand a fost posibil, momentul debutului travaliului; diferenta intre momentul nasterii si momentul internarii, plus doua ore; diferenta intre momentul nasterii si momentul ruperii membranelor. Valorile lipsa nu au fost inlocuite, iar cazurile cu date incomplete au fost eliminate in timpul prelucrarii statistice. Omisiunile au fost atribuite unor moase, fiind putin probabil sa se datoreze unor erori sistematice, care sa influenteze concluziile.4

Prelucrare statistica
Am utilizat procedeul logreg in epilog, pentru regresia logistica a subiectilor carora le corespunde un numar variabil de descendenti din lotul de control. Riscul relativ de suicid ulterior a fost estimat prin analize multivariate, dupa regresia pas cu pas, folosind drept criteriu de includere un nivel de semnificatie al P<0,05. Determinarea coeficientilor de regresie a permis estimarea coeficientului de probabilitate pentru variati factori, luand in considerare si erorile.5

Fractia atribuibila populatiei (AF) a fost calculata conform formulei lui Levin6 AF=sp(r-1)t/spr+(1-p)t, unde p reprezinta proportia de persoane expuse riscului si r reprezinta riscul relativ (r>1).

Rezultate

Practicile obstetricale s-au modificat pe parcursul perioadei de studiu. Durata medie a travaliului, in cazul indivizilor care ulterior s-au sinucis si a descendentilor lor, a fost de 10,1 (SD=6,0) si respectiv de 9,5 (SD=5,8) ore. Durata travaliului a scazut usor in timpul studiului (fig 1). Media diferentelor, intre anii de nastere ai descendentului care s-a sinucis si descendentii corespunzatori din lotul martor, a fost de 0,08 ani.

Fig 1 Durata medie a travaliului si liniile de regresie in timpul a sase perioade pentru 237 adulti care s-au sinucis (lipsesc date in 5 cazuri) si 392 de descendenti biologici (lot martor) (lipsesc date in 11 cazuri)

Fig 2  Scor traumatic mediu per subiect, de-a lungul a 6 perioade, pentru 242 adulti care s-au sinucis si cei 403 descendenti biologici corespunzatori din lotul martor. Cifrele reprezinta numarul de sinucideri si de descendenti din lotul martor; perioadele 1971-75 si 1976-80 sunt combinate

Descendentii care s-au sinucis ulterior au suferit mai frecvent complicatii la nastere, decat corespondentii lor, din lotul martor (tabelul). Extragerea instrumentala sau versiunea interna, resuscitarea si alte complicatii in timpul nasterii au contribuit la scorul traumatic, mai mult intre 1966-1970 si 1971-1980, decat inainte, iar descendentii care ulterior s-au sinucis au fost supusi unui numar aproape dublu de interventii la nastere, fata de indivizii corespunzatori din lotul martor (fig 2).

In timpul nasterii descendentilor care ulterior s-au sinucis, mamelor li s-au administrat in medie mai putine doze de opiacee, in cinci din cele sase perioade: 1945-50, 1956-60, 1966-70, si 1971-80 (fig 3). Opiaceele au fost administrate mai frecvent in spitalul ABB (Almanna BB), unde 52 din 115 (45%) mame au primit opiacee, comparativ cu 69 din 530 (13%) mame din alte spitale.

In timpul analizei multivariate, comparand cazurile studiate cu descendentii corespunzatori din lotul martor, scorul traumatic si tratamentul cu opiacee au fost testate prin regresie logistica, pentru a gasi potentiale erori (vezi tabelul A de pe website). Urmatoarele variabile au fost semnificative: varsta mamei (P=0,009), sexul (P=0,006), tratamentul cu opiacee (P=0,007) si interactiunea dintre barbati si scorul traumatic (P=0,002) (vezi tabelul B de pe website).

Fig 3 Numarul mediu de doze de opiacee administrate mamei per subiect, inainte de nastere de-a lungul a 6 perioade, pentru 242 adulti care s-au sinucis si 403 descendenti din lotul martor

Fig 4  Riscul relativ (coeficientii de probabilitate) de sinucidere la un adult de sex masculin, care a suferit unul sau mai multe traumatisme la nastere. Cifrele reprezinta numarul de sinucideri si de descendenti din lotul martor

Riscurile relative la barbati cu traumatism unic sau multiplu (³2) au fost de 2,2 (1,3-3,6 pentru un interval de incredere de 95%) si de 4,9 (1,8-13) ori mai mari, decat daca nu ar fi existat nici un traumatism (fig 4). Riscurile corespunzatoare la femei au fost de 1,02 (0,5-2,1) si de 1,04 (0,2-4,6).

Riscurile relative estimate ale dozelor de opiacee au fost egale pentru ambele sexe: doza unica (0,26, 0,09 pana la 0,69) (fig 5). Regresia logistica, cu administrarea de opiacee ca variabila, a aratat ca numai varsta mamei si rangul nasterii au fost semnificative. Au fost administrate mai multe opiacee mamelor cu varstele cele mai tinere (coeficient de probabilitate 16,8, 1,8-153) (P=0,01), comparativ cu grupul de varsta de 25-29 ani. Descendentii mamelor foarte tinere au prezentat cel mai mic risc de sinucidere in viata de adult, de 0,31 (0,09 pana la 1,04, P=0,06).

Compararea variabilelor incluse in scorul traumatic, privitoare la descendentii care s-au sinucis si carora le corespund sau nu descendenti-martor si lotul martor. Daca nu s-a stabilit altceva, cifrele reprezinta numere (procente).

Factori de risc perinatal

Descendenti

Total (%)

Descendenti martor (n=403) Raportul descendenti / descendenti-martor Valoarea P
carora le corespund descendenti-martor (n=242) carora nu le corespund descendenti-martor (n=117)
Prezentatii (altele decit craniana) 13 (5,4) 4 (3,4) 17 (4,7) 7 (1,7) 2,7 0,02
Urme de meconiu in lichidul amniotic si pe membrane 17 (7,0) 10 (8,5) 27 (7,5) 18 (4,5) 1,7 0,07
Extragere instrumentala sau versiune interna 10(4,1) 13(11,1) 23(6,4) 15(3,7) 1,7 0,09
Cezariana in regim de urgenta 1 (0,4) 1 (0,9) 2 (0,6) 2 (0,5) 1,1 0,91
Resuscitare 9 (3,7) 9 (7,7) 18 (5,0) 9 (2,2) 2,2 0,04
Alte complicatii 15 (6,2) 10 (8,5) 25 (7,0) 9 (2,2) 3,1 0,002

Cand au fost introduse ca variabile indicatoare, traumatismul perinatal si absenta administrarii de opiacee in timpul nasterii au determinat un risc relativ de 2,70 (1,46 pana la 5,00) si respectiv de 1,95 (1,1 pana la 3,4, P=0,02). Daca aceste riscuri sunt cauzale, atunci corespund unui procentaj atribuibil populatiei de 17% si respectiv de 43%.

Discutii

Studiul nostru prospectiv caz-control nu a fost influentat de distorsionarea amintirilor, deoarece datele au fost colectate in momentul nasterii. Eficienta planului de studiu, folosind comparatia cu descendenti biologici dintr-un lot martor, a fost confirmata de 13 din 15 potentiali factori de eroare, in special rangul nasterii, fiind nesemnificativa. Aceasta sugereaza ca influenta unor eventuali factori de eroare necunoscuti este, de asemenea, mult redusa. Mai mult, numarul potentialilor factori de eroare neinregistrati este limitat, deoarece procedurile obstetricale considerate semnificative au avut loc doar in primele cateva ore de viata ale subiectilor.

Cresterea contributiei masurilor obstetricale si neonatale la scorul traumatic, dupa 1965, nu pare sa fie determinata de cresterea acuratetei in inregistrarea datelor in ultimii ani, deoarece nu a crescut corespunzator si numarul de prezentatii, altele decat cea craniana si a cazurilor cu lichid amniotic sau membrane cu urme de meconiu. Rezulta deci ca este reala cresterea observata si reflecta ingrijirea obstetricala mai activa, in vederea reducerii complicatiilor perinatale.

Nu putem exclude posibilitatea ca circumstantele care impun o interventie traumatizanta sa fie cauza riscului crescut de sinucidere, mai degraba decat interventia insasi. Poate ca acesti indivizi prezinta un risc crescut, determinat de o cauza ascunsa, pentru care necesitatea interventiei obstetricale este doar un marker. Totusi acest lucru nu explica de ce alte traume, nelegate de proceduri obstetricale, sunt, de asemenea, asociate cu suicidul violent.

Daca opiaceele nu ar fi avut un efect pozitiv pe termen lung, ne-am fi asteptat ca mamelor descendentilor care, ulterior, s-au sinucis, sa li se fi administrat mai multe opiacee in timpul nasterii, deoarece aceste nasteri au prezentat cel mai frecvent complicatii. Am observat insa efectul invers, si consideram ca acest lucru arata ca opiaceele ar putea proteja descendentul de sinuciderea violenta, in viata de adult.

Indiferent de explicarea efectului opiaceelor, este important de retinut ca o procedura obstetricala de numai cateva ore la nastere poate avea un efect protector, pe termen lung, in viata de adult. Daca tratamentul cu opiacee nu confera protectie, atunci trebuie sa existe un alt factor strans asociat, prezent la nastere sau inainte, care scade predispozitia individului pentru sinuciderea violenta.

O alta explicatie ar fi aceea ca nasterea dureroasa determina la mame sentimente ambivalente fata de copiii lor si, ca urmare, ele sunt mai putin motivate sa le asigure acestora o buna ingrijire, iar tratamentul cu opiacee ar contracara acest mecanism. In acest caz, procedurile obstetricale care atenueaza durerea sunt la fel de importante.

Pare ciudat ca varsta mamei a fost semnificativa, in special deoarece cel mai mare risc de sinucidere ulterioara violenta a fost asociat cu grupul de varsta de 25-29 ani si ca riscul a fost considerabil mai mic, pentru mamele foarte tinere. Trebuie mentionat totusi ca mamele cele mai tinere au primit cea mai mare cantitate de opiacee, ceea ce ar putea sa fi redus efectul traumatismelor perinatale asupra nou-nascutilor.

Fig 5 Riscul relativ (coeficientul de probabilitate) de sinucidere la un adult, in cazul in care mamei i s-au administrat una sau mai multe doze de opiacee, in ultimele 24 ore inainte de nastere. Cifrele reprezinta numarul de sinucideri si de descendenti din lotul martor.

Fractiile atribuibile se aplica doar la populatia studiata; din cauza factorilor familiali (date nepublicate) efectul opiaceelor nu poate fi aplicat la populatia generala. Totusi marimea fractiilor, de 17% si respectiv de 43%, arata ca efectele pot fi substantiale.

Acest studiu sugereaza ca riscul unei sinucideri violente ulterioare este aproape injumatatit la subiectii ale caror mame au primit un tratament cu opiacee. Dar tratamentul cu opiacee poate induce dependenta la descendenti.7 De aceea, in pofida rezultatelor studiului nostru, pare incorect sa recomandam folosirea opiaceelor. Un studiu arata ca subiectii dependenti de opiacee au o mortalitate de 63 ori mai mare decat cea expectata.8 Avantajul prevenirii sinuciderii violente cu riscul dependentei de opiacee este indoielnic. Nu putem sugera un alt medicament, care sa protejeze copiii, fara sa aiba efecte adverse.

Incidenta sinuciderilor la adolescenti a crescut, in multe tari dezvoltate, in deceniile trecute. Este vorba de cei nascuti la mijlocul anilor '40 si mai tarziu, cand s-au aplicat proceduri obstetricale mai active, pentru a reduce asfixia fetala. Noi credem ca procedurile obstetricale trebuie alese astfel, incat sa reduca la minimum durerea si disconfortul nou-nascutului, daca urmarim evitarea riscului crescut de sinucidere violenta.

Studiul nostru poate fi verificat prin urmarirea, in continuare, nu doar a subiectilor care s-au sinucis, ci si a celor predispusi la accidente. Astfel, din cauza factorilor familiali, este de importanta fundamentala eliminarea erorilor, prin compararea cu descendentii din grupul de control.

Acest studiu a fost aprobat de comitetul de etica al Institutului Karolinska. Multumim lui Karin Nyberg, Gunnar Eklund si lui Ole Olsen pentru informatiile valoroase, si lui Rovan Rajs si Kari Ormstad, de la Departamentul de Medicina Legala, pentru datele oferite.

Participanti: BJ a formulat ipoteza, a stabilit protocolul de adunare a datelor de nastere si a informatiilor de medicina legala, a supravegheat colectarea lor, a analizat rezultatele cu ajutorul expertilor in statistica si a participat la interpretarea rezultatelor si la scrierea articolului. MB a discutat ideile de baza, in special chestiunile privitoare la obstetrica, a participat la analizarea si interpretarea datelor si la elaborarea articolului. Ambii autori sunt garantii articolului.

Finantare: Acest studiu a beneficiat de o bursa oferita de Swedish Council for Planning and Coordination of Research.
Conflict de interese: Absent.

Obstetric care and proneness of offspring to suicide as adults: case-control study
BMJ 1998;317:1346-9

Editorial by Appleby Department of Medical Engineering, F60 Novum, Huddinge University Hospital, SE-141 86 Huddinge, Sweden
Bertil Jacobson, professor emeritus
Department of Obstetrics and Gynaecology, Karolinska Hospital, SE-171 76 Stockholm, Sweden
Marc Bygdeman, professor

Corespondenta la: Professor Jacobson bertil.jacobson@labtek.ki.se

Bibliografie

1. Salk L, Lipsitt LP, Sturner WQ, Reilly BM, Levat RH. Relationship of maternal and perinatal conditions to eventual adolescent suicide. Lancet 1985;i:624-7.

2. Jacobson B, Eklund G, Hamberger L, Linnarsson D, Sedvall G, Valverius M. Perinatal origin of adult self-distructive behavior. Acta Psychiatr Scand 1987;76:364-71.

3. James H. Imprinting with visual flicker: Effects of testosterone cyclopentylpropionate. Anim Behav 1962;10:341-6.

4. Nyberg K, Allebeck P, Eklund G, Jacobson B. Obstetric medication versus residential area as perinatal risk factors for subsequent adult drug addiction in offspring. Paediatr Perinat Epidemiol 1993;7:23-32.

5. Breslow NE, Day NE. Statistical methods in cancer research. Lyons: World Health Organisation, International Agency for Research of Cancer, Scientific Publication No 32, vol 1, 1980:248-79.

6. Walter SD. The distribution of Levin's measure of attributable risk. Biometrica 1975;62:371-4.

7. Jacobson B, Nyberg K, Grönbladh L, Eklund G, Bygdeman M, Rydberg U. Opiate addiction in adult offspring through possible imprinting after obstetric treatment. BMJ 1990;301:1067-70.

8. Grönbladh L, Öhlund LS, Gunne LM. Mortality in heroin addiction: impact of methadone treatment. Acta Psychiatr Scand 1990;82:223-7.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Oana DARABA
Autor: