Hemoragia digestiva superioara

Bolnava Sima V, in varsta de 43 ani, se afla in evidenta medicului de circa, cu diagnosticul de hepatita cronica activa, de aproximativ 10 ani.

Respecta regimul igieno-dietetic adecvat si tratamentul intermitent cu hepatoprotectoare.

Pe data de 13.02.1997 prezinta febra (38,5° C), mialgii, rinoree, fenomene pe care bolnava le considera o simpla viroza respiratorie.

Din proprie initiativa isi administreaza aspirina, trei comprimate (cpr)/zi, paracetamol, trei cpr/zi, diclofenac, trei cpr/zi, context in care tabloul clinic se remite dupa trei zile.

Ulterior, apar, postprandial precoce, durerile epigastrice, senzatia de voma, astenia fizica, fond pe care survine o singura varsatura cu aspect de zat de cafea, urmata de scaune cu aspect melenic, carora nu le acorda importanta in primele 48 de ore.

Alarmata de starea de astenie progresiva si de persistenta melenei, doamna Sima se adreseaza medicului.

 Idei principale pentru Romania 

  • Abordarea HDS necesita un algoritm unic (fig.3).
  • HDS reprezinta o urgenta medico-chirurgicala majora, care impune internarea obligatorie.
  • Avand o evolutie imprevizibila, este necesar sa fie stabilite cauza sangerarii, precum si sursa sangerarii.
  • De urgenta, se impune combaterea efectelor hemodinamice si prevenirea socului hemoragic.
  • Examenul endoscopic reprezinta examenul de prima intentie in HDS, constituind singura modalitate de precizare a sediului leziunii hemoragice, permitand si realizarea unor masuri de hemostaza.
  • Decizia cu privire la oportunitatea interventiei chirurgicale va fi stabilita in colaborare de catre gastroenterolog, anestezist si chirurg, in functie de formele etiologice ale HDS.

Ce atitudine se impune in fata acestei situatii

Medicul de circa, foarte corect, practica tuseul rectal, pentru a confirma o posibila hemoragie digestiva superioara (HDS), acesta relevand aspectul melenic al scaunului.

Clinic, tegumentele palide, tahicardia, hipotensiunea consemneaza gravitatea cazului, bolnava fiind internata in spitalul teritorial, cu diagnosticul de hemoragie digestiva superioara (HDS).

La internare, colegii consemneaza paliditatea tegumentelor, eritroza palmara, stelutele vasculare si splenomegalia, aspecte care i-au facut sa considere ca doamna Sima prezinta diagnosticul de ciroza hepatica, complicata cu HDS.

Fiind in imposibilitatea de a efectua o endoscopie digestiva, ei considera ca HDS este expresia varicelor esofagiene rupte, motiv pentru care i se instituie perfuzii cu ser fiziologic, glucoza 5%, vitamina K si aplicarea unei sonde Sengstaken ? Blakemore, timp de 48 de ore.

In ideea unei hemostaze endoscopice (scleroterapie variceala), bolnava este transferata in spitalul nostru. La camera de garda, examenul clinic semnaleaza stigmatele cutanate sugestive pentru o ciroza hepatica, context in care ne-am pus problema etiologiei HDS, confirmata prin tuseul rectal efectuat la camera de garda.

Ce cauze ar fi putut determina HDS in cazul nostru?

  • Leziuni erozive difuze gastrice/duodenale, avand in vedere consumul recent de AINS;
  • Ulcer gastric sau duodenal, pe teren de ciroza hepatica sau drog indus;
  • Gastropatie portala hipertensiva (circa 20% din HDS, la bolnavul cirotic, au aceasta cauza);
  • Varice esofagiene rupte (o cauza posibila, insa putin probabila, dupa modul de manifestare clinica).

Atitudinea terapeutica

Bolnava este internata in sectia de terapie intensiva, practicandu-se abordul venos, cu administrare de ser fiziologic si glucoza 10%, aspiratie gastrica si oxigenoterapie.

Concomitent, se apreciaza gravitatea hemoragiei, pe baza datelor clinice si a celor biologice.

Se determina si grupa sanguina, in vederea reechilibrarii hematologice.

In conformitate cu criteriile lui Smith si Weil, se considera ca ne aflam in fata unei HDS de gravitate medie: puls = 98/min., TA = 70/30 mm, indice de soc 1,4 ? (raport puls / TA sistolica).

Efectuate de urgenta, datele de laborator releva urmatorile valori: Hgb = 5,4g%, L = 10 200 mm3, hematocrit = 28%, ureea sanguina =42 mg%.

Inlocuirea volemica continua, timp de aproximativ trei ore, cu un volum total de 5 000 ml, moment in care bolnava devine stabila hemodinamic, permitandu-ne sa-i efectuam examenul endoscopic. Acesta releva prezenta unor varice esofagiene de gradul II, fara stigmate de sangerare (fig. 1), precum si existenta unui ulcer gastric, pe mica curbura (fig. 2), cu testul de ureaza pentru Helicobacter pylori negativ.

practica1.gif (31939 bytes)
Fig. 1. Aspect endoscopic, varice esofagiene de gradul II

practica2.gif (32418 bytes)
Fig. 2. Aspect de crater, pe mica  curbura gastrica, marginile bine . taiate cu cheag hematic

Pe baza acestor date, in cazul doamnei Sima diagnosticul a fost de:

  • Ulcer gastric, curbura mica, stadiul A1, complicat cu HDS (tip IIb);
  • Ciroza hepatica, cu sindrom de hipertensiune portala - varice esofagiene de gradul II.

Biopsiile din craterul ulcerului au confirmat aspectul de ulcer gastric benign.

Diagnosticul odata precizat, s-a continuat terapia de combatere a efectelor hemodinamice ale HDS, asociata terapiei cu inhibitori de pompa de protoni (Losec), 40 mg iv x 2 fl/zi, timp de 7, cu evolutie favorabila ulterioara, dupa 24 de ore (aspirat gastric cu aspect biliar, echilibrata hemodinamic).

Dupa acest interval, bolnava a primit Losec 20 mg x 2/zi, timp de inca cinci saptamani.

Etiologia hemoragiilor digestive superioare

Cazul de fata subliniaza dificultatile si posibilile erori de diagnostic care pot sa survina la un bolnav cu HDS, paleta etiologica a acestora fiind foarte larga.

Intr-un studiu pe care l-am efectuat referitor la 330 cazuri de HDS, principalele surse de sangerare au fost reprezentate de:

  • afectiuni erozive gastrice sau/si duodenale - 28,18%;
  • ulcer duodenal - 22, 12%;
  • ulcer gastric - 14,54%;
  • varice esofagiene sau/si gastrice - 13,03%.

Frecventa HDS in randul intregii populatii este greu de apreciat, deoarece nu toate cazurile se interneaza in spital.

Prevalenta HDS este estimata la circa 50-90/100 000 locuitori.

Se constata cresterea incidentei HDS la bolnavii consumatori de AINS, anticoagulante, corticosteroizi.

Diagnosticul HDS

Avand in vedere faptul ca simptomele bolii de baza complicate cu HDS sunt numai orientative, examenul endoscopic reprezinta singura modalitate care permite:

  • depistarea sursei de leziuni hemoragice;
  • aprecierea momentului evolutiv (sangerare activa/oprita);
  • aplicarea unor masuri de hemostaza endoscopica (injectare de alcool absolut 95-98%, in sangerarile Forrest I si II-a, sau de solutie clorurosodica hipertona (20-30%) cu adrenalina, in HDS difuza (tip Ib).

In clinica noastra, atitudinea in fata unei HDS este realizata conform unui algoritm ce presupune colaborarea intre gastroenterolog, anestezist, reanimator si chirurg.

Strategia de diagnostic si tratament ale unei HDS

In fata unei HDS se impun urmatoarele masuri:

  • internarea de urgenta a bolnavului in sectia de terapie intensiva
  • realizarea caii de abord venos
  • sonda de aspiratie gastrica, care permite monitorizarea resangerarilor si efectuarea lavajului gastric
  • oxigenoterapia
  • combaterea efectelor hemodinamice prin administrarea de solutii cristaloide: ser fiziologic 9?, glucoza 5% sau 10%, volumul fiind stabilit in functie de pierderile volemice si de afectiunile coexistente.

Transfuzia de sange va fi administrata numai dupa ce s-a realizat hemodilatatia capilara.

  • stabilirea diagnosticului etiologic prin efectuarea examenului endoscopic.

Momentul efectuarii endoscopiei se va stabili in functie de starea hemodinamica a bolnavului, la circa doua ore de la corectarea starii de soc si nu mai tarziu de 24 de ore de la debutul hemoragiei.

  • efectuarea tratamentului hemostatic temporar

Hemoragii variceale

Hemostaza endoscopica cu moruat de sodiu 5% (injectare intravariceala); polidocanol 1% - 3% sau alcool absolut 98% (perivariceal).

Intr-un studiu efectuat de noi, care includea 96 bolnavi cu HDS prin hemoragie variceala acuta, terapia cu Terlipressin (Remestyp) 2 mg i.v., urmata de hemostaza variceala endoscopica cu alcool absolut si perfuzia continua, in doza de 1 mg/patru ore, timp de doua zile, au condus la oprirea HDS intr-o proportie de 94,79%.

Ligatura endoscopica (bandarea) reprezinta o metoda mai noua, cu rezultate comparabile cu scleroterapia, dar cu un pret de cost mai ridicat (dispozitivul cu sase inele pentru bandare costa aproximativ 170 USD).

practica3.gif (39357 bytes)

Hemoragii non-variceale

Pot fi aplicate urmatoarele tehnici: electrocauterizarea mono- sau bipolara, laser-coagularea sau injectarea de substante hemostatice, ultima tehnica fiind accesibila oricarui laborator de endoscopie digestiva si cu un cost redus, context in care hemostaza poate fi obtinuta in 80-85% din cazuri.

Manevrelor endoscopice practicate in HDS li se alatura si terapia medicamentoasa, in functie de etiologia acesteia.

In caz de gastrite/duodenite erozive difuze, ulcer gastric sau duodenal, se administreaza inhibitorii de pompa de protoni (Omeprazol) sau blocanti de receptori H2 (Axid, Famotidina), asociat injectiei endoscopice perilezional cu alcool absolut (95-98%).

Daca este vorba de un bolnav cu ciroza hepatica si HDS se va preveni encefalopatia portal sistemica prin aspiratie gastrica continua, reducerea florei bacteriene amoniogene (neomicina 4 gr/zi), evacuarea continutului intestinal (clisme evacuatorii, la interval de doua sau trei ore: lactuloza, 20 ml x 3/zi). Terapia va include administrarea de Sandostatin (doza initiala in bolus i.v. 50-250 m g, urmata de perfuzia in doza de 250-500 m g pe ora sau Remestyp (bolus initial 2 mg i.v., apoi perfuzie 1 mg/4 ore), timp de 48 de ore.

Complicatiile in HDS

Acestea pot fi:

  • hematologice, consecinta anemiei post hemoragice acute;
  • hemodinamice, consecinta hipoperfuziei miocardice (infarct miocardic), cerebrale (ischemie cerebrala) sau renale (infarct, insuficienta renala acuta).

In cazul cirozei hepatice, HDS prin hipovolemie si hipoxie poate conduce la instalarea encefalopatiei hepatice.

Complicatiile pot fi prevenite prin instituirea rapida a masurilor de reechilibrare volemica, caci evolutia unei HDS poate fi imprevizibila. Mortalitatea prin HDS este estimata intre 8% si 100%, introducerea endoscopiei scazand aceasta rata la 4%.

Decizia chirurgicala

Desi momentul interventiei chirurgicale in caz de HDS este o problema controversata, avand in vedere paleta tot mai larga a endoscopiei interventionale, se apreciaza, totusi, ca daca, in ciuda tuturor masurilor terapeutice medicale si endoscopice corect instituite, o HDS persista mai mult de 24 de ore, interventia chirurgicala trebuie luata in discutie, diferentiat, avand in vedere substratul etiologic al HDS.

Dr Constantin Chira
Medic sef Clinica de gastroenterologie Spitalul Militar M.I. ?Prof. Dr. Dimitrie Gerota" Bd. Ferdinand I, sector 2, Bucuresti - Romani

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: