Controlul glicemiei la diabetici

Acesta este doar unul dintre cele peste 60 de capitole incluse in primul numar al revistei Clinical Evidence (Dovezi clinice), o noua sursa de informatii pentru clinicieni, disponibila din 28 iunie 1999.

Compendiul va fi adus la zi si extins la fiecare sase luni. Viitoarele editii ale revistei vor enumera rezultatele relevante ale studiilor prospective asupra diabetului efectuate in Marea Britanie.

Generalitati

Definitii: Diabetul zaharat reprezinta un grup de afectiuni metabolice caracterizate prin hiperglicemie (glucoza plasmatica a jeun ³ 7.0 mmol/l sau glucoza plasmatica la doua ore dupa ingestia a 75 g de glucoza ³ 11,1 mmol/l, la fiecare doua sau mai multe determinari). Tratamentul intensiv are drept scop aducerea valorilor glucozei din singe cit mai aproape posibil de cele ale persoanelor care nu sufera de diabet. Componentele esentiale ale respectivului tratament sunt educatia, sfaturile medicale, monitorizarea, automedicatia si tratamentul farmacologic cu insulina sau cu antidiabetice orale, pentru atingerea nivelului glicemic propus.

Incidenta/prevalenta: In Statele Unite, diabetul este diagnosticat la aproximativ 5% din adultii in virsta de peste 20 de ani.1 Alti 2,7% au un diabet nediagnosticat, daca tinem seama de valorile glicemiei a jeun. Prevalenta este similara la barbati si la femei, dar boala se intilneste mai frecvent la anumite grupuri etnice. La categoriile de virsta cuprinse intre 40 si 74 de ani, prevalenta a crescut in cursul ultimului deceniu.

 Mesaje cheie 

  • Am gasit dovezi concludente care sustin ca, in comparatie cu tratamentul conventional, terapia intensiva reduce aparitia si evolutia complicatiilor microvasculare si neuropatice la ambele tipuri de diabet
  • SCR-urile au descoperit ca tratamentul intensiv duce la instalarea hipoglicemiei si la crestere in greutate, fara a avea un impact negativ asupra functiilor neuropsihice si a calitatii vietii
  • Nu s-au gasit dovezi care sa sustina faptul ca tratamentul intensiv ar reduce efectele cardiovasculare ale diabetului
  • SCR-urile de mari dimensiuni au descoperit ca, odata cu trecerea concentratiilor de hemoglobina A1c peste nivelurile non-diabetice, cresc si complicatiile diabetice

Etiologie: Diabetul rezulta in urma unui deficit al secretiei de insulina, al scaderii actiunii acesteia sau al ambelor cauze. Caile de producere sunt multiple, de la distrugerea autoimuna a celulelor b pancreatice la anomaliile insuficient intelese, ce au drept rezultat instalarea rezistentei la actiunea insulinei. Factorii genetici sunt implicati in ambele mecanisme. In diabetul de tip 1 exista un deficit absolut de insulina. In diabetul de tip 2 se manifesta o rezistenta la actiunea insulinei si o incapacitate a pancreasului de a compensa acest fapt. Hiperglicemia poate atinge un nivel suficient de mare pentru a genera distrugeri tisulare, fara ca prezenta ei sa fie insotita de simptome clinice timp de multi ani inainte de stabilirea diagnosticului.

Prognostic: Hiperglicemia severa produce numeroase simptome, printre care poliurie, polidipsie, scadere in greutate si tulburari de vedere. Consecintele acute, care pun in primejdie viata pacientilor, sunt datorate hiperglicemiei cu cetoacidoza sau sindromului non-cetoacetic hiperosmolar. Exista un risc crescut de aparitie a unor infectii. Complicatiile pe termen lung ale diabetului includ retinopatia (cu posibilitatea de pierdere a vederii), nefropatia (ducind la insuficienta renala), neuropatia periferica (risc crescut de ulcer de gamba, amputatii si articulatii Charcot), neuropatia autonoma (disfunctii gastrointestinale, sexuale si vezicale), precum si un risc crescut de aterom, care sa afecteze vasele mari (complicatii macrovasculare ale infarctului de miocard, accident vascular cerebral sau boli vasculare periferice). Impactul fizic, emotional si social al diabetului si necesitatea administrarii unui tratament intensiv pot crea probleme diabeticilor si familiilor acestora.

Interventii pentru controlul glicemiei la diabetici

Beneficii

  • Controlul intensiv al hiperglicemiei la persoane cu virste cuprinse intre 13 si 70 ani

Balanta intre beneficii si riscuri:

  • Controlul intensiv al hiperglicemiei la persoane cu episoade de hipoglicemie frecvente si severe

Scopuri: Incetinirea instalarii si a evolutiei complicatilor microvasculare si ale neuropatiei diabetice, simultan cu diminuarea efectelor adverse ale tratamentului (hipoglicemia si cresterea in greutate) si ameliorarea calitatii vietii.

Categorii de efecte evidentiate: Calitatea vietii; efecte negative pe termen scurt ale tratamentului; complicatii clinice pe termen lung; riscuri si beneficii ale tratamentului. Au fost evidentiate atit instalarea complicatiilor la persoane care nu le-au avut mai inainte, cit si evolutia acestora. Pentru a detecta evolutia bolii s-au folosit scari de gravitate, cum ar fi, de exemplu, o scara cu 19 trepte, pentru retinopatia diabetica; normoalbuminuria, microalbuminuria si albuminuria, pentru nefropatie; absenta sau prezenta semnelor clinice de neuropatie.

Metode

Am cautat in Medline si Embase, din iulie 1998, toate sintezele sistematice care au evaluat impactul controlului glicemiei la bolnavii diabetici prin prisma efectelor mentionate mai sus. Au fost trecute in revista si studiile clinice cu esantionare aleatoare (SCEA) relevante.

Efecte ale controlului glicemic intensiv fata de cel conventional

O sinteza a unor SCEA intreprinse asupra unor bolnavi cu diabet zaharat tip 1 sau 2 a aratat ca tratamentul intensiv, comparativ cu cel conventional, reduce instalarea si amplificarea complicatiilor microvasculare si neuropatice. Tratamentul intensiv provoaca hipoglicemie si crestere in greutate, dar nu pare sa afecteze functiile neuropsihice sau calitatea vietii. Studiile respective, ca si cele prospective observationale, nu au gasit dovezi care sa sustina ca tratamentul intensiv ar reduce manifestarile adverse cardiovasculare, dar intervalele de incredere au fost mari si ar putea exista, totusi, efecte clinice importante.

Rezultate pozitive

Complicatii microvasculare si neuropatice: O sinteza a 16 SCEA de mici dimensiuni, publicata in 1993, a comparat, la diabetici de tip 1, tratamentul intensiv cu cel conventional, cu perioade de urmarire ce au variat intre opt si 60 de luni.2 Alte doua SCEA ulterioare, efectuate pe termen lung, au repetat si extins aceste rezultate. (Rezultatele recente ale studiilor prospective asupra diabetului din Marea Britanie nu au fost incluse in sinteza de fata). Timp de sase ani si jumatate, studiul controlului diabetului si al complicatiilor (SCDC) acestuia a comparat tratamentul intensiv cu cel conventional al diabetului, la 1 441 de pacienti cu diabet de tip 1.3 Aproximativ jumatate dintre acestia nu a avut retinopatie, iar restul subiectilor au prezentat o retinopatie moderata. Studiul Kumamoto a comparat tratamentul intensiv cu cel standard, la 110 pacienti cu diabet de tip 2, tratat cu insulina, timp de peste sase ani.4 Rezultatele studiilor respective sunt aratate in tabelul de mai jos. Toate riscurile relative de retinopatie, nefropatie si neuropatie au fost reduse.

Rezultate cardiovasculare: In cadrul SCDC, tratamentul intensiv a redus riscul relativ al aparitiei unui eveniment cardiovascular major de la 0,8 la 0,5 cazuri, la 100 de pacienti an (o reducere relativa a riscului de 41%, cu intervale de incredere de 95%, de la 10% la 68%).3 In studiul Kumamoto, numarul evenimentelor majore de natura cerebrovasculara, cardiovasculara si vasculara periferica, inregistrat la grupul care a primit tratament intensiv, a fost de doua ori mai mic fata de grupul care a primit tratament conventional (0,6, fata de 1,3 evenimente inregistrate la 100 de pacienti an), dar ratele evenimentelor in acest studiu de mici dimensiuni au fost scazute, iar rezultatele nu au fost semnificative.4

Rezultate negative

Hipoglicemia: Sinteza sistematica nu a gasit schimbari semnificative ale riscului de aparitie a reactiilor hipoglicemice severe in sase SCEA,2 dar celelalte SCEA au evidentiat existenta unor riscuri crescute de hipoglicemie in cazul tratamentului intensiv.3,4 In SCDC, ratele episoadelor severe de hipoglicemie (care au necesitat ajutor din partea altor persoane) au fost de 0,6 episoade per pacient an, la grupul care a urmat tratament intensiv si, respectiv, de 0,2 episoade per pacient an, la grupul cu tratament conventional.3 In medie, un eveniment hipoglicemic sever a aparut la fiecare doua persoane, tratate intensiv, timp de un an. In studiul Kumamoto, rata hipoglicemiei a fost mai mica si nu au existat diferente semnificative intre grupuri.4 Timp de sase ani, sase persoane din grupul cu tratament intensiv si patru din cel cu tratament conventional au avut una sau mai multe reactii hipoglicemice usoare. Nu au existat episoade de coma, reactii comitiale sau hipoglicemii severe, care sa necesite ajutor din partea altor persoane.

Deteriorari neuropsihice: Sinteza sistematica nu a facut comentarii explicite asupra deteriorarilor neuropsihice.2 Cu toate acestea, unul dintre studiile incluse in sinteza de fata, si anume studiul interventiilor in diabet Stockholm (SIDS), a cercetat inrautatirea capacitatilor cognitive prin compararea tratamentului intensiv cu cel clasic, timp de peste sapte ani si jumatate, la 102 pacienti care aveau diabet de tip 1, retinopatie neproliferativa, valori normale ale concentratiei de creatinina serica si control nesatisfacator al glicemiei.5 Dupa trei ani, nu s-a inregistrat nici o inrautatire a capacitatilor cognitive asociata cu hipoglicemia.6 In SCDC, tratamentul intensiv nu a afectat performantele neuropsihice.7 In plus, persoanele care au avut episoade repetate de hipoglicemie nu s-au comportat diferit fata de cele fara episoade repetate.

Riscul (riscul relativ estimat) de aparitie sau evolutie a complicatiilor microvasculare si neurologice in cazul tratamentului intensiv fata de tratamentul conventional. Riscul relativ estimat (OR), numarul necesar a fi tratat (NNT) si intervalele de incredere (CI) au fost calculate pornind de la datele din document

  Trecere in revista sistematica2 SCDC3 Kumamoto4
Detalii 16SCR SCR SCR

Numar de participanti 

- 1441 110
Tipul de diabet Tip1 Tip1 Tip2
Perioada de urmarire 8-60 de luni 6,5 ani 6 ani
Evolutia retinopatie
OR (95%CI) 0,49 (0,28 la 0,85) 0.39 (0.28 la 0.55) 0.25 (0.09 la 0.65)
NNT (95% CI) pe durata studiului - 5 (4 la 7) 4 (3 ls 11)
Aparitia retinopatiei
OR (95%CI) - 0.22 (0.14 la 0.36) -
NNT (95% CI) pe durata studiului - 6 (5 la 7) -
Aparitia sau evolutia nefropatiei
OR (95%CI) 0.34 (0.20 la 0.58) 0.50 (0.39 la 0.63) 0.26 (0.09 la 0.76)
NNT (95% CI) pe durata studiului - 7 (6 la 11) 5 (4 la 19)
Aparitia sau evolutia neuropatiei
OR (95%CI) - 0.36 (0.24 la 0.54) -
NNT (95% CI) pe durata studiului - 13 (11 la 18) -

Cresterea in greutate: Trei SCEA au gasit o mai mare crestere in greutate la persoanele supuse tratamentului intensiv decit la cele cu tratament standard. In SIDS, greutatea a ramas stabila la grupul cu tratament conventional, dar indicele de masa corporala a crescut cu 5,8% la grupul cu tratament intensiv (intervalul de incredere 95% neprecizat, P < 0,01).8 In SCDC, tratamentul intensiv a fost asociat cu o sporire a riscului de crestere in greutate cu peste 120%, ceea ce, fata de greutatea ideala, inseamna inca 33% (12,7 cazuri la 100 pacienti an, in grupul cu tratament intensiv, fata de 9,3 cazuri la 100 pacienti an, in grupul cu tratament conventional). Dupa cinci ani, persoanele tratate intensiv au cistigat in greutate cu 4,6 kg mai mult fata de cele tratate conventional (intervalele de incredere nu au fost prezentate pentru datele legate de greutate).3 In studiul Kumamoto, cresterea indicelui de masa corporala, intr-un interval de timp de sase ani, nu a fost semnificativa la nici unul dintre grupuri (grupul cu tratament intensiv, de la 20,5 la 21,2 kg/m2; grupul cu tratament conventional, de la 20,3 la 21,9 kg/m2).4

Calitatea vietii: Doar SCDC a cercetat calitatea vietii. Acesta a descoperit ca persoanele supuse tratamentului intensiv nu au suferit o deteriorare a calitatii vietii, chiar daca a crescut rigoarea ingrijirii bolii lor.9 Aparitia hipoglicemiei severe nu a fost asociata cu o accentuare a suferintei datorata simptomelor sau cu o scadere a calitatii vietii legata de diabet. Totusi, in grupul cu tratament intensiv, la persoanele care au avut episoade repetate de hipoglicemie severa (trei sau mai multe evenimente finalizate prin coma sau reactie comitiala) s-a manifestat tendinta de accentuare a suferintei masurabile datorita simptomelor.

Comentarii

Nici unul dintre studii nu si-a propus sa evalueze impactul tratamentului asupra bolilor macrovasculare. Evenimentele cardiovasculare majore nu au fost frecvente deoarece studiile au inclus persoane relativ tinere, iar timpul de urmarire a fost relativ scurt. De aceea, intervalul de incredere 95% pentru efectele asupra evenimentelor macrovasculare a fost foarte larg.

Tinta glicemica optima

SCEA de mari dimensiuni, efectuate pe loturi de bolnavi cu diabet tip 1 si 2 au aratat ca riscul aparitiei sau al evolutiei complicatiilor sporeste progresiv, pe masura ce nivelul hemoglobinei glicozilate creste peste cel al valorilor inregistrate la non-diabetici.

Efecte pozitive

SCDC nu a gasit un nivel al hemoglobinei glicozilate sub care sa nu existe riscuri crescute de aparitie sau evolutie a complicatiilor.10

Efecte negative

In grupul cu tratament intensiv din SCDC a crescut riscul absolut de hipoglicemie severa pe masura ce a scazut nivelul hemoglobinei A1c.10

Comentarii

Pe masura ce au diminuat valorile concentratiei de hemoglobina glicozilata, a scazut riscul relativ de aparitie a complicatiilor, insa s-a inregistrat un ritm mai lent al ratei de crestere a riscului de hipoglicemie.10 Balanta intre efectele pozitive si cele negative, la tratamentul intensiv, poate fi mai putin favorabila in cazul copiilor sub 13 ani si al adultilor de peste 70, precum si la cei cu episoade repetate de hipoglicemie severa sau care si-au pierdut cunostinta in urma hipoglicemiei. Efectele favorabile ale tratamentului intensiv au fost limitate de complicatiile diabetului avansat (cum ar fi orbirea, insuficienta renala in stadiu terminal sau bolile cardiovasculare), comorbiditatea crescuta si reducerea sperantei de viata. Riscul tratamentului intensiv este sporit in cazul unor antecedente de hipoglicemie severa sau de pierdere a cunostintei in urma hipoglicemiei, al neuropatiei autonome avansate sau al bolii cardiovasculare, precum si in caz de capacitate scazuta in ceea ce priveste detectarea sau tratarea hipoglicemiei (ca in cazul bolilor mentale, imobilitatii sau lipsei de mijloace sociale). Pentru persoanele susceptibile de a avea beneficii limitate sau riscuri crescute in cazul tratamentului intensiv vor trebui prevazute scheme mai putin intensive de mentinere a glicemiei, in conformitate cu dorintele proprii ale individului de a-si modifica stilul de viata.

Interese competitive: Nedeclarate.

Glycaemic control in diabetes
BMJ 1999;319: 104-6

William H Herman, associate professor of medicine, pentru revista Clinical Evidence
Division of Endocrinology and Metabolism, University of Michigan Medical center, Ann Arbor, MI 48109-0354, wherman@umich.edu

1. Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, Eberhardt MS, Goldstein DE, Little RR, et al. Prevalence of diabetes, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance in US adults: the third national health and nutrition examination survey, 1988-1994. Diabetes Care 1998; 2: 518-524.

2. Wang PH, Lau J, Chalmers TC. Meta-analysis of effects of intensive blood glucose control on late complications of type I diabetes. Lancet 1993; 341: 1306-1309.

3. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-986.

4. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T, Isami S, Motoyoshi S, et al. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28: 103-117.

5. Reichard P, Nilsson BY, Rosenqvist U. The effect of long-term intensified insulin treatment on the development of microvascular complications of diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 304-309.

6. Reichard P, Berglund A, Britz A, Levander S, Rosenqvist U. Hypoglycemic episodes during intensified insulin treatment: increased frequency but no effect on cognitive function. J Intern Med 1991; 229: 9-16.

7. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effects of intensive diabetes therapy on neuropsychological function in adults in the diabetes control and complications trial. Ann Intern Med 1996; 124: 379-388.

8. Reichard P, Berglund B, Britz A, Cars I, Nilsson BY, Rosenqvist U. Intensified conventional insulin treatment retards the microvascular complications of insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM): the Stockholm diabetes intervention study (SDIS) after 5 years. J Intern Med 1991; 230: 101-108.

9. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Influence of intensive diabetes treatment on quality-of-life outcomes in the diabetes control and complications trial. Diabetes Care 1996; 19: 195-203.

10. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The absence of a glycemic threshold for the development of long-term complications: the perspective of the diabetes control and complications trial. Diabetes 1996; 45: 1289-1298.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Vlad SAUCIUC
Autor: