Inceperea tratamentului cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei in insuficienta cardiaca usoara si moderata in medicina generala: un trial randomizat, cu placebo controlat

La nivelul medicinii generale, mai putin de 50% dintre pacientii cu insuficienta cardiaca primesc un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, dar acest lucru are loc adesea la recomandarea sau atunci cand este prescris de catre un specialist.1-3

Problema efectelor secundare pare a reprezenta o bariera in calea inceperii tratamentului cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei,3,4 ceea ce reflecta lipsa unor studii importante, care sa demonstreze siguranta recomandarii lor in medicina generala.

Metode si rezultate

Medicii generalisti din 47 de cabinete medicale, din Marea Britanie, au recrutat pacienti cu insuficienta cardiaca usoara si moderata, care au urmat tratament indelungat cu diuretice. Criteriile de excludere au fost: varsta >80 ani, doza de furosemid >100 mg/zi, tensiunea arteriala sistolica <100 mm Hg, concentratia serica a creatininei >250 µmol/l si concentratia sodiului <135 mmol/l.

Concentratia plasmatica a peptidului natriuretic atrial N-terminal (PNA-NT) versus varsta pacientilor la nivelul populatiei studiate. Linia inferioara (2,8 ng/ml) indica valoarea optima, ce diferentiaza, intr-un studiu populational,6 pacientii cu si fara disfunctie sistolica ventriculara stanga (fractia de ejectie £30%); linia superioara (4,8 ng/ml) reprezinta mediana in acest studiu. Analiza probelor din acest studiu si din studiul populational s-a efectuat in acelasi laborator

Concentratiile plasmatice ale peptidului natriuretic atrial N-terminal (PNA-NT) au fost masurate in probele de sange prelevate inainte de randomizare, la un laborator central.5 Concentratiile plasmatice >2,8 ng/ml indica o disfunctie cardiaca importanta.6

Pacientii au fost randomizati, dublu orb, pentru a primi 5 mg de quinapril sau placebo. Tensiunea arteriala a fost monitorizata timp de 3 ore. Doza de quinapril, respectiv cea de placebo, a fost crescuta in urmatoarele 3 zile, pana la 20 mg/zi. Dupa o saptamana, pacientii au fost reevaluati, iar apoi, fara a se intrerupe tratamentul orb, toti pacientii au primit 5 mg de quinapril. Pacientii au fost monitorizati din nou, dupa care doza de quinapril, etichetat, a fost crescuta la 20 mg; reevalu area ulterioara a avut loc dupa inca o saptamana.

Intentia initiala a fost de a recruta 1000 de pacienti, existand astfel o probabilitate de 95% de a observa orice reactie adversa cu o frecventa >0,34%. Puterea studiului a fost redusa, pentru ca numai 178 de pacienti au fost selectati randomizat, 96 dintre acestia primind initial placebo. Studiul a fost intrerupt, din cauza recrutarii dificile a pacientilor. Concentratiile plasmatice al PNA-NT sunt prezentate in diagrama.

In primele 24 de ore de la administrarea quinaprilului, nu au aparut reactii adverse importante. La doua ore dupa administrarea dozei, tensiunea arteriala a scazut pana la valoarea limita de 133/78 mm Hg, la pacientii care au primit quinapril si 138/82 mm Hg, la cei care au primit placebo. Unsprezece (13,4%) dintre pacientii randomizati, care au primit quinapril si cinci (5,2%) dintre cei care au primit placebo au prezentat o scadere asimptomatica a tensiunii arteriale sistolice >20 mm Hg sau <90 mm Hg (ambele valori au fost definite anterior). Dupa o saptamana, concentratia serica a creatininei nu s-a modificat, fata de valorile de baza (112 µmol/l (limita interquintila 98-122 µmol/l) cu quinapril si 110 µmol/l (92-120 µmol/l) cu placebo).

Comentariu

Acesta este primul trial clinic, placebo controlat, prezentand siguranta inceperii tratamentului cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei in asistenta primara, a pacientilor selectati cu insuficienta cardiaca. Desi studiul a fost intrerupt prematur, din cauza recrutarii dificile a pacientilor (ceea ce poate reflecta preocuparea continua privind siguranta tratamentului), a fost exclusa o frecventa >2% (unu la 50 de pacienti care incep tratamentul) a reactiilor adverse severe. Mai mult, monitorizarea tensiunii arteriale, dupa prima doza de quinapril nu pare necesara la pacientii selectati dupa criteriile stabilite.

Siguranta diagnosticarii insuficientei cardiace, in cazul acestui studiu, prezinta importanta, dar scopul studiului a fost sa reflecte conditiile clinice curente. Accesul la ecocardiografie este limitat si numai un numar mic de pacienti a efectuat aceasta investigatie.2 Desi au fost administrate diuretice care scad concentratia plasmatica a peptidului natriuretic atrial,6 76% dintre pacienti au prezentat concentratii ale peptidului natriuretic atrial N-terminal care, in studiile epidemiologice7 au valoare diagnostica pentru disfunctia ventriculara severa Aceasta indica faptul ca, in acest studiu, medicii generalisti au identificat cu destula exactitate pacientii cu disfunctie cardiaca, desi descoperirea exacta a cauzei disfunctiei cardiace necesita totusi ecocardiografie.

Finantare: Toate medicamentele utilizate in acest studiu au fost furnizate de compania farmaceutica Warner-Lambert.

Conflict de interese: Absent.

Initiating angiotensin converting enzyme inhibitors in mild to moderate heart failure in general practice: randomised, placebo controlled trial
BMJ 1998;317:1352-3

Airdrie Health Centre, Monkscourt Avenue, Airdrie ML6 0JU
Murray Lough, general practitioner,
Clinical Research Initiative in Heart Failure, University of Glasgow, Glasgow G12 8QQ
John Cleland, British Heart Foundation senior research fellow, Bailleston Health Centre, Glasgow G69 7AD
John Langan, general practitioner, Queen's Medical Centre, Nottingham NG7 2UH
Alan Cowley, consultant cardiologist, Clydebank Health Centre, Glasgow G81 2TQ
Alan Wade, general practitioner

Corespondenta la: Dr Lough Administrator@gp61023.lanark_hb.scot.nhs.uk

1. Mair FS, Crowley TS, Bundred PE. Prevalence, aetiology and management of heart failure in general practice. Br J Gen Pract 1996;46:77-9.

2. Clarke KW, Gray D, Hampton JR. Evidence of inadequate investigation and treatment of patients with heart failure. Br Heart J 1994;71:584-7.

3. Houghton AR, Cowley AJ. Why are angiotensin converting enzyme inhibitors underutilised in the treatment of heart failure by general practiotioners. Int J Cardiol 1997;59:7-10.

4. Cleland JGF. ACE inhibitors for the prevention and treatment of heart failure: why are they iunder-used'? J Hum Hypertens 1995;9:435-42.

5. Cleland JGF, Ward S, Dutka D, Habib F, Impallomeni M, Morton IJ. Stability of plasma concentrations of N and C terminal atrial natriuretic peptides at room temperature. Heart 1996;75:410-3.

6. Anderson JV, Woodruff PWRB, Bloom SR. The effect of treatment of congestive heart failure on plasma atrial natriuretic peptide concentration: longitudinal study. Br Heart J 1987;57:578-9.

7. McDonagh TA, Robb SD, Morrison CE, Morton JJ, Tunstall-Pedoe H, McMurray JJ, et al. Natriuretic peptides as screening tools for left ventricular dysfunction abstract. Eur Heart J 1996;17(suppl):317.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Teodora SOLOMON
Autor: