Evenimentele stresante ale vietii, necazurile si debutul cancerului de sain: studiu de tip caz-control

Rezumat

Obiective:

Sa determine relatia dintre evenimentele stresante ale vietii si necazuri, pe de-o parte, si debutul cancerului de san, pe de alta parte.


Protocol de studiu:


Studiu de tip caz-control.

Localizare:

Trei clinici din cadrul NHS, care deservesc partea de vest a orasului Leeds.

Participanti:

399 de femei cu varsta cuprinsa intre 40 si 79 de ani, rezidente in Leeds, care au fost ingrijite succesiv in clinicile de chirugie mamara.

 Mesaje cheie 

  • Desi exista parerea larg raspindita conform careia stresul poate produce cancer, rezultatele cercetarilor sunt contradictorii
  • Experientele de viata stresante sunt frecvente; aproximativ doua treimi din femeile cu un nodul mamar au trait cel putin un eveniment grav in cursul vietii sau un necaz in cei cinci ani premergatori datei de prezentare la medic
  • Probabilitatea de a fi confruntate cu o situatie grava de stres nu a fost mai mare in cazul femeilor care au primit diagnosticul de cancer de san decit in cel al femeilor cu o leziune benigna
  • Cunoasterea sau suspicionarea diagnosticului nu influenteaza rata de semnalare a evenimentelor grave din viata

Principalele variabile masurate:

Riscul relativ estimat pentru riscul de aparitie a cancerului de san fie dupa trairea unuia sau mai multor evenimente grave in cursul vietii, ori a unor necazuri mari, fie dupa confruntarea, timp de doi ani, cu probleme grave de sanatate ale altora sau personale, pe parcursul celor cinci ani anteriori prezentarii la medic.

Rezultate:

La studiu au participat 332 (83%) dintre femei. In cazul celor ce au primit diagnosticul de cancer mamar, probabilitatea fie de a fi trait unul sau mai multe evenimente grave in cursul vietii (risc relativ estimat ajustat, 0,91, interval de incredere 95%, de la 0,47 la 1,81; P=0,79), unul ori mai multe necazuri majore (0,86, 0,41-1,81; P=0,69), fie de a se fi confruntat, timp de doi ani, cu probleme grave de sanatate, ale altora (0,53, 0,12-2,31; P=0,4) sau personale (2,73, 0,68-10,93; P=0,16) nu a fost mai mare decat in cazul femeilor cu diagnosticul de tumora benigna de san.

Concluzii:

Datele obtinute nu confirma ipoteza care sustine ca evenimentele grave din cursul vietii sau necazurile sunt asociate cu aparitia cancerului de san.

Introducere

Opinia conform careia debutul cancerului ar fi asociat cu o experienta stresanta poate fi regasita in literatura medicala publicata in Marea Britanie, Franta si Statele Unite, inca din anul 1701.1 Intr-un studiu recent, efectuat pe un lot de femei din sudul Australiei, 40% din ele si-au manifestat convingerea ca stresul a fost cauza cancerului de san.2 Investigarea acestei asocieri a prezentat, totusi, carente metodologice.3

Patru studii recente asupra cancerului de san au utilizat o inventariere a evenimentelor cotidiene si a necazurilor, un interviu semistructurat cu exactitate confirmata:4 doua dintre ele au examinat corelatia stres - recidive, iar celelalte doua au investigat asocierea dintre stres si debutul cancerului.5-8 Rezultatele obtinute nu sunt precise. In cel mai recent studiu pe aceasta tema, Chen si colab au constatat ca evenimentele grave din cursul vietii au fost asociate cu cancerul mamar, cu un risc relativ estimat de 11,6, calculat dupa ajustarea in functie de factorii de distorsiune. Rezultatul a condus la formularea unor speculatii referitoare la mecanismele biologice ale acestui efect,9 urmate de mediatizarea intensa a asocierii dintre stres si cancer.10

Am incercat sa reproducem datele obtinute de Chen si colab, aducind, insa, imbunatatiri ale protocolului de studiu, in cinci etape. In primul rand, am inclus un esntion mai mare de femei care s-au prezentat pentru investigarea unui nodul mamar suspect. In al doilea rand, din dorinta de a diminua numarul de erori legate de selectie, am obtinut o serie consecutiva de femei dintr-o zona geografica definita, care au consultat doctorul din cauza unui nodul mamar. In al treilea rand, pentru a efectua corectia in functie de potentialii factori de confuzie, am examinat mai multi factori de risc, sociali si fizici, pentru cancerul de san. In al patrulea rand, am folosit doi cercetatori, care s-au intalnit cu regularitate perntru a ajunge la un consens in privinta clasificarii, in vederea reducerii erorilor de observare. In sfarsit, am observat ce efect are cunoasterea diagnosticului de catre participante asupra semnalarii, de catre acestea, a evenimentelor grave din cursul vietii .

Participanti si metode

Participanti

In perioada de studiu (septembrie 1996 - februarie 1998), serviciile ambulatorii din Leeds pentru diagnosticarea nodulilor mamari suspecti erau furnizate de doua trusturi din cadrul NHS. Cele doua servicii erau similare si nu am identificat nici o eroare sistematica in ceea ce priveste modalitatile folosite de medicii generalisti pentru trimiterea pacientelor catre cele doua unitati. Asadar, am stabilit ca locul de desfasurare a studiului sa fie reprezentat de cele trei clinici care prestau serviciile de specialitate pentru zona de vest a orasului Leeds. Am selectionat toate femeile ce s-au prezentat la clinicile de specialitate din cadrul Leeds General Infirmary, Chapel Allerton Hospital si Wharfedale General Hospital, Otley, carora li se recomandase sa-si faca biopsie pentru diagnosticarea unui nodul mamar suspect. Femeilor cu varsta cuprinsa intre 40 si 79 de ani, rezidente la o adresa din Leeds, li s-a solicitat participarea la studiu de catre chirug. Factorii de excludere au fost cancerul mamar anterior si incapacitatea de a completa un chestionar din cauza englezei prost vorbite sau a unor boli fizice ori mentale grave. Am obtinut aprobarea comisiei de etica pentru efectuarea studiului.

Protocol de studiu

Femeile au fost indrumate catre cercetatorul care se ocupa de realizarea interviurilor (DP sau KT) imediat dupa consultul chirurgical, fiind aranjat un interviu la domiciliu - de regula, pentru ziua urmatoare. A fost obtinut consimtamantul in scris. A fost realizat inventarul evenimentelor din cursul vietii si al necazurilor, pentru a acoperi perioada de cinci ani anteriori prezentarii la clinica. Au fost inregistrati factorii de risc, sociali si fizici, pentru cancerul de san, iar participantelor li s-a solicitat sa-si prezica diagnosticul. Femeile au completat inventarul de depresie Beck.11 Daca interviul le-a reamintit de aspecte emotionale dureroase, li s-a oferit consiliere profesionala adecvata. Au fost organizate intalniri saptamanale pentru a se ajunge la un consens in privinta clasificarii, iar evenimentele si necazurile la limita sau neobisnuite au fost clasificate dupa convorbirea telefonica cu unul dintre cei ce au elaborat inventarierea evenimentelor din cursul vietii si a necazurilor.

Diagnosticul de cancer

Diagnosticul de cancer a fost stabilit prin examinare citologica a tesutului mamar si confirmat prin examinare histopatologica. Participantele care au primit diagnosticul de cancer au fost incluse in lotul de cazuri, iar cele cu biopsie normala sau cu boala benigna a sanului au reprezentat lotul de comparare.

Evaluarea factorilor stresanti din viata

Evenimentele si necazurile au fost clasificate dupa gravitatea si continutul lor, iar necazurile, in functie de durata lor. Evenimentele din viata au fost clasificate pe o scara cu patru puncte, iar gradul de severitate a necazurilor care au durat minimum patru saptamani, pe o scara cu sase punte. Am respectat conventia uzuala, inregistrand drept grave atit evenimentele clasificate cu unul sau doua puncte, cit si greutatile care au intrunit un punctaj de la 1 la 3.

De aemenea, a fost examinata asocierea perioadelor prelungite de stres sever si, respectiv, de probleme grave de sanatate, cu debutul cancerului. Necazurile grave, cu exceptia problemelor personale de sanatate, cu care s-au confruntat partipantele pe parcursul a minimum doi ani, au fost inregistrate ca o a treia categorie ("probleme grave de sanatate, nepersonale, pe o perioada de doi ani"). A fost inregistrata o a patra categorie, "probleme grave de sanatate, personale, pe o perioada de doi ani ". Am exclus evenimentele si necazurile legate de cancerul de ovar, de afectiunile mai vechi sau curente ale sinului, ori de cancerul de san sau de ovar instalate la o ruda de gradul unu.

Analiza

Am efectuat o analiza monofactoriala pentru a calcula riscul relativ estimat si a examina efectul predictiv al fiecarui factor asupra riscului de cancer la san. Acei factori de risc care au prezentat valori semnificative (P < 0,25) au fost introdusi intr-o selectie ulterioara pentru analiza multifactoriala de regresie logistica,12 fie ca variabile continue, fie sub forma de cuartile.

Rezultate

Participante si neparticipante

In total, 409 femei au fost eligibile pentru studiul nostru. Unui numar de zece femei nu li s-a luat nici un interviu; sase au avut boli mentale sau fizice grave, iar patru nu vorbeau bine engleza. In total, dintre cele 399 de femei, 333 au fost de acord sa participe la studiu (84%). Am exclus o femeie diagnosticata cu un limfom. O suta sase femei (32%) au primit diagnosticul de cancer de san, iar 226 (68%), pe cel de boala mamara benigna. La 46 de femei (32 cazuri de cancer si 14 afectiuni benigne) diagnosticul biopsic a fost comunicat in perioada interviului.

Dintre cele 66 de femei care au refuzat sa participe, 18 (27%) au primit diagnosticul de cancer, iar 48 (73%), pe cel de boala mamara benigna. Nu s-a observat nici o diferenta semnificativa intre participante si femeile care nu au raspuns la interviu, in ceea ce priveste fie proportia diagnosticelor malign si, respectiv, benign, fie varsta celor ce constituiau lotul de cazuri si cel de comparare. Nu s-a observat nici o diferenta semnificativa in privinta diagnosticului primit de femeile intervievate de fiecare dintre investigatori.

Factori

Tabelul 1 arata caracteristicile cazurilor si ale lotului de control. Tabelul 2 prezinta factorii de risc pentru cancerul de san, care au fost identificati ca potentiali factori de confuzie si au intrat in analiza multifactoriala. Riscurile principale pentru cancerul de san au fost: varsta avansata, starea de postmenopauza, menopauza tardiva si indicele de masa corporala crescut. Factorii asociati cu boala benigna au fost: istoricul de noduli mamari benigni si expunerea la pilule contraceptive orale. Factorii scontati a fi asociati cu afectiunile maligne ale sanului, dar care nu au fost confirmati, sunt istoricul familial de cancer de san, nuliparitatea si menarha precoce.

Agenti stresanti

Tabelul 3 arata modelul final, care include rezultatele obtinute in cazul celor patru categorii de factori de stres din viata. Cei mai importanti factori de risc pentru cancerul de san au fost varsta avansata, valoarea ridicata a indicelui de masa corporala si consumul crescut de alcool. Factorii de predictie pentru boala benigna au fost istoricul de noduli mamari benigni si expunerea la terapia de substitutie hormonala. Probabilitatea de expunere la agenti de stres nu a fost mai mare in cazul femeilor cu diagnostic de noduli de san maligni fata de cele diagnosticate cu noduli benigni sau cu aspect mamar normal.

Evenimente grave de viata

Ne-am intrebat daca, in grupul de control, un eveniment sever de viata sau o tulburare de dispozitie, survenite in preajma perioadei de prezentare la medic, ar fi putut influenta comportamentul legat de consultarea doctorului.13 Daca in grupul de control s-ar fi inregistrat rate crescute de producere a unor evenimente grave in cursul vietii, acest lucru ar fi putut masca existenta unei corelatii intre cancerul de san si evenimentele grave din viata, daca ar fi fost cazul. In rindul femeilor din grupul de control nu am gasit nici o dovada a cresterii numarului de evenimente grave din viata inainte de prezentarea la clinica (fig). Deoarece se stie ca evenimentele si necazurile pe care le-am identificat sunt asociate cu debutul tulburarilor depresive, am examinat depresia la nivelul celor doua grupuri. Pentru femeile care nu-si cunosteau diagnosticul in momentul interviului, scorurile inventarului de depresie Beck au fost aceleasi in ambele grupuri (media, 8,6, fata de 8,5, t=0,04, fd=281, P=0,97). Sapte (7%) dintre cazuri si 21 (9%) de femei din grupul de control luau un antidepresiv in momentul interviului (c 2=0,67, fd=1, P=0,411), ceea ce sugereaza ca trairea anumitor evenimente inainte de stabilirea diagnosticului a fost similara in ambele grupuri de femei.

Tabelul 1 Caracteristicile cazurilor si ale grupului de control. Valorile sunt medii (DS), daca nu este specificat altfel

Variabila Cancer de san (n=106) Grup de control (n=226) Valoarea P
Varsta 61.6 (10.9) 51.0 (8.5) 0.000*
Clasa sociala # (%):
  I 10 (10) 20 (9) 0.094 ^
  II 38 (36) 82 (36)
  III nemanual 28 (26) 72 (32)
  III manual 13 (12) 24 (11)
  IV 11 (10) 21 (9)
  V 3 (3) 2 (1)
  VI 3 (3) 4 (2)
Nr de copii (%):
  0 15 (14) 31 (14)  
  1 16 (15) 31 (13.7) 0.97
  2 42 (40) 84 (37)  
  >3 32 (31) # 80 (35)  
Varsta la nasterea primului copil 21.3 (5.6) 20.5 (4.3) 0.500*
Varsta la menarha 12.8 (1.4) 13.0 (1.6) 0.200*
Statusul menopauzei (%):
Premenopauza 14 (13) 66 (29) 0.000 ~
Perimenopauza 9 (9) 43 (19)
Postmenopauza 83 (78) 117 (52)
Varsta la menopauza 47.7 (4.5) 45.6 (5.2) 0.001*
Utilizare de contraceptive orale (%) 38 61 0.000 ^
Nr ani de utilizare a contraceptivelor orale 3.0 (5.4) 4.2 (5.0) 0.065 ~
Nr luni de alaptare (n=90) (n=195)  
7.4 (9.9) 7.4 (12.1) 0.990*
Utilizarea terapiei de substitutie hormonala (%) 29 (27) 78 (35) 0.193 ~
Media anilor de terapie de substitutie hormonala 1.6 (3.7) 1.9 (4.0) 0.460*
Islaric familial de cancer de ovar (%) 8 (8) 10 (4) 0.241 ~
Islaric de boala benigna a sanului (%) 15 (15) 105 (47) 0.000 ~
Islaric familial de cancer san (%) 16 (15) 35 (16) 0.997 ~
Unitati alcool/saptamana (%):
  0 38 (36) 59 (26) 0.927 ^
  0-4 26 (25) 71 (31)
  5-9 20 (19) 52 (23)
  >10 22 (21) 44 (20)
Nr tigari/zi:
  0 83 (78.3) 170 (75.2) 0.383 ^
  1-9 8 (7.6) 14 (6.2)
  >10 15 (14.2) 42 (18.6)
Indice de masa corporala (kg/m2) 26.8 (5.5) 24.8 (4.2) 0.001*
* Test t efectuat pe doua esantioane
# Lipsesc datele pentru un caz
^ Testul X2 pentru tendinta
~ Test X2
Nu exista datele pentru una dintre persoanele din lotul control

Tabelul 2 Riscul relativ estimat (interval de incredere 95%), derivat din analiza unifaclariala,
al faclarilor de risc pentru cancerul de san, care au intrat in analiza multifaclariala

Faclar de risc

Risc relativ estimat (II 95%) Valoarea P
Varsta (ani), fata de 40-49 ani
  50-59 1.79 (0.91 la 3.53) 0.000*
  60-69 10.68 (5.12 la 22.30) 0.000*
  70-79 16.40 (7.26 la 37.03) 0.000*
Istoric de noduli mamari benigni 0.19 (0.10 la 0.35) 0.000*

Alaptare in luni, fata de absenta alaptarii

  0.5-8 1.56 (0.88 la 2.77) 0.124*
  >8 1.28 (0.74 la 2.22) 0.384
Statusul menopauzei, fata de cel al premenopauzei    
Perimenopauza 0.99 (0.39 la 2.48) 0.977
Postmenopauza 3.34 (1.76 la 6.35) 0.000*

Varsta la menopauza, fata de premenopauza:>

  28-40 1.54 (0.59 la 3.99) 0.377
  41-49 2.81 (1.47 la 5.37) 0.002*
  >50  5.82 (2.85 la 11.85) 0.000*

Varsta la histerectomie, fata de absenta histerectomiei:

  27-42 0.39 (0.16 la 0.98) 0.045*
  >43 1.72 (0.87 la 3.37) 0.117*
Daca a utilizat vreodata terapie de substitutie hormonala 0.71 (0.43 la 1.19) 0.194*

Ani de terapie de substitutie hormonala, fata de absenta terapiei hormonale de substitutie

  0.2-4.5 0.64 (0.32 la 1.27) 0.203*
  5.0-24.0 0.79 (0.41 la 1.50) 0.470
Utilizarea, in trecut, a pilulelor contraceptive 0.39 (0.24 la 0.62) 0.000*

Nr anilor de utilizare a contraceptivelor orale, fata de absenta contraceptivelor orale:

  0.25-6.5 0.35 (0.19 la 0.62) 0.000*
  7.0-22.0 0.44 (0.24 la 0.79) 0.007*
Indice de masa corporala  (kg/m2) fata de 17.0-22.0 kg/m2:    
  22.1-24.2 0.67 (0.50 la 0.97) 0.008*
  24.3-47.0 1.46 (1.08 la 1.97) 0.013*

Unitati de alcool/saptamana, fata de 0 unitati/saptamana:

  1-4 0.57 (0.31 la 1.04) 0.068*
  5-9 0.60 (0.31 la 1.15) 0.124*
  >10 0.78 (0.40 la 1.49) 0.448 

*P<0.25; variabile introduse in analiza multifactoriala

Tabelul 3 Modelul final al principalelor efecte exercitate de factorii de risc in ceea ce priveste cancerul

Covariabila Riscul relativ estimat (Cl 95%) Valoarea P
Istoric de boala mamara benigna, fata de absenta istoricului (n=120) 0.25 (0.13 la 0.50) 0.000
Varsta (ani) 1.12 (1.08 la 1.15) 0.000
Indice de masa corporala (kg/m2) 1.08 (1.01 la 1.14) 0.017
Daca a folosit terapie de substitutie hormonala (n=107) 0.54 (0.29 la 1.0) 0.05
Unitati de alcool/saptamana, fata de neconsumatoare:
0-4 (n=97) 1.34 (0.61 la 2.96) 0.47
5-9 (n=72) 2.06 (0.84 la 5.05) 0.113
>10 (n=66) 2.98 (1.26 la 7.06) 0.013
>un eveniment grav in viata (n=212) 0.91 (0.47 la 1.78) 0.79
patru saptamani de necazuri (n=134) 0.86 (0.41 la 1.81) 0.69
doi ani de probleme nepersonale de sanatate (n=40) 0.53 (0.12 la 2.31) 0.39
doi ani de probleme personale de sanatate (n=56) 2.72 (0.68 la 10.9) 0.16 

Am observat ca proportia femeilor ce semnalasera un istoric de nodul mamar benign care sa necesite stabilirea unui diagnostic citologic a fost mai mare in lotul de control (47%) decat in cel de cazuri (14%). Daca ar fi existat o asociere intre evenimentele grave din viata si recidivele de noduli mamari benigni, acest lucru ar fi putut masca o relatie intre evenimentele grave din viata si cancer, daca ar fi fost cazul. Analiza ulterioara a aratat ca trairea unuia sau mai multor evenimente grave din cursul vietii nu a fost semnificativ asociata cu un istoric de noduli mamari benigni (risc relativ estimat 0,73, interval de incredere 95%, de la 0,46 la 1,16; P=0,182).

Patruzeci si doua dintre cele 70 (60%) de femei care fie ca stiau, fie ca prevazusera diagnosticul de cancer, au semnalat trairea unuia sau mai multor evenimente grave din viata, in perioada studiata, comparativ cu 132 din 213 (62%) care stiau sau prevazusera ca aveau un nodul mamar benign (c 2=0,084, fd=1, P=0,77). Rata de semnalare a evenimentelor grave din viata a scazut pe masura trecerii timpului. Diminuarea ratei de semnalare a evenimentelor severe/100 de participante/sfert a fost de 0,207, pentru cazuri si, respectiv, de 0,208, pentru grupul de control. Diferenta nu a fost semnificativa (t=0,02, P=0,98). Calculele sugereaza ca incercarea femeilor de a-si explica diagnosticul prin cautarea unor factori de stres - denumita, uneori, rezultat dupa semnificatie 4 - nu a reprezentat o sursa importanta a erorilor de semnalare.

orig2-1.gif (21042 bytes)
Figura - Ratele de semnalare a evenimentelor grave din viata, la intervale de trei luni, pe o perioada de cinci ani din momentul interviului

Discutii

Posibile erori de esantionare

Studiile de tip caz-control sunt recunoscute ca fiind susceptibile la erori. Am incercat sa reducem rata de producere a erorilor sistematice de esantionare prin selectarea subiectilor din toate cele trei clinici care deservesc o zona bine delimitata si prin realizarea unui contact initial cu participantele in cadrul clinicii de chirurgie, in asa fel incat pierderile sau refuzurile sa se mentina la cote minime. Chiar si asa, nu putem fi siguri ca grupul nostru de control este reprezentativ pentru toate femeile cu boli mamare benigne. Unele dintre femeile respective au, de exemplu, aceleasi procente de istoric familial de cancer de san ca si grupul cazurilor de cancer, probabil pentru ca acesta creste posibilitatea ca un nodul aparent benign sa fie supus biopsiei. O alternativa ar fi ca ele sa fi fost fie trimise la clinica, fie supuse biopsiei, datorita influentei recente a unui factor de stres. Alte rezultate obtinute de noi nu sustin introducerea unor erori serioase in ceea ce priveste selectionarea cazurilor si a grupului de control.

Factori de confuzie

Factorul de confuzie reprezentat de varsta este principala sursa de erori potentiale - s-a inregistrat o diferenta de varsta de 10 ani intre femeile cu boala benigna si cele cu afectiune maligna. Problema a fost rezolvata prin efectuarea ajustarii in functie de varsta, in cadrul analizei multifactoriale, si nu prin selectarea unui esantion secundar din intreaga populatie, deoarece ultima abordare ar fi introdus alte surse potentiale de eroare, datorate, in principal, dificultatilor de selectare pentru cercetarea evenimentelor de viata din esantioanele din comunitate.

Alte erori sistematice

Pentru a reduce numarul erorilor legate de semnalare si de apreciere, am apelat la doi investigatori si ne-am asigurat, pe de-o parte, ca evenimentele la limita si necazurile au fost clasificate prin consens, in cadrul unor intalniri regulate si, pe de alta parte, ca factorii de stres incerti au fost clasificati de catre o a treia persoana, care nu avea cunostinta de diagnostic. In plus, am evitat reanalizarea pe subgrupuri,14 limitand studiul la asocierea dintre debutul cancerului de san si confruntarea cu patru tipuri de factori de stres, care au fost specificati inainte de culegerea datelor.

Concluzii

Datele obtinute de noi nu furnizeaza nici un sprijin pentru teoria care sustine ca situatiile grave de stres din viata pot fi implicate in instalarea cancerului de san. Datele sunt asemanatoare cu rezultatele unei metaanalize realizate recent in cadrul studiilor care au examinat relatia dintre evenimentele din viata si riscul de cancer mamar; autorii au gasit in literatura confirmari ale unor surse de erori sistematice, dar studiile de mai mare amploare si de mai buna calitate nu au evidentiat nici o asociere intre cancerul de san si doliu sau alte evenimente grave din viata.15 Suntem de parere ca femeilor ce sufera de cancer de san poate sa li se spuna ca este improbabil ca factorii de stres din viata sa joace un rol important in aparitia bolii lor. Problema stresului si a recidivelor cancerului este nerezolvata.

Multumim lui David Dodwell pentru ajutorul nepretuit si incurajarea oferite in privinta elaborarii studiului, lui Tirril Harris, pentru sfaturile si ajutorul acordate in ceea ce priveste clasificarea prin consens si lui Jenny Barratt, pentru sfaturile acordate in probeleme statistice. Multumim atit colectivului de ingrijire si celui administrativ din toate cele trei spitale pentru ajutorul oferit, cit si participantelor.

Contributii: DP a conceput ideea, a elaborat protocolul de studiu impreuna cu AH si a realizat si clasificat interviurile cu KT. KH si EB au fost consilierii in privinta variabilelor de distorsiune si a problemelor logistice, au explicat studiul pacientelor lor si au obtinut acordul initial. DB a dat sfat statistic si a efectuat analiza. DP si AH au scris articolul; ei sunt garantii pentru articol.

Finantare: fonduri prin Cookridge Hospital din Yorkshire Centre for Clinical Oncology si prin testamentul lui Ivy Hobson.

Conflict de interese: nici unul declarat.

Stressful life events and difficulties and onset of breast cancer: case-control study
BMJ 1999;319:1027-30

Department of Liaison Psychiatry, Leeds General Infirmary, Leeds LS1 3EX
David Protheroe senior registrar
Kim Turvey psychiatric nurse
Allan House senior lecturer in psychiatry
Department of Surgery, Leeds General Infirmary
Kieran Horgan consultant surgeon
Edward Benson consultant surgeon
Sub Unit of Medical Statistics, Nuffield Institute for Health, University of Leeds LS2 9PL
David Bowers medical statistician
Correspondence to: D Protheroe, Northern Hospital, Epping, Victoria 3076 Australia dprotheroe@tnh.vic.gov.au

1. LeShan L. Psychological states as factors in the development of malignant disease: a critical review. J Natl Cancer Inst 1959; 22: 1-18.

2. Baghurst KI, Baghurst PA, Record SJ. Public perceptions of the role of dietary and other environmental factors in cancer causation or prevention. J Epidemiol Comm Health 1992; 46: 120-126.

3. McGee R, Williams S, Elwood M. Are life events related to the onset of breast cancer? Psychol Med 1996; 26: 441-447.

4. Brown GW, Harris TO. The social origins of depression: a study of psychiatric disorder in women. London: Tavistock, 1978.

5. Ramirez A, Craig TKJ, Watson JP, Fentiman IS, North WRS, Rubens RD. Stress and relapse of cancer. BMJ 1989; 298: 291-293.

6. Barraclough J, Pinder P, Cruddas M, Osmond C, Taylor I, Perry M. Life events and breast cancer prognosis. BMJ 1992; 304: 1078-1081.

7. Geyer S. Life events prior to manifestation of breast cancer: a limited prospective study covering eight years before diagnosis. J Psychosom Res 1991; 35: 355-363.

8. Chen CC, David AS, Nunnerley H, Michell M, Dawson JL, Berry H, et al. Adverse life events and breast cancer: a case control study. BMJ 1995; 311: 1527-1530.

9. Reed MJ, Ghilchik MW. Association may be due to imbalance in ratio of adrenal androgen to glucocorticoid. BMJ 1996; 312: 845.

10. Cassileth BR. Stress and the development of cancer. Cancer 1996; 77: 1015-1016.

11. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psych 1961; 4: 561-585.

12. Hosmer DW, Lemeshow S. Model building strategies and methods for logistic regression. In: Applied logistic regression. New York: John Wiley, 1989.

13. Mechanic D. Social psychologic factors affecting the presentation of bodily complaints. N Engl J Med 1972; 286: 1132-1139.

14. Counsell CE, Clarke MJ, Slattery J, Sandercock PAG. The miracle of DICE therapy for acute stroke: fact or fictional product of subgroup analysis? BMJ 1994; 309: 1677-1681.

15. Petticrew M, Fraser JM, Regan MF. Adverse life-events and risk of breast cancer: a meta-analysis. Br J Health Psychol 1999; 4: 1-17.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Rodica CHIRCULESCU
Autor: