Ghidurile britanice pentru tratarea hipertensiunii arteriale

British Medical Journal editia originala (Ramsay LE, Williams B, Dennis Johnston D, MacGregor GA, Poston L, Potter JF, Poulter NR, Russel G. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 1999: summary.

BMJ 1999;319:630-5) include un rezumat din noul ghid al British Hypertension Society (Societatea Britanica de Hipertensiune) cu privire la tratamentul hipertensiunii1. Recent, unul dintre autorii ghidului a comentat pe marginea celui de al cincilea si al saselea raport elaborate de Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC - Comitetul National Reunit pentru Prevenirea, Detectarea, Evaluarea si Tratamentul Hipertensiunii Arteriale: "Raportul JNC are doua idei importante - autorii au luat nota de importanta acestor noi date si, spre deosebire de alte organizatii similare, au dat si un mesaj clar".2 Acelasi lucru poate fi spus si despre aceasta versiune a ghidului britanic, care reprezinta un rezumat cuprinzator al tuturor datelor existente privind diagnosticul si tratamentul hipertensiunii arteriale. In contrast cu World Health Organisation-International Society of Hypertension (Organizatia Mondiala a Sanatatii-Societatea Internationala pentru Hipertensiune)3 si cu ghidul JNC VI,4 concizia noii versiuni va face ca ghidul elaborat de British Hypertension Society sa fie foarte util clinicienilor.

Autorii versiunii de fata au dorit sa elaboreze un document bazat pe date, iar in varianta integrala (indicatia bibliografica 1 in 1) au aplicat criteriile stabilite de North of England Group (Grupul din Nordul Angliei) in scopul clasificarii datelor pe care se bazeaza majoritatea recomandarilor. De exemplu, o doza redusa de diuretic tiazidic este prezentata ca tratament de prima intentie, administrat pacientilor cu forme necomplicate de hipertensiune. Recomandarile bazate pe date au fost incluse in categoria A, ceea ce semnifica date provenite din cel putin un studiu clinic cu esantionare aleatoare sau dintr-o metaanaliza a acestui tip de studii.

In recomandarile cu privire la medicament, alegerea reprezinta implicit o distinctie care nu este facuta prea des in cadrul sistemelor traditionale de clasificare bazate pe date. Pentru recomandarea cu privire la principalul tratament medicamentos, autorii s-au bazat pe rezultatele obtinute in cadrul studiilor clinice cu esantionare aleatoare, care evalueaza mai degraba parametrii majori de boala, si nu parametrii surogat, cum ar fi, de pilda, nivelul tensiunii arteriale.5 Toate medicamentele aprobate pentru tratarea hipertensiunii scad presiunea arteriala. Dar scopul tratamentului este sa reduca riscul de instalare a complicatiilor devastatoare ale hipertensiunii, cum sunt infarctul de miocard, atacul vascular cerebral si insuficienta cardiaca. Putine dintre medicamentele antihipertensive, si anume doar diureticele si b -blocantele administrate in doze scazute, au trecut acest standard ridicat al datelor clinice, standard adecvat pentru recomandarile de sanatate publica. Studiile clinice de tipul ALLHAT,6 in cadrul carora se realizeaza comparatii directe intre terapiile active, sub aspectul efectelor lor asupra parametrilor majori ai bolii, vor oferi cele mai corecte date privind viitoarele recomandari terapeutice.

Din nefericire, recomandarile referitoare la tratamentul medicamentos, facute in conformitate cu diferite indicatii "riguroase" si "posibile", incluse in tabelul 2 din articolul citat anterior, sunt bazate mai mult pe consens decat pe date. World Health Organisation-International Society of Hypertension si ghidul elaborat de JNC VI au tabele similare.3,4 Niciunul dintre cele trei ghiduri nu reuseste sa stabileasca in mod explicit criteriile care stau la baza indicatiilor "speciale" si, in absenta unei evaluari atente a datelor, este dificil de judecat care este meritul lor, in special in ceea ce priveste "posibilele" indicatii. Diferentele dintre tabelele de indicatii speciale sunt izbitoare si, cateodata, arata ca si cum ar fi rezultatul unor eforturi speciale in acest sens. Numai JNC VI, nu si British Hypertension Society, catalogheaza insuficienta cardiaca drept o indicatie sticta pentru diuretice; British Hypertension Society, nu insa si JNC VI, considera ca angina este o indicatie stricta pentru blocantii canalelor de calciu non-dihidropiridinici. In contrast, ghidurile bazate pe date recomanda b -blocantele pentru tratamentul anginei pectorale cronice stabile.7 Daca s-ar fi pus problema sa fie favorizata proliferarea categoriilor de medicamente din tabelele de indicatii speciale, cu siguranta diabetul ar fi fost apreciat drept o contraindicatie stricta sau posibila pentru utilizarea blocantilor canalelor de calciu.8-10

Abordarea elaborata a indicatiilor speciale a fost criticata ca fiind o incercare de a distrage atentia de la concluziile cu privire la parametrii majori ai bolii, desprinse din studiile clinice.11 Indicatiile stricte ? patru, in ghidul JNC VI, insa opt, in ghidul British Hypertension Society - ar trebui sa fie stabilite pe baza efectelor lor benefice pentru sanatate, evidentiate in cadrul studiilor clinice de mare amploare. Este, oare, tusea indusa de inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei o indicatie stricta pentru un antagonist al angiotensinei II? Ar putea fi, mai degraba, o contraindicatie pentru folosirea inhibitorilor enzimei de conversie. Intr-adevar, nu exista nici un studiu clinic pe termen lung care sa demonstreze vreun beneficiu al antagonistilor angiotensinei II asupra morbiditatii si a mortalitatii. Nereusind sa aplice in mod consecvent criteriile bazate pe date si sa puna accentul numai pe indicatiile stricte, britanicii au ratat prilejul de a stabili un standard mai ridicat in aceasta privinta.

Unul dintre aspectele cele mai controversate este cel legat de initierea tratamentului, care e bine sa aiba in vedere nu atat nivelul tensiunii arteriale, cit, mai degraba, gradul de risc pe care-l implica. Dintre pacientii cu diabet, boli cardiovasculare sau boli ale organelor tinta, JNC VI recomanda tratamentul medicamentos doar daca tensiunea arteriala se mentine la valori de peste 140-59/90-9 mm Hg. Ghidul elaborat de British Hypertension Society contine o inovatie importanta. In ceea ce-i priveste pe pacientii fara diabet, boli cardiovasculare sau boli ale organelor tinta, decizia de a institui sau nu un anumit tratament depinde de nivelul de risc cardiovascular, daca valorile tensiunii arteriale sunt cuprinse in intervalul 140-59/90-9 mm Hg. Desi exista probleme potentiale in ceea ce priveste estimarea nivelului absolut de risc, efortul de a include clasificarea riscului existent in algoritmul de tratament reprezinta o noua directie importanta, ce va trebui evaluata.

Se impune, in continuare, ca decizia cu privire la clasificarea riscurilor de tratament sa fie dubla, in functie de procentul riscului la 10 ani de boala coronara, care poate fi de 15% sau mai mult. Nu e nevoie ca persoanele ce prezinta un procent de risc la 10 ani, de 14,9%, sa fie tratate. Acest aspect-limita se va rezolva, probabil, daca se va tine cont de preferintele pacientului. Pentru bolnavii cu forme necomplicate de hipertensiune si cu valori ale tensiunii arteriale de 140-59/90-9 mmHg, medicii pot utiliza riscul estimat de boala coronara ca pe o oportunitate de a discuta riscurile si beneficiile terapiei medicamentoase, implicindu-l, astfel, pe pacient, in luarea unei decizii in legatura cu tratamentul.

In sfirsit, nu sunt aduse in discutie potentiale conflicte de interese. Autorii au considerat ca nu a fost necesara abordarea acestui aspect, iar BMJ nu insista in privinta respectiva (comunicari personale, BMJ). Pentru a-si pastra credibilitatea in fata publicului, informarea completa este esentiala pentru autorii ghidului. Acest aspect a fost omis atit de Joint National Committee,12 cit si de World Health Organisation-International Society of Hypertension. Este o masura preventiva: o informare completa pur si simplu inlatura posibilitatea ca un potential conflict de interese sa fie dezvaluit si sa discrediteze profesia. Ar fi fost de dorit sa constatam in cele de fata stabilirea unui nou standard britanic pentru hipertensiune.

Rezultatele cercetarilor prezentate in prezentul articol au fost finantate prin burse acordate de National Heart, Lung, and Blood Institute (Institutul National pentru Inima, Plamani si Sange) si de National Institute on Ageing (Institutul National pentru Varstnici). BMP este bursier, in domeniul epidemiologiei clinice, al Merk/SER (sponsorizat de Merk Co Foundation si de Society for Epidemiologic Research (Societatea pentru Cercetari Epidemiologice), Baltimore). El a facut parte dintr-un comitet pentru un studiu clinic finantat de Wyeth Ayerst. CDF a primit fonduri pentru cercetare de la Pfizer si Wyeth Ayerst si este consultant la Bristol Myers Squibb.

British guidelines on managing hypertension
Provide evidence, progress, and an occasional missed opportunity
BMJ 1999;319: 589-90

Bruce M Psaty professor, Cardiovascular Research Unit, University of Washinton, Seattle, WA 88101, USA
psaty@u.washinton.edu
Curt D Furberg professor

Department of Public Health Sciences, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, NC, USA

1. Ramsay LE, Williams B, Johnston GD, et al. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 1999: summary. BMJ 1999; 319: 630-635

2. Ramsay LE, Wallis EJ, Yeo WW, Jackson PR. The rationale for differing national recommendations for the treatment of hypertension. Am J Hypertens 1998; 11: 79S-88S.

3. Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 1999; 17: 151-183.

4. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2446.

5. Psaty BM, Weiss NS, Furberg CD, Koepsell TD, Siscovick DS, Rosendaal FR, et al. Surrogate endpoints, health outcomes, and the drug approval process for the treatment of risk factors for cardiovascular disease. JAMA 1999; 282: 786-790.

6. Davis BR, Cutler JA, Gordon DJ, Furberg CD, Wright Jr JT, Cushman WC, et al, for the ALLHAT Research Group. Rationale and design for the Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Am J Hypertens 1996; 9: 342-360.

7. Gibbons RJ, Chatterjee K, Daley J, Douglas JS, Fihn SD, Gardin JM, et al. ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina: executive summary and recommendations. Circulation 1999; 99: 2829-2848.

8. Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt MR, Biggerstaff SL, Gifford N, Schrier RW. The effect of nisolodipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension. N Engl J Med 1998; 338: 645-652.

9. Tatti P, Pahor M, Byington RP, Di Mauro P, Guarisco R, Strollo G, et al. Outcome results of the fosinopril versus amlodipine cardiovascular events trial (FACET) in patients with hypertension and non-insulin dependent diabetes mellitus. Diabetes Care 1998; 21: 597-603.

10.Malmberg K, Ryden L, Wedel H. Calcium antagonists, appropriate therapy for diabetic patients with hypertension? Eur Heart J 1998; 19: 1269-1272.

11.Psaty BM, Smith NS, Siscovick DS, Koepsell TD, Weiss NS, Heckbert SR, et al. Health outcomes associated with anti-hypertensive therapies used as first-line agents: a systematic review and meta-analysis. JAMA 1997; 277: 739-745.

12.Furberg CD, Psaty BM. JNC VI: timing is everything. Lancet 1997; 350: 1413-1414.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Laura CIOBANU
Autor: